Тендинопатија проксималне тетиве колена | Дијагноза и физикални третман

Клиничка презентација и преглед

Ако сте редован посетилац наше веб странице, можда сте видели или гледали наш видео са 6 савета за дијагнозу тендинопатије доњих екстремитета .
Тендинопатија доњих екстремитета може се дијагностиковати уз помоћ следећих 6 тачака:

1. Епидемиолошки подаци (види горе)
2. Високо локализован бол у ентези тетиве
3. Губитак мишића
4. Знакови обележја
5. Бол се јавља 24 сата након активности високог + брзог оптерећења
6. Пропорционални однос оптерећење-бол.

У овом блогу ћемо навести тих 6 тачака за проксималну тетиву тетиве колена и погледати могуће диференцијалне дијагнозе.

Палпација

Палпација би требало да потврди добро локализован бол на исхијалном туберозитету. Имајте на уму да је проксимална тендинопатија тетиве колена једна од ретких тендинопатија која се такође може јавити дифузним болом који се односи на задњу страну тетиве. Као и код других тендинопатија, симптоми обично постају мање изражени након кратког периода загревања. Локализација бола захтева опсежну диференцијалну дијагнозу.

Диференцијална дијагноза

Диференцијалне дијагнозе, са више дифузних симптома су:

1. Бол сакроилијакалног зглоба који се може укључити и искључити са Ласлеттовом кластером .
2. Референтни бол из лумбалних фасетних зглобова обично Л4/Л5 и посебно Л5/С1, који се може испитати 3Д екстензијским ПИВМ-има и ПА провокационим тестирањем.
3. Ишијатични нерв може постати иритиран у дубоком глутеалном подручју, тако да се оно што се раније називало пириформис синдром, а данас називало дубоким глутеалним синдромом.
4. Поред палпације дубоких глутеалних мишића, постоји неколико тестова који помажу код ове дијагнозе искључења који сви истежу или скупљају дубоке глутеалне мишиће да би заробили ишијатични нерв. Такође можете да урадите неуродинамичке тестове као што је Слумп тест за који бисте очекивали да ће се појавити са позитивним налазима
5. Штавише, код тркачица са болом медијално од ишијалног туберозитета морамо узети у обзир стрес прелом сешијалног рамуса. На крају крајева, дијагноза се може поставити само сликањем.
6. Код адолесцентних спортиста који ударају ногама морамо узети у обзир апофизитис, а код спортиста после адолесцената, у њиховим 20-им и 30-им годинама, нерастворена плоча за раст може бити одговорна за нереаговање на конзервативну терапију
7. У случају акутног почетка, морамо узети у обзир делимичне и потпуне руптуре проксималне тетиве колена, које се често дешавају са чујним пуцањем у екстремној флексији кука у комбинацији са екстензијом колена.
8. Коначно, пацијент може да пати од исхиофеморалног импингемента, који се дешава када се мањи трохантер бутне кости удари у исхијалну кост током спољашње ротације кука.

Губитак мишића

У случају тендинопатије проксималне тетиве колена, литература која описује атрофичне промене је ретка. Као опште правило за тендинопатију, захваћени су мишић захваћене тетиве и мишићи кинетичког ланца дистално од тог мишића. Да бисте испитали трошење мишића у овом случају, посматрајте тетиве и телад у погледу мишићне масе и разлике и палпирајте их за тонус, који се често смањује ако их пацијенти нису много користили.

Халлмарк Сигн

Карактеристичан знак тендинопатије проксималне тетиве кољена је бол у седењу на уметнуту тетиву док се она стисне између површине за седење и исхијалне туберозе.

Почетак/погоршање бола 24 сата након активности са великим оптерећењем

Почетак или погоршање бола 24 сата након активности високог + брзог оптерећења: У случају проксималне тетиве, морате посебно тражити повећање обима, интензитета или учесталости трчања, искорака, трчања са препонама или трчања у брдо што је довело до појаве симптома. То је често случај и након дуже паузе. И друго, бол се обично повећава 24 сата након тих активности високог и брзог оптерећења. Имајте на уму да активности које захтевају статичко истезање, као што су јога или пилатес, па чак и једноставно седење, такође могу изазвати тендинопатију.

Пропорционални однос оптерећење-бол

Као и код сваке тендинопатије, тражите повећање бола са повећањем оптерећења на проксималној тетиви тетиве колена. Добар стартни провокацијски тест може бити двокраки мост, а затим мост савијеног колена са једном ногом. Затим наставите са мостом са дугом полугом и напредујте до већег оптерећења и брзине као на пример код хватања. Веома интензиван тест захтева од пацијента да изведе мртво дизање са две ноге, које се поново пребацује на верзију са једном ногом са додатним оптерећењем и брзином. Ниво бола мора да се повећава са све већом потешкоћом, тако да ако је мост са једном ногом оцењен са 3 од 10, дугачки мост са полугом са додатним оптерећењем и брзином би требало да буде већи са највишим резултатима у мртвом дизању једном ногом са додатним оптерећењем и брзина.

Литература описује 3 уобичајена ортопедска теста за дијагнозу тендинопатије проксималне тетиве колена. они су:

• Пуранен-Орава тест
• Тест истезања савијеног колена
• Модификовани тест истезања савијеног колена

НА ШТА ДА ТРАЖЕТЕ ДА БИСТЕ СПРЕЧИЛИ ПОВРЕДЕ ЗАКОНСКЕ ТЕЖИНЕ, ПОТЛЕЋА И КВАДРИЦЕПСА

• • име *
• • Емаил *

Δ

Третман

За разлику од Ахилове и пателарне тендинопатије, проксимална тендинопатија тетиве кољена је мање заступљена. Из тог разлога, нисмо свесни било каквих рандомизованих контролисаних студија које процењују ефикасност програма прогресивног оптерећења попут оних које смо представили за Ахилове тетиве и пателарну тендинопатију. Иако су докази на високом нивоу оскудни, принципи рехабилитације су идентични. Следеће вежбе рехабилитације су инспирисане различитим стручним мишљењима Џил Кук и Питера Малијараса, као и клиничким коментаром Тома Гума и његових колега . Могући 4-степени програм рехабилитације може изгледати овако:

Погледајмо ближе сваку фазу рехабилитације:

Менаџмент – Модификација бола

Као и код других тендинопатија доњих екстремитета, модификација оптерећења је критична да би се смањио бол и раздражљивост. Нарочито оптерећење складиштења енергије треба да буде ограничено на активности које се могу изводити са подношљивим болом и са повећањем нивоа бола који се смири у року од 24 сата. Код веома иритабилне тетиве може бити од помоћи:

• Ограничите истезање тетиве колена ако је болно
• Измените седење: Посебан јастук за тетиве кољена може помоћи или седење на умотаном пешкиру тако да је оптерећење углавном на задњим бутинама уместо на ишијуму, пожељно је седење са  нагнутом карлицом уназад или седење на вишој столици
• Чучањ у свакодневној функцији такође треба ограничити ако је болно

Као и код других тендинопатија доњих екстремитета, прогресивни програм оптерећења је кључ за опоравак. Да бисте пратили бол и одредили толеранцију оптерећења, можете користити тест оптерећења као што је мост са кратком или дугом полугом у исто време дневно. Пацијент спроводи тест и оцењује ниво бола за 1 понављање.

Као што је раније поменуто, све вежбе треба да се изводе са подношљивим нивоима бола, а појачање бола треба да се смири у року од 24 сата. Ако то није случај, то значи да пацијент још није толерантан на те вежбе.

1. фаза: Исометриц

Циљ: углавном да се смањи бол или у случају да пацијент толерише бол на изотонично оптерећење, 2-3к дневно, изометрија се може наставити током целог програма рехабилитације у слободне дане ако је ефекат позитиван

Почните у положајима са најмањом компресијом проксималне тетиве тетиве колена у односу на тубер исцхиадицум (0° флексија кука)

• Спуштање равних ногу са еластичном траком
• Изометријски продужетак трупа
• Изометријска машина за скретање ногу 45°, 45с к5 од најмање 70% МВЦ-а. Кућна варијанта: Изометријско савијање ногу са траком (најтежа могућа), шиљасти прсти, задњи нагиб карлице
• Мостови (кратка и дуга полуга): дупли, дупли са једном краћом ногом (носиви, офсетни мост), затим једнострука 🡪 дуга полуга од ниског до високог и потпуно равно колено

2. фаза: Изотонична рехабилитација (ограничено савијање кука)

Изотоничне вежбе рехабилитације могу се изводити у ограниченом савијању кука. Циљ у овој фази је да се поврати снага тетиве тетиве и мишићна маса и капацитет у функционалном РОМ-у. Почните са ограниченом флексијом кука, 3-4 серије к 15 понављања, напредујте до 6-8 сваки други дан са ритмом 3-0-3. Користите метроном ако се пацијенти боре са брзином.

Примери вежби:

• Продужетак кука склоне (са или без тхералооп)
• Коврче на тетиви (боље у лежећем положају): Ако пацијент није у стању да изводи концентричне вежбе, можете се одлучити да се фокусирате на ексцентричне, најбољи начин да изолујете тетиве колена
• премошћавање: Када је 15-20 понављања лако, напредак, исте прогресије као изометријски, почните са најизазовнијим са прихватљивом толеранцијом оптерећења
• Ексцентрични мост клизачи
• Нордијске тетиве колена, добре за трчање великом брзином

3. фаза: Изотонична рехабилитација у флексију

У овој фази, може се започети када се толеришу изотоничне вежбе у ограниченој флексији кука. Параметри дозирања и пуњења су идентични фази 2.

Примери вежби су:

• Потисци куком без/са тегом, двоструком и једном ногом
• Степ-упс, који су боља опција за седеће и старије људе, повећавају тежину на 30 кг 🡪 Напредак са висином корака (румунски)
• Мртво дизање (за спортисте): равно колено, леђа равна, напредујте на око 30-35 кг са ДБ, затим користите шипку 🡪 напредујте до једне ноге која се такође назива ронилац
• Алтернатива: Повлачење кабла (равна колено, леђа равна)
• Раздвојени чучњеви (оптерећење до БВ) или искораци

4. фаза: Вежбе складиштења енергије

Ова фаза је потребна само за спортисте који се враћају спорту који захтева складиштење енергије и ударно оптерећење. Вежбе се могу изводити сваки 3. дан. Захтеви за почетак ове фазе су слична билатерална снага у вежбама са једном ногом 2. и 3. фазе, као и адекватно извођење и контрола вежби складиштења енергије.

Примери вежби су:

• Варијабилни скокови: двострука нога, једнострука нога, напред, назад, у страну, на степер, прескакање
• Трчање са отпором или брзо гурање или повлачење саоница
• Кеттлебелл љуљашке
• Наизменични скок  са ногом

Коначно, постепено враћање у спорт може да почне чим пацијент буде толерантан на прогресије вежби складиштења енергије које реплицирају захтеве његовог или њеног спорта у погледу запремине и интензитета релевантних функција складиштења енергије. Повратак на такмичење је дозвољен чим пацијент буде толерантан на пун тренинг.

Да ли желите да сазнате више о томе како лечити тетиве? Затим погледајте наше чланке на блогу:

• 6 фактора ризика за тендинопатију које треба да знате (#5 би вас могло изненадити!)
• Изометрија – чудесно оружје за смањење бола?
• 7 кључних чињеница које нисте знали о тетивама

Референце

Цаццхио, А., Борра, Ф., Северини, Г., Фоглиа, А., Мусара, Ф., Таддио, Н., & Де Паулис, Ф. (2012). Поузданост и валидност три теста за провокацију бола која се користе за дијагнозу хроничне тендинопатије проксималне тетиве колена. Британски часопис спортске медицине ,46 (12), 883-887.

Гоом, ТС, Маллиарас, П., Реиман, МП, и Пурдам, ЦР (2016). Тендинопатија проксималне тетиве колена: клинички аспекти процене и управљања. часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију ,46 (6), 483-493.