Бол у рамену у вези са ротаторном манжетом / Субакромијални бол у рамену | Дијагноза и лечење

Бол у рамену повезан са ротаторном манжетом (РЦРСП) је уобичајено стање које погађа велики део популације. Карактерише га бол и нелагодност у пределу рамена, често праћени ограниченим активним опсегом покрета и немогућношћу да се произведе сила. Етиологија РЦРСП је мултифакторска, са неколико потенцијалних фактора који доприносе, укључујући анатомске, механичке и биолошке факторе.

Постоје бројне опције терминологије за ову патологију, као што су субакромијални бол у рамену, субакромијални импингемент синдром, субакромијални бурзитис и субакромијална бурзопатија. Међутим, преферирају се „бол у рамену у вези са ротаторном манжетном“ или слабо и болно раме и треба избегавати термин „импинџмент“ ( Литтлевоод ет ал., 2019 ).

Патхомецханисм

Тендинопатија је упорни бол и губитак функције тетива услед механичког оптерећења. Најчешће се види у ротаторној манжети, пателарној и Ахиловој тетиви. Патогенеза тендинопатија ротаторне манжетне још увек је углавном непозната и заснована је на студијама на животињама и хируршки уклоњеним тетивама. Тендинопатија је узрокована поремећајем колагена, упалом или одговором ћелија тетива, а неравнотежа синтезе и деградације може довести до дезорганизације. Не постоји директна веза између структуре, бола и дисфункције, а тендинопатија може довести до смањења мишићне снаге и контроле.

Тендинопатија може бити изазвана смањеном стимулацијом ћелије тетиве, секундарном хипералгезијом и унутрашњим факторима као што су генетика, старост и историја оптерећења. Упркос бројним научним чланцима објављеним на ову тему, и даље је изазов конструисати једноставан и робустан модел који би се прилагодио свим аспектима стања ( Сцотт ет ал. 2015 ).

Механизми бола код тендинопатије нису јасни, али се сматра да укључују локалну ноцицепцију посредовану променама унутар теноцита ( Рио ет ал. 2014 ).  Етиологија хроничне тендинопатије је сложена и мултифакторска. Садашње схватање је неравнотежа између оптерећења која се постављају на тетиву и њене способности да се ремоделује ( Цоок ет ал. 2009 ).

Клиничка презентација и преглед

Више од 80% болова у рамену се класификује као бол у рамену повезан са ротаторном манжетом (Остор ет ал 2005). Према клиничким смерницама из 2022, тендинопатија ротаторне манжетне обухвата синдром субакромијалног бола, бол у рамену повезан са ротаторном манжетом, синдром субакромијалног импингемента, субакромијалну бурзопатију, тендинопатију дуге главе бицепса и делимичну дебљину ротаторне манжетне (Лафранце ет ал.). У овом чланку, РЦРСП се посматра као дијагноза која се преклапа и синоним за тендинопатију ротаторне манжетне.

Да би се класификовао као једно од ових стања, бол би требало да се шири преко делтоида и надлактице. Бол ће бити везан за активност и погоршава се када се посеже изнад главе или иза леђа. Бол у врату, репродукција болова у рамену са покретима врата и дистални неуроваскуларни симптоми смањују сумњу. Промене у занимању и учешћу – уместо саме природе – могле би да подигну индекс сумње.

Када радите свој клинички преглед, не би требало да дође до значајног губитка пасивног опсега покрета, посебно у спољашњој ротацији. Познати бол треба репродуковати са отпорном абдукцијом и/или бочном ротацијом. Процена сна, исхране, алкохола, физичке активности и пушења треба да се врши уз промоцију промена тамо где је то релевантно (Литтлевоод ет ал 2019).

Ортопедски тестови

Већина дијагностичких тестова за раме су непоуздани или нису валидирани, а комбиновање пружа мало користи за клиничку праксу ( Хегедус ет ал 2012 ). Међутим, у упутству за клиничку праксу Лафранцеа и његових колега, постоји неколико препорука - иако је потребан опрез. Ово се види у тачкама испод.

Користите следеће тестове да бисте потврдили или искључили дијагнозу тендинопатије или кидања ротаторне манжетне пуне дебљине.

Комбинације за потврду дијагнозе:

·         Супраспинатус пуне дебљине: Посао/празна конзерва + пуна лименка + знак заостајања спољне ротације

·         Инфраспинатус цепање целе дебљине: Знак заостајања екстерне ротације

·         Пуна подложака пуне дебљине: Подизање + трбушни потисак или трбушни потисак + медведји загрљај

·         Тендинопатија ротаторне манжетне/Делимични тргање: Тест болног лука

Тестови за искључивање дијагнозе:

·         Пуна дебљина супраспинатус, инфраспинатус или субсцапуларис: нема

·         Тендинопатија ротаторне манжетне/делимични тргање: тест болног лука или Хавкинс-Кеннедијев тест

Да бисте извршили ове тестове, пажљиво погледајте следеће видео записе:

Тест посла/празни тест може:

Тест пуне лименке:

Знак заостајања спољне ротације:

Тест подизања:

Тест трбушног притиска:

Тест медведјег загрљаја:

Тест болног лука:

Хокинс-Кенедијев тест:

Остали ортопедски тестови за РЦРСП су:

• Нееров тест
• Тест постериорног удара
• Тест пада руке
• Јоцумов тест

Имагинг

Медицинско снимање обично није потребно, осим када сумњате на злокобнију патологију током узимања анамнезе. Изван ове употребе искључења, резултати снимања неће променити нехируршко управљање у РЦРСП ( Литтлевоод ет ал 2019 ).

Снимање може бити корисно када пацијент доживи трауму рамена, када постоји сумња на цепање пуне дебљине или када нехируршко лечење не иде по плану. Размислите о коришћењу ултразвука за разлику од МРИ јер је јефтинији, често бржи и има слична дијагностичка својства за сузе. Важно је са пацијентом разговарати о дијагностичким вредностима и тумачењу резултата снимања (Лафранце ет ал 2022).

Ако је ваш пацијент већ добио магнетну резонанцу или ултразвук, знајте да су „абнормалности“ нормалне, чак и код асимптоматских особа. Имајте на уму ово када тумачите резултате снимања. Теунис и сарадници (2014) су то истраживали. Следећа слика даје преглед абнормалности ротаторне манжетне по старосној групи.

Диференцијалне дијагнозе

Ово су уобичајене жалбе које треба имати на уму као разлику:

• Поцепање ротаторне манжетне пуне дебљине
• Гленохумерални остеоартритис
• АЦ бол у зглобовима
• Смрзнуто раме
• Нестабилност рамена
• Парсонаге-Турнеров синдром

НАВЕДИТЕ СВОЈЕ ЗНАЊЕ О ПОРЕМЕЋАЈУ РОТАТОРНЕ МАНЖЕТНЕ – БЕСПЛАТНО!

• • име *
• • Емаил *

Δ

Третман

Смернице препоручују следећи пут лечења за особе које пате од РЦРСП:

Образовање

Како можете објаснити шта се дешава вашим пацијентима? Могли бисте им рећи да постоји проблем са мишићима и тетивама рамена. Недостају им снага, капацитет, толеранција и кондиција; чинећи да се жале када подигнете руку.

Лекови

Код лекова, већина препорука је заснована на индиректним доказима ( Лафранце ет ал 2022 ), а ињекције кортикостероида могу краткорочно смањити бол, али повећати ризик од поновног повлачења и ревизије након операције ( Пуззитиелло ет ал 2019 ).

Хирургија

Ако је операција неопходна, поправка манжетне је опција. Међутим, важно је узети у обзир прогностичке факторе повезане са повећаном инвалидношћу након операције, као што су велика суза, нижа преоперативна снага, ниска очекивања пацијената, дијабетес, гојазност и седентарни начин живота ( Лафранце ет ал 2022 ). Цоцхране преглед показује висококвалитетне доказе против употребе декомпресијске операције код болести ротаторне манжетне ( Карјалеинен ет ал 2019 ).

Вежбање и ручна терапија

Постоје јаки докази који сугеришу да је терапија вежбањем прави начин за РЦРСП. Ово се може комбиновати са ручном терапијом ( Пиетерс ет ал 2020 , Францо ет ал 2019 ). Предлаже се програм лечења у трајању од најмање 12 недеља ( Лафранце ет ал 2022 ).

Тренутно, оптимална доза и даље специфичности су непознати, тако да је тешко направити даље разраде ( Лафранце ет ал 2022 , Пуззитиелло ет ал 2019 ). Међутим, консензусна изјава Литтлевоода ет ал (2019) сугерише следеће:

За најбољу прогнозу неопходно је пратити свеобухватан програм вежбања најмање 12 недеља. Пожељни третман за повреде ротаторне манжетне је оптерећење кроз прогресивну вежбу, укључујући кинетички ланац, и рад на умору са прихватљивим одговором на симптоме. Вежбање наизменичним данима је довољно, а тешко оптерећење или плиометрија могу захтевати две до три сесије недељно. Три вежбе су обично довољне и требало би да се позабаве личним функционалним ограничењима. Док вежбе могу изазвати бол, треба их наставити све док се симптоми довољно смире.

ударни талас (ЕСВТ)

Ако ултразвук или магнетна резонанца потврде калцификације тетива ротаторне манжетне и пацијент остане рефракторан на почетно нехируршко лечење, може се размотрити ударни талас или артроскопско испирање ( Лафранце ет ал 2022 ). Међутим, Цоцхране систематски преглед је у супротности са изјавом о ударном таласу ( Сураце ет ал 2020 ), а испирање је подржано доказима ниског квалитета ( Лафранце ет ал 2019 ).

Референце

Рио, Е., Моселеи, Л., Пурдам, Ц., Самириц, Т., Кидгелл, Д., Пеарце, А. Ј., Јаберзадех, С., & Цоок, Ј. (2014). Бол тендинопатије: физиолошки или патофизиолошки?. Спортска медицина (Окленд, Н.З.), 44(1), 9–23.

Цоок, ЈЛ, & Пурдам, Ц.Р. (2009). Да ли је патологија тетива континуум? Патолошки модел који објашњава клиничку слику тендинопатије изазване оптерећењем. Британски часопис спортске медицине, 43(6), 409–416. 

Сцотт, А., Бацкман, Л. Ј., & Спеед, Ц. (2015). Тендинопатија: Ажурирање о патофизиологији. Часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију, 45(11), 833–841.

Хегедус, Е.Ј., Гооде, А.П., Цоок, Ц.Е., Мицхенер, Л., Миер, Ц.А., Миер, Д.М., & Вригхт, А.А. (2012). Који тестови физичког прегледа пружају клиничарима највећу вредност приликом прегледа рамена? Ажурирање систематског прегледа са мета-анализом појединачних тестова. Британски часопис спортске медицине, 46(14), 964–978.

Остор, А.Ј., Рицхардс, Ц.А., Превост, А.Т., Спеед, Ц.А., & Хазлеман, Б.Л. (2005). Дијагноза и однос према општем здрављу поремећаја рамена у примарној здравственој заштити. Реуматологија (Окфорд, Енглеска), 44(6), 800–805.

Теунис, Т., Луббертс, Б., Реилли, Б.Т., & Ринг, Д. (2014). Систематски преглед и обједињена анализа преваленције болести ротаторне манжетне са порастом старости. Часопис за хирургију рамена и лакта, 23(12), 1913–1921.

Пуззитиелло, Р. Н., Пател, Б. Х., Нвацхукву, Б. У., Аллен, А. А., Форситхе, Б., и Салзлер, М. Ј. (2020). Штетни утицај ињекције кортикостероида на здравље и поправку тетива ротаторне манжетне: Систематски преглед. Артроскопија: часопис за артроскопску и сродну хирургију: званична публикација Удружења за артроскопију Северне Америке и Међународног удружења за артроскопију, 36(5), 1468–1475.

Лафранце, С., Цхаррон, М., Рои, Ј. С., Диер, Ј. О., Фремонт, П., Дионне, Ц. Е., Мацдермид, Ј. Ц., Тоусигнант, М., Роцхетте, А., Доирон-Цадрин, П., Ловри, В., Буреау, Н., Ламонтагне, М., Сандман, Е., Цоуту, М. Ф., Лавигне, П., и Десмеулес, Ф. (2022). Дијагностиковање, управљање и подршка повратку на посао одраслих са поремећајима ротаторне манжетне: Упутство за клиничку праксу. Часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију, 52(10), 647–664.

Карјалаинен ТВ, Јаин НБ, Паге ЦМ, Лахдеоја ТА, Јохнстон РВ, Саламх П, Каваја Л, Ардерн ЦЛ, Агарвал А, Вандвик ПО, Буцхбиндер Р. Субакромијална декомпресијска хирургија за болест ротаторне манжетне. Цоцхране Датабасе оф Систематиц Ревиевс 2019, број 1. чл. бр.: ЦД005619.

Пиетерс, Л., Левис, Ј., Куппенс, К., Јоцхемс, Ј., Бруијстенс, Т., Јооссенс, Л., & Струиф, Ф. (2020). Ажурирање систематских прегледа који испитују ефикасност интервенција конзервативне физикалне терапије за субакромијални бол у рамену. Часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију, 50(3), 131–141.

Франко, Е. С. Б., Пуга, М. Е. Д. С., Имото, А. М., Алмеида, Ј., Мата, В. Д., и Пеццин, С. (2019). Шта Цоцхране Систематиц Ревиевс кажу о конзервативним и хируршким терапијским интервенцијама за лечење болести ротаторне манжетне? Синтеза доказа. Медицински часопис Сао Паула = Ревиста паулиста де медицина, 137(6), 543–549.

Литтлевоод, Ц., Батеман, М., Цоннор, Ц., Гибсон, Ј., Хорслеи, И.Г., Јагги, А., Јонес, В., Меакинс, А., & Сцотт, М. (2019). Препоруке физиотерапеута за преглед и лечење болова у рамену у вези са ротаторном манжетом: Вежба консензуса. Физиотерапијска пракса и истраживање.

Сураце, С. Ј., Деитцх, Ј., Јохнстон, Р. В., & Буцхбиндер, Р. (2020). Терапија ударним таласима за болест ротаторне манжетне са или без калцификације. Цоцхране база података систематских прегледа, 3(3), ЦД008962.

Лафранце С, Доирон-Цадрин П, Саулниер М, Ламонтагне М, Буреау Њ, Диер ЈО, Рои ЈС, Десмеулес Ф. Да ли је испирање вођено ултразвуком ефикасна интервенција за калцифицирану тендинопатију ротаторне манжетне? Систематски преглед са мета-анализом рандомизованих контролисаних студија. БМЈ Опен Спорт Екерц Мед. 9. март 2019.; 5(1):е000506. дои: 10.1136/бмјсем-2018-000506. ПМИД: 31191964