Нестабилност рамена | Дијагноза и лечење за физиотерапеуте

Зглоб рамена има огроман степен покретљивости, што га чини склоним нестабилности. Док мишићне силе контролишу стабилност у средњим дометима покрета, клиничка нестабилност се појављује на крајњем опсегу покрета ( Доукас ет ал. 2001 ).  Дефинише се као абнормално померање главе хумеруса на гленоиду, које се манифестује као бол и/или осећај страха од померања. Функционална стабилност, која се може дефинисати као одржавање главе хумеруса у центру гленоидне јаме током покрета рамена, постиже се синхроном координацијом статичких и динамичких компоненти. То укључује негативан интраартикуларни притисак, геометрију гленохумералне кости, капсулолабрални комплекс и синергистички баланс мишића ( Доукас ет ал. 2001 ).

Мишићи ротаторне манжетне служе за центрирање главе хумеруса у гленоиду, чиме се супротстављају транслационим силама које стварају главни покретачи рамена. Познато је да гленоидни лабрум повећава дубину гленоидне шупљине за приближно 50% у свим правцима и такође повећава површину.

Трауматска нестабилност може се кретати од насилних сила које могу искрено дислоцирати зглоб до суптилнијих сила које доводе до пластичног деформитета статичких ограничења.
Механизам предње дислокације је типично нагла абдукција/спољна ротација око рамена, док се задња дислокација најчешће дешава услед нападаја, нападаја или струјног удара. Такође се види у спортовима са падовима на лакат, као и у борби са испруженом руком и силом у задњем правцу као што је случај у рагбију.

У случају дислокације, обично се виде следеће повреде:

• Преломи гленоида у 15-21% случајева ( Краеутлер ет ал. 2018 , Гриффитх ет ал. 2008 )
• Банкарт лезија: Одвајање ИГХЛ од предњег гленоида и лабрума у ​​84-97% предњих дислокација ( Краеутлер ет ал. 2018 , Седеек ет ал. 2014 )
• Хилл-Сацхс лезија: Отисак на дорзалној страни главе хумеруса након предње дислокације у 41-83% ( Краеутлер ет ал. 2018 , Озаки ет ал. 2014 )
• Пуцање ротаторне манжетне код 1,2% пацијената у студији просечне старости од 24 године ( Краеутлер ет ал. 2018 ) до 33,4% преваленције за кидање ротаторне манжете и/или прелома већег туберозитета у студији са средњом старошћу од 47,6 година ( Робинсон ет ал. 2012 )
• Неурална повреда аксиларног нерва и/или других делова брахијалног плексуса у 13,5% ( Робинсон ет ал. 2012 )

Јагги ет ал. (2017) предлажу Станмореову класификацију за рехабилитацију нестабилности рамена. Они помињу да и структурне (ротаторна манжетна, површина контакта, капсулолабрални комплекс) и неструктурне (централни и периферни нервни систем) компоненте доприносе нестабилности рамена и наглашавају да постоји континуум између патологија.
Структурни елементи могу бити конгенитално абнормални, садржати абнормални колаген, стечене микро трауматске лезије током времена (атрауматске структурне) или бити оштећене спољним факторима (трауматске структурне). Неструктурни елементи могу бити урођено абнормални или стечени током времена као поремећаји неуромишићне контроле.
Станморе класификација је следећа:
Пол И: Трауматски (ТУБС = трауматски, једнострани, Банкарт лезија, операција)
Пол ИИ: Атрауматски (АМБРИ = атрауматски, вишесмерни, билатерални, рехабилитациони, инфериорни помак капсуле)
Пол ИИИ: Неуромусцулар

 

Епидемиологија

Схиелдс ет ал. (2017) су ретроспективно прегледали прикупљене базе података о трауми и утврдили стопу инциденције од 21,9 дислокација на 100.000 људи у урбаној популацији. Они пријављују вршну инциденцију од 42,1 и 50,9 у старосној групи 15-24 и ≥85 за мушкарце и врхунац од 45,7 за жене у старосној групи између 65 и 74 године.
Финхофф ет ал. (2004) чине да је више од 75% случајева нестабилности рамена последица трауме, док је преосталих 25% категорисано као нетрауматично.
Бломкуист ет ал. (2012) наводе да је око 75% нестабилности у предњем правцу, већина као резултат спортских повреда или трауме.
Постериорне нестабилности чине око 20%, најчешће због нападаја, напада или струјног удара, иако спортске повреде или трауме могу играти улогу и овде.
Преосталих 5% вишесмерне нестабилности најчешће се примећује код особа са хипермобилношћу.

Клиничка слика и преглед

Важно је да процените следеће ставке у историји вашег пацијента:

• Старост: испод или изнад 25 година?
• Механизам повреде: поцепано (ТУПС), истрошено (АМБРИ) или рођено (мишићни узорци / неструктурни)
• Правац нестабилности: предњи, задњи или вишеструки
• Озбиљност: дислокација или сублуксација?
• Учесталост: примарна или рекурентна

У зависности од одговора, можете да поставите свог пацијента негде на континууму између 3 пола као што су раније описали Јагги ет ал. (2017) .
Важно је схватити да психолошке компоненте као што су страх, анксиозност и избегавање играју улогу и да их такође треба проценити.

Испитивање

Након детаљне историје која укључује почетак, околности, правац, учесталост и величину, клинички преглед је суштински први корак у одређивању обрасца и степена нестабилности.

Предња нестабилност

Да би се проценила предња нестабилност, комбинација Аппрехенсион и Релоцатион теста даје осетљивост од 67% са специфичношћу од 98%, чиме се у основи потврђује присуство предње структурне нестабилности ( Хегедус ет ал. 2012 ).

Тест привођења обично је директно праћен тестом пресељења:

Додатни ортопедски тест који се често изводи као наставак теста привођења и премештања је тест ослобађања .

 

Постериорна нестабилност

Постерероинфериорна нестабилност се најбоље процењује помоћу теста трзања, који је веома прецизан тест са осетљивошћу од 90% и специфичношћу од 85% ( Ким ет ал. 2004 ). Аутори такође описују да је болни трзајни тест био предиктор неуспеха конзервативног лечења. У исто време, у групи безболних кретена (са позитивним тестом због клацкања) 93% је одговорило на програм рехабилитације после просечно 4 месеца.

Остали ортопедски тестови за задњу нестабилност су:

• Кимов тест
• Миниаци Тест
• Порцеллини Тест

 

Инфериорна нестабилност

Да бисте проценили инфериорну нестабилност, можете извршити тест сулкуса или знак сулкуса. Међутим, за овај тест нису познате вредности осетљивости или специфичности. У исто време, тест је постигао само умерену поузданост међу оцењивачима са капа вредношћу к=0,43 у студији коју су урадили Есхој ет ал. (2018).

Још један ортопедски тест за инфериорну нестабилност је Гагеи тест . Да би се проценила вишесмерна нестабилност, може се извршити Тест оптерећења и померања .
У случају да ваш пацијент спада у категорију 'Борн Лоосе', требало би да процените и хипермобилност. Бејтонов скор заједно са Бригхтоновим критеријумима је метод за утврђивање да ли ваш пацијент пати од синдрома урођене хипермобилности.

Третман

Циљ физиотерапије у лечењу нестабилности рамена је да поврати безболну и нормалну моторичку контролу захваћеног рамена коришћењем неколико различитих техника које се примењују на одговарајући и благовремен начин прилагођен појединачном пацијенту. Успешно лечење у великој мери зависи од тачне клиничке дијагнозе, идентификације анатомских структурних дефеката и абнормалних образаца кретања, тако да се програми рехабилитације могу осмислити у складу са тим ( Јагги ет ал. 2017).

Дислокације рамена имају високу стопу рецидива од скоро 90% у неким популацијама и ниску стопу повратка на активност која је понекад испод 50%. Док се чини да је операција ефикасна код младих мушкараца који учествују у физички захтевним спортским активностима, Ељабу ет ал. (2017) наводе супериорне резултате конзервативног лечења у поређењу са операцијом у многим другим случајевима.

Циљ лечења у неакутном окружењу за нестабилност рамена је да се минимизира ризик од рецидива и побољша бол и функција. Физиотерапија обично почиње након 4-12 недеља, али може почети чим пацијент може да толерише вежбање.
У овом видео снимку испод ћемо вам представити примере вежби за рану и средњу рехабилитацију, а други део- ће вам показати вежбе и вежбе за касну рехабилитацију и повратак спорту. Вежбе затвореног кинетичког ланца пружају неколико предности за пацијенте који пате од нестабилности рамена: Они смањују смицање и транслацију зглоба, повећавају проприоцепцију зглоба компресијом зглоба и побољшавају активацију мишића.

У првом делу ове видео серије представили смо вежбе затвореног и полузатвореног кинетичког ланца за рехабилитацију нестабилности рамена у раној и средњој фази рехабилитације. У следећем видеу наставићемо са напреднијим вежбама затвореног ланца и отвореним и динамичким вежбама.

У случају да ваш пацијент може да толерише вежбе затвореног и полузатвореног кинетичког ланца, он или она може да пређе на напредније вежбе затвореног кинетичког ланца и пертурбације отвореног ланца. То је обично случај након око 2 месеца.

Дакле, када знате да ли је ваш пацијент спреман да се врати у игру?
Генерално, пацијенти би требало да буду у могућности да имају пун опсег покрета без болова и да се осећају психолошки спремни да се врате спорту. Поврх тога, снага у свим равнима треба да буде најмање 90% у поређењу са здравом страном. Тест који можете да користите као помоћ при доношењу одлука о повратку у игру је тест равнотеже и за горњу четвртину.

Коначно, проприоцепција је често смањена у нестабилном рамену у поређењу са неповређеном страном. Процена чула за позиционирање раменог зглоба може вам помоћи да откријете и рехабилитујете оштећења.

Да ли желите да сазнате више о нестабилности рамена? Затим погледајте следеће ресурсе:

• Пхисиотуторс Подцаст Епизода 50: Нестабилно раме са Ању Јаггијем
• Предвиђање рекурентне нестабилности рамена (ПРИС) након прве трауматске предње дислокације
• Неуромускуларне вежбе за предњу дислокацију рамена
• Краткорочна ефикасност јачања високог оптерећења код пацијената са хипермобилним раменима

 

Референце

Бломкуист, Ј., Солхеим, Е., Лиавааг, С., Сцхродер, Ц. П., Еспехауг, Б., & Хавелин, Л. И. (2012). Операција нестабилности рамена у Норвешкој: први извештај из мултицентричног регистра, са једногодишњим праћењем. Ацта ортхопаедица, 83(2), 165-170.

Доукас, В.Ц., & Спеер, К.П. (2001). Анатомија, патофизиологија и биомеханика нестабилности рамена. Ортопедске клинике, 32(3), 381-391.

Ељабу, В., Клингер, ХМ, и Вон Кноцх, М. (2017). Природни ток нестабилности рамена и трендови лечења: систематски преглед. Часопис за ортопедију и трауматологију , 18, 1-8.

Финнофф, Ј. Т., Доуцетте, С., & Хицкен, Г. (2004). Гленохумерална нестабилност и дислокација. Клинике за физикалну медицину и рехабилитацију, 15(3), 575-605.

Гриффитх, Ј.Ф., Антонио, Г.Е., Иунг, ПС, Вонг, Е.М., Иу, А.Б., Ахуја, А.Т., & Цхан, К.М. (2008). Преваленција, образац и спектар губитка гленоидне кости у предњој дислокацији рамена: ЦТ анализа 218 пацијената. Америцан Јоурнал оф Роентгенологи, 190(5), 1247-1254.

Хегедус, Е.Ј., Гооде, А.П., Цоок, Ц.Е., Мицхенер, Л., Миер, Ц.А., Миер, Д.М., & Вригхт, А.А. (2012). Који тестови физичког прегледа пружају клиничарима највећу вредност приликом прегледа рамена? Ажурирање систематског прегледа са мета-анализом појединачних тестова. Британски часопис спортске медицине, 46(14), 964-978.

Јагги, А., & Алекандер, С. (2017). Суппл-6, М13: Рехабилитација нестабилности рамена – актуелни приступи. Отворени ортопедски часопис, 11, 957.

Краеутлер, МЈ, МцЦарти, Е.Ц., Белк, Ј.В., Волф, Б.Р., Хеттрицх, Ц.М., Ортиз, С.Ф., … и Зханг, А.Л. (2018). Дескриптивна епидемиологија кохорте нестабилности рамена МООН. Амерички часопис спортске медицине, 46(5), 1064-1069.

Озаки, Р., Накагава, С., Мизуно, Н., Мае, Т., & Ионеда, М. (2014). Хилл-Сацхс лезије у раменима са трауматском предњом нестабилношћу: евалуација коришћењем компјутерске томографије са 3-димензионалном реконструкцијом. Амерички часопис спортске медицине, 42(11), 2597-2605.

Робинсон, Ц. М., Схур, Н., Схарпе, Т., Раи, А., и Мурраи, И. Р. (2012). Повреде повезане са трауматским предњим гленохумералним дислокацијама. ЈБЈС, 94(1), 18-26.

Седик, С. М., Абд Разак, Х. Р. Б., Ее, Г. В., и Тан, А. Х. (2014). Први пут предње дислокације рамена: да ли их треба артроскопски стабилизовати?. Сингапурски медицински часопис, 55(10), 511.