Бол и дисфункција сакроилијакалних зглобова | Дијагноза и лечење

Сакроилијакални зглоб лежи између сакрума и илиума и повезује кичму са карличним костима. СИЈ преноси велике моменте савијања и компресијска оптерећења на доње екстремитете и делује као ублажавање стреса у односима 'сила-покрет' између трупа и доњег екстремитета. Међутим, зглоб нема толику сопствену стабилност према смичним оптерећењима, али је отпоран на смицање због чврстог заглављивања сакрума између кости кука са обе стране и траке лигамената који покривају сакрум и кости кука. Због тога, сакрум не показује много кретања у односу на илиум ( Киапоур ет ал. 2020 ). Ин витро студија Хаммер ет ал. (2019) су показали да је ротација око уздужне осе у оптерећеном положају са 100% симулиране телесне тежине била само 0,16°, а инфериорна транслација сакрума у ​​односу на илиум била је 0,32 мм. Сацроилиац јоинт Ротације флексије и екстензије биле су мале (< 0,02°). У ситуацији из стварног живота, Кибсгард ет ал. (2014 ) користили су радиостериометријску анализу анестезираних пацијената са упорним СИЈ болом при извођењу теста држања једне ноге. Пронашли су укупно 0,5° ротације, док транслације нису примећене. Просечна покретљивост код мушкараца је око 40% мања него код жена ( Влееминг ет ал. 2012 ).

Ротација сакрума напред у односу на илиау назива се нутација , а ротација сакрума уназад у односу на илиа се назива контранутација . Током флексије кука, ипсилатерални илиум клизи уназад и надоле преко сакрума и притиска се на њега, окрећући се на пубичној симфизи. Током екстензије, илиум клизи напред и шири се од сакрума (Богдук 2012, није доступна директна веза).

Затварање обрасца : Затварање форме ( а на доњој слици) је теоретски стабилна ситуација са уско приањајућим површинама зглобова, где нису потребне додатне силе за одржавање стања система ( Поол-Гоудзваард ет ал. 1998 ). У СИЈ, затварање облика се постиже кроз конфигурацију спојних површина зглобова, заједно са дорсокранијалним „уклињавањем“ сакрума у ​​илију и комплементарним гребенима и жлебовима зглобних површина СИЈ ( Влееминг ет ал. 2012 ). Када би сакрум могао да стане у карлицу са савршеним затварањем облика, покретљивост би била практично немогућа. Додатне силе су потребне за равнотежу сакрума и илиума током ситуација оптерећења ( Поол-Гоудзваард ет ал. 1998 ).

Присилно затварање: Затварање силе ( б на доњој слици) је ефекат промене реакционих сила зглоба које настају напетостима у лигаментима, фасцијама и мишићима и силама реакције тла. У снази затварања карлице, нутација сакрума је неопходна. Нутација представља покрет који затеже већину СИЈ лигамената, међу којима су и огромни међукоштани и дорзални сакроилијакални лигаменти који припремају карлицу за повећано оптерећење ( Влееминг ет ал. (2012) . Посебно при једностраном оптерећењу ногу, овај систем мора да се активира.

Заједно ( ц на горњој слици), Поол-Гоудзваард и колеге називају овај систем за превенцију смицања „механизам за самоучвршћивање или самоблокирање“ СИ-зглоба.

лигаменти: Нутација сакрума затеже интероссеус и сацротубероус лигаменте, што доводи до већег трења на зглобним површинама, а самим тим и до веће стабилности СИ зглобова ( Поол-Гоудзваард ет ал. 1998 ). Нутација се јавља током ситуација оптерећења као што је прелазак из лежећег положаја у седење и стајање. Контранутација са друге стране навија дорзални сакроилијакални лигамент.

Мишићи : Неколико мишића може допринети присилном затварању СИ зглоба директно или преко тораколумбалне фасције. Поол-Гоудзваард ет ал. (1998 ) описују три мишићна ремена који се могу енергизирати:

• Уздужни ремен : Мултифидус који се везује за сакрум, дубоки слој тораколумбалне фасције, дуга глава бицепса која се везује за сакротуберозни лигамент
• Задњи ремен : Латиссимус дорси и контралатерални глутеус макимус, бицепс феморис
• Предњи ремен : Пекторали, спољашњи коси, попречни абдоминис и унутрашњи коси
• Остали мишићи : Дијафрагма, карлично дно (код жена, симулирана напетост у мишићима дна карлице учврстила је СИЈ за 8,5%. Чини се да код мушкараца нема значајних промена. Код оба пола, ови мишићи могу генерисати ротацију сакрума уназад ( Поол-Гоудзваард ет ал. 2004 )

СИЈ бол се дефинише као бол локализован у региону СИЈ који се може репродуковати стресним и провокацијским тестовима зглоба и који се потпуно повлачи након инфилтрације локалне анестезије (Мерскеи ет ал. 1994, без директне везе)

Епидемиологија

Симопулос и др. (2012) извршили су систематску анализу интервенција сакроилијакалног зглоба и пронашли тачку преваленције за СИЈ бол међу пацијентима са болом у доњем делу леђа од 25%. У великој студији Остгаарда ет ал. (1991) , аутори су открили стопу преваленције ЛБП у 9-месечном периоду од 49% међу трудницама, при чему бол у СИЈ чини већину случајева. Ено и др. (2015) испитивали су преваленцију дегенерације СИЈ код асимптоматских одраслих особа. Шездесет пет процената укључених субјеката имало је знаке радиолошке дегенерације СИЈ, а 30,5% је класификовано као значајне. Штавише, преваленција се повећавала са годинама са 91% испитаника који су показали дегенерацију изнад 80 година.

Клиничка презентација и преглед

Неколико механизама повреде је повезано са развојем болова у сакроилијакалним зглобовима, укључујући директан пад на задњицу, несрећу моторног возила са задње стране или са широким бочним делом и неочекивани корак у рупу или са погрешно израчунате висине ( Симопоулос ет ал. (2012) . У студији спроведеној на 54 пацијента са сумњом на синдром сакроилијакалног зглоба, Цхоу ет ал. (2004) је открило да је 44% пацијената навело специфичан трауматски догађај, 21% је пријавило кумулативну повреду, а 35% је имало спонтани или идиопатски почетак болова у сакроилијакалним зглобовима. Други фактори ризика који се помињу у литератури су незгоде моторних возила, неслагање дужине ногу, операција фузије, предња дислокација и инфламаторна и дегенеративна болест СИЈ. Штавише, трудноћа може довести до СИЈ болова због повећања телесне тежине, претераног лордотичног држања, опуштања лигамента у трећем триместру изазваног хормонима и трауме карлице повезане са порођајем ( Цохен ет ал. 2013 ).

Студија Слипмана ет ал. (2000) су посматрали зоне упућивања бола код пацијената који су показали позитиван дијагностички одговор на СИЈ ињекцију. Пронашли су следеће рефералне зоне:

Ови налази су слични ономе што је Фортин ет ал. (1994) описао. Према њиховим налазима, сензорним прегледом одмах након сакроилијакалне ињекције откривено је подручје хипестезије задњице које се протеже приближно 10 цм каудално и 3 цм бочно од задње горње илијачне кичме. Ова област хипестезије одговара области максималног бола забележеног након ињекције:

С обзиром на инервацију СИЈ напред од грана лумбосакралног трупа, горњег глутеалног нерва, оптураторног нерва (Л2-С2) и постериорно од бочних грана задњег рамија (Л4-С3), широко распрострањена дистрибуција симптома изгледа вероватно ( Форст ет ал. 2006 ).
Налази из Фортина такође су резултирали Фортиновим тестом прстију ( Фортин ет ал. 1997 ). Овај тест је позитиван на СИЈ бол у случају да пацијент покаже инферомедијално испод задње горње илијачне кичме (ПСИС) у кругу од 1 цм када се од њега тражи да покаже на област бола једним прстом.

Испитивање

Још једна група која изазива бол за бол сакроилијакалног зглоба је Ван дер Вурффова група .
Ако желите да добијете више информација о појединачним тестовима за СИ зглоб, погледајте наше вики странице у наставку:

• Генсленов тест
• Тест одвлачења пажње
• Тест сакроилијакалне компресије
• Тест потиска у бутину
• Иеоманов тест
• Патриков тест

 

Дисфункција сакроилијакалног зглоба

Ако нисте упознати са или вам је потребно освежење, дисфункција сакроилијакалног покрета описује прекомерно или ограничено кретање зглоба између сакрума и једне или обе илије. Можда сте чули за успон или пад. Мит који једном заувек мора да престане је да можете палпирати покрет у СИ зглобу. За почетак, кретање у СИ зглобу је минимално или уопште не постоји. Од 1-2° степена код младих особа до практично без покрета код старијих, јер се зглоб прогресивно укрућује.

Дакле, да ли се осећате самопоуздано када палпирате такав покрет код пацијента користећи један од ових тестова? Можда и јесте, али чак ни високо обучени клиничари не могу постићи консензус о томе шта представља дисфункцију СИ зглобова као што су показали Риддле ет ал. (2002) и Дреифусс ет ал. (1996) који наводе лошу поузданост међу оцењивачима за уобичајене тестове као што су Гиллет или Стандинг Бенд овер тест. Искрено речено. Ручно процењивање покрета СИ зглоба је као читање брајевог писма кроз одрезак. Хвала Давиду Поултеру у овом тренутку што је позајмио цитат. У случају да још нисте убеђени, Кибсгаард ет ал. (2014) су користили радиостереометријску анализу и пронашли укупно 0,5° померања и закључили да је чак и са веома софистицираним лабораторијским мерењима покрет СИ зглоба био скоро немерљив.

Још једна ствар коју су нас такође учили и коју многи физиолози воле да раде је да испитају нагиб карлице мерењем угла између предње и задње горње илијачне бодље. Овде би задња горња илијачна кичма требало да буде виша од предње стране, што резултира углом од око 15°. Међутим, истраживања су показала да чак и на малом узорку и мушке и женске карлице постоји и до 11° разлике у том углу. Од стрмијих углова до 23° до практично хоризонталног поравнања, па чак и изражених бочних разлика. Дакле, узимање ових природних анатомских варијација у обзир додатно обезвређује ручну процену покрета СИ зглоба.

Али сви смо видели или чули за пацијента са болом у доњем делу леђа на основу претпостављене дисфункције СИ зглоба који је добио манипулацију на зглобу и олакшао бол. Туллберг ет ал. (1998) су показали да након манипулације нема промене положаја сакрума и илије. Дакле, претпоставка о поновном позиционирању било каквог клизања, клизања или друге дисфункције даље је оповргнута. Још увек није тачно познат механизам зашто би се неко могао боље осећати након манипулације.

БЕСПЛАТНО МАСОВНО ПОБОЉШАЈТЕ СВОЈЕ ЗНАЊЕ О БОЛУ У КРЕНУ

• • име *
• • Емаил *

Δ

Третман

Како онда управљати пацијентима са великом вероватноћом СИЈ бола након провокационих тестова Ласлетт ет ал. (2005) ? Нажалост, не постоје рандомизована испитивања различитих третмана за пацијенте са болом за које је потврђено да потичу од СИЈ-а. Међутим, литература која се тиче болова у карличном појасу (ПГП) повезана са трудноћом нуди неке квалитетне информације у том погледу ( Ласлетт ет ал. 2008 ). Око 54% ​​жена са ПГП-ом у вези са трудноћом задовољава кластер провокација СИЈ ( Гутке ет ал. 2006 ).

Стуге ет ал. (2004) упоредили су вежбе стабилизације карлице са контролном групом која је примала различите физиотерапијске методе као што су масажа, релаксација, мобилизација зглобова, манипулација, електротерапија, врући облози, вежбе мобилизације и јачања. Интервентна група се углавном фокусира на дубоке мишиће као што су попречни абдоминис и мултифиди, али и на површније мишиће као што су глутеус макимус, латиссимус, коси абдоминални мишићи, ерецтор спинае, куадратус лумборум и абдуктори и адуктори кука. Открили су да је специфична стабилизацијска обука резултирала смањењем инвалидитета за 50%, смањењем бола за 30 мм на ВАС скали од 100 мм и побољшањем квалитета живота за годину дана у поређењу са безначајним променама у контролној групи.

С друге стране, РЦТ од Гуткеа ет ал. (2010) су открили да програм вежби код куће фокусиран на специфичне вежбе стабилизације које циљају на локалне мишиће није био ништа ефикаснији у побољшању последица упорног постпорођајног бола у карличном појасу од клинички природног тока. Без обзира да ли је спроведено лечење специфичним стабилизацијским вежбама , већина жена је и даље имала бол у леђима скоро годину дана након трудноће . Обука у њиховој студији била је фокусирана углавном на локалне стабилизирајуће мишиће, док су Стуге ет ал. (2004) је такође укључио тренинг глобалних мишића. Ово је довело до тога да Гутке и др. (2010) сумњају да долази до аутоматског трансфера између вежби локалних мишића и побољшања функције глобалних мишића. Они тврде да би могло бити мудро укључити вежбе за локалне мишиће, као и за глобалне мишиће у стратегије лечења ПГП. Ова хипотеза је ојачана чињеницом да жене са упорним постпорођајним болом у лумбопелвицу имају смањену функцију мишића у мишићима трупа и кука. Узимајући у обзир да је неколико мишића предњег, задњег и уздужног ремена важни за затварање силе, имало би смисла фокусирати се на све мишиће одговорне за затварање силе.

На основу овог резоновања, саставили смо програм вежбања који укључује све 3 ремене:

Арумугам ет ал. (2012) су истраживали ефекте спољашње компресије карлице. Пронашли су умерене доказе да карлични појасеви могу да смање лабавост сакроилијакалног зглоба, промене кинематику лумбопелвичног зглоба , измене селективно ангажовање стабилизирајуће мускулатуре и умањују бол. Тако би карлични појас могао бити користан алат за употребу код пацијената са позитивним активним подизањем равних ногу (АСЛР).

Хируршко лечење

Иако конзервативна терапија показује пристојне резултате и увек би требало да буде прва линија лечења, можда неће показати побољшање код свих пацијената. За те пацијенте, даље опције лечења се крећу од ињекција у зглобове преко радиофреквентне неуротомије до фузије зглоба.

Симопулос и др. (2015) истраживали су 14 различитих студија које су процењивале ефикасност и безбедност различитих медицинских интервенција за СИЈ бол. Нашли су следеће:

• Доказ нивоа ИИ до ИИИ за охлађену радиофреквентну неуротомију
• Доказ нивоа ИИИ или ИВ за конвенционалну радиофреквентну неуротомију, интраартикуларне ињекције стероида и периартикуларне ињекције са стероидима или ботулинум токсином

Бол није само одговор на стимулацију заснован на ткиву. Студија Јуцх ет ал. (2017 ) потврђује ефекат радиофреквентне денервације СИЈ поред вежбања рехабилитације. Није примећена клинички значајна разлика у примарном исходу (интензитет бола 3 месеца након интервенције) уз додатак радиофреквентне денервације.

Последње средство ако конзервативно лечење и друге медицинске опције не успеју је минимално инвазивна фузија зглобова. Цапобианцо ет ал. (2015) поставили су мултицентрично испитивање и открили да су жене са ППГП доживјеле значајно побољшање бола , функције и квалитета живота 12 мјесеци након операције.

Референце

Цапобианцо, Р., Цхер, Д., & СИФИ Студи Гроуп. (2015). Безбедност и ефикасност минимално инвазивне фузије сакроилијакалног зглоба код жена са упорним болом у задњем делу карличног појаса након порођаја: 12-месечни резултати проспективног испитивања са више центара. Спрингерплус, 4(1), 570.

Цхоу, ЛХ, Слипман, ЦВ, Бхагиа, СМ, Тсаур, Л., Бхат, АЛ, Исаац, З., … & Ленров, ДА (2004). Подстицање догађаја који иницирају убризгавањем доказан синдром сакроилијакалног зглоба. лек против болова ,5 (1), 26-32. ИСО 690

Цохен, СП, Цхен, И., & Неуфелд, Њ (2013). Бол сакроилијакалног зглоба: свеобухватан преглед епидемиологије, дијагнозе и лечења. Стручни преглед неуротерапеутике ,13 (1), 99-116.

Дреифусс, П., Мицхаелсен, М., Пауза, К., МцЛарти, Ј., & Богдук, Н. (1996). Вредност историје болести и физичког прегледа у дијагностици болова у сакроилијакалним зглобовима. кичма ,21 (22), 2594-2602.

Ено, ЈЈТ, Бооне, ЦР, Беллино, МЈ, & Бисхоп, ЈА (2015). Преваленција дегенерације сакроилијакалног зглоба код асимптоматских одраслих особа. ЈБЈС ,97 (11), 932-936.

Форст, СЛ, Вхеелер, М., Фортин, ЈД, и Виленски, ЈА (2006). Сакроилијакални зглоб: анатомија, физиологија и клинички значај. Лекар за бол ,9 (1), 61.

Фортин, ЈД, Двиер, АП, Вест, С., & Пиер, Ј. (1994). Сакроилијакални зглоб: мапе упућивања болова након примене нове технике ињекције/артрографије: Део И: асимптоматски волонтери. кичма ,19 (13), 1475-1482.

Фортин, ЈД, & Фалцо, ФЈ (1997). Фортинов тест прста: индикатор сакроилијакалног бола. Амерички часопис за ортопедију (Белле Меад, Њ) ,26 (7), 477-480.

Гутке, А., Остгаард, ХЦ, и Оберг, Б. (2006). Бол у карличном појасу и лумбални бол у трудноћи: кохортна студија о последицама у погледу здравља и функционисања. кичма ,31 (5), Е149-Е155.

Гутке, А., Сјодахл, Ј., & Оберг, Б. (2010). Специфична стабилизација мишића као кућне вежбе за упорни бол у карличном појасу након трудноће: рандомизовано, контролисано клиничко испитивање. часопис рехабилитационе медицине ,42 (10), 929-935.

Хаммер, Н., Сцхолзе, М., Кибсгард, Т., Клима, С., Сцхлеифенбаум, С., Сеидел, Т., … и Грунерт, Р. (2019). Физиолошки ин витро покрет сакроилијакалног зглоба: студија о тродимензионалној кинематици задњег карличног прстена. часопис за анатомију ,234 (3), 346-358.

Јуцх, Ј.Н., Маас, Е.Т., Остело, Р.В., Гроеневег, Ј.Г., Каллеваард, Ј.В., Коес, Б.В., … и Ван Тулдер, М.В. (2017). Ефекат радиофреквентне денервације на интензитет бола код пацијената са хроничним болом у доњем делу леђа: рандомизована клиничка испитивања. Јама, 318(1), 68-81.

Киапоур, А., Јоукар, А., Елгафи, Х., Ербулут, ДУ, Агарвал, АК, и Гоел, ВК (2020). Биомеханика сакроилијакалног зглоба: анатомија, функција, биомеханика, полни диморфизам и узроци бола. Међународни часопис за хирургију кичме ,14 (с1), С3-С13.

Кибсгард, ТЈ, Рøисе, О., Стурессон, Б., Рохрл, СМ, и Стуге, Б. (2014). Радиостериометријска анализа покрета у сакроилијакалном зглобу током држања једне ноге код пацијената са дуготрајним болом у карличном појасу. клиничка биомеханика ,29 (4), 406-411.

Ласлетт, М., Априлл, ЦН, МцДоналд, Б., & Иоунг, СБ (2005). Дијагноза болова сакроилијакалног зглоба: валидност појединачних провокационих тестова и композитних тестова. Мануална терапија ,10 (3), 207-218.

Ласлетт, М. (2008). Дијагноза и лечење болног сакроилијакалног зглоба заснованог на доказима. Јоурнал оф Мануал & Манипулативе Тхерапи ,16 (3), 142-152.

Остгаард, ХЦ, Андерссон, ГБ и Карлссон, К. (1991). Преваленција болова у леђима у трудноћи. кичма ,16 (5), 549-552.

Поол-Гоудзваард, АЛ, Влееминг, А., Стоецкарт, Р., Снијдерс, ЦЈ, & Менс, ЈМ (1998). Недовољна стабилност лумбопелвице: клинички, анатомски и биомеханички приступ 'а-специфичном' болу у доњем делу леђа. Мануална терапија ,3 (1), 12-20.

Поол-Гоудзваард, А., ван Дијке, ГХ, ван Гурп, М., Мулдер, П., Снијдерс, Ц., & Стоецкарт, Р. (2004). Допринос мишића дна карлице укочености карличног прстена. клиничка биомеханика ,19 (6), 564-571.

Прееце, СЈ, Виллан, П., Нестер, ЦЈ, Грахам-Смитх, П., Херрингтон, Л., & Бовкер, П. (2008). Варијације у морфологији карлице могу спречити идентификацију предњег нагиба карлице. Јоурнал оф Мануал & Манипулативе Тхерапи ,16 (2), 113-117.

Риддле, ДЛ, Фребургер, ЈК и истраживачка мрежа за ортопедску рехабилитацију Северне Америке. (2002). Процена присуства дисфункције региона сакроилијакалног зглоба коришћењем комбинације тестова: мултицентрична студија поузданости интертестера. физикална терапија ,82 (8), 772-781.

Симопулос, ТТ, Манчиканти, Л., Синг, В., Гупта, С., Хамеед, Х., Диван, С., & Цохен, СП (2012). Систематска процена преваленције и дијагностичке тачности интервенција сакроилијакалног зглоба. Лекар за бол ,15 (3), Е305.

Симопоулос, Т. Т., Манцхиканти, Л., Гупта, С., Аидин, С. М., Ким, Ц. Х., Соланки, Д. Р., … и Хирсцх, Ј. А. (2015). Систематски преглед дијагностичке тачности и терапијске ефикасности интервенција сакроилијакалног зглоба. Лекар за бол, 18(5), Е713.

Слипман, ЦВ, Јацксон, ХБ, Липетз, ЈС, Цхан, КТ, Ленров, Д., & Вресиловић, ЕЈ (2000). Референтне зоне за бол у сакроилијакалним зглобовима. Архив физикалне медицине и рехабилитације ,81 (3), 334-338.

Стуге, Б., Веиерøд, М. Б., Лӕрум, Е., & Вøллестад, Н. (2004). Ефикасност програма лечења који се фокусира на специфичне стабилизацијске вежбе за бол у карличном појасу након трудноће: двогодишње праћење рандомизованог клиничког испитивања.

Туллберг, Т., Бломберг, С., Брантх, Б., & Јохнссон, Р. (1998). Манипулација не мења положај сакроилијакалног зглоба: рендгенска стереофотограметријска анализа. кичма ,23 (10), 1124-1128.

Влееминг, А., Сцхуенке, МД, Маси, АТ, Царреиро, ЈЕ, Даннеелс, Л., & Виллард, ФХ (2012). Сакроилијакални зглоб: преглед његове анатомије, функције и потенцијалних клиничких импликација. часопис за анатомију ,221 (6), 537-567.