Дисфункција тетиве задње тибијалне тетиве | Дијагноза и лечење физиотерапије

Дисфункција задње тибијалне тетиве, скраћено ПТТД, главни је узрок стеченог деформитета равног стопала код одраслих и бола у скочном зглобу. Узрокује га хронична прекомерна употреба и накнадна упала тетива која може ометати дегенерацију тетива у каснијим фазама. Преваленција дисфункције задње тибијалне тетиве стадијума И и ИИ износи 3,3% -10% код жена старијих од 40 година. Ова преваленција се повећава са годинама.

Инфламаторни процес у или око задње тибијалне тетиве (тендинитис или теносиновитис) обично лежи у основи симптома. Описано је да се понављајућа микротраума због, на пример, прекомерне пронације стопала, налази у основи стања.

Ово доводи до губитка функције задње тибијалне тетиве и колапса медијалног уздужног лука. Ово повећава оптерећење медијалног стопала и лигамената скочног зглоба. Постепено, медијални лигаменти (делтоидни лигамент и калканеонавикуларни лигамент) се издужују и стиче се деформитет равног стопала. Може постепено да постане хроничан и може бити праћен дегенеративним променама у тетиви. Акутна траума ретко је узрок ПТТД-а.

Дефинисане су 4 фазе:

• Фаза 1 се манифестује отоком и осетљивошћу иза медијалног маллеолуса дуж тетиве задње тибијалне тетиве. Стопало је флексибилно, а медијални уздужни свод се одржава. У овој фази може бити присутна блага слабост и бол са инверзијом стопала.
• Фаза 2 има мање отока, али постаје евидентан колапс медијалног уздужног свода стопала. У овој фази, стопало је флексибилно и равно стопало се може кориговати. Постепено постаје тешко или готово немогуће преокренути и плантарфлексија стопала и подизање пете једне ноге може бити погођено.
• У стадијуму 3 постаје очигледан умор, бол у нози заједно са смањеним капацитетом ходања. Деформитет равног стопала постаје крут и не може се исправити. Губитак способности инвертирања и плантарфлексије стопала је препознатљив знак.
• Са стадијумом 4, поред фиксног деформитета равног стопала, може се развити бочни бол у скочном зглобу због фибуларног удара у синус тарси. Може бити присутна нестабилност и храмање.

Клиничка презентација и преглед

Знаци и симптоми

Следећи знаци и симптоми могу указивати на дисфункцију тетиве задње тибијалне тетиве:

• Постепени почетак бола и отока средњег задњег стопала и дуж тока тетиве, често присутни месецима или годинама пре него што пацијенти траже помоћ
• Пацијенти могу добити спљоштење свода стопала у каснијим фазама
• Обично стопало боли при дужим шетњама и смањен је капацитет хода
• Учешће у спорту постаје готово немогуће
• Бочни бол у скочном зглобу може бити присутан и због удара фибуле у синус тарси у каснијим фазама

Испитивање

Стопало показује знаке отока иза медијалног маллеола. Палпацијом тетиве открива се осетљивост дуж њеног тока иза медијалног маллеола и уметање на навикуларном туберозитету. У каснијим фазама може се приметити спљоштење медијалног уздужног лука јер је очигледан „знак превише прстију“.

Активни преглед може открити следеће:

• Потешкоће у стајању на прстима
• Бол и потешкоће при инвертирању и плантарном савијању стопала
• Позитиван тест навикуларног пада

Може се проценити покретљивост скочног и субталарног зглоба да би се утврдило да ли је равно стопало флексибилно или круто.

Третман

Росс ет ал., 2018. показали су недостатак висококвалитетних истраживања за конзервативно лечење дисфункције задње тибијалне тетиве. Ипак, могу се користити следећи принципи.

Прогресивне вежбе отпора за јачање ослабљеног задњег тибијалиса и побољшање медијалног уздужног свода стопала препоручују се у раним фазама како би се спречило даље напредовање стања.

Спор и тежак тренинг отпора за (поновно) добијање снаге телади и промовисање адаптације тетива.

Вежбе истезања и скраћивања циклуса како би се пацијент поново увео у захтевније активности

Тибиалис антериор јачање за подршку тибиалис постериор у одржавању медијалног уздужног лука. Свод стопала може се додатно пасивно подупријети ортозама. Талокуралне, субталарне и средње мобилизације зглобова да би се избегао развој крутог стопала.

Референце

Кохлс-Гатзоулис Ј, Воодс Б, Ангел ЈЦ, Сингх Д. Преваленција симптоматске дисфункције задње тибијалне тетиве код жена старијих од 40 година у Енглеској. Сург глежња стопала. 2009;15(2):75-81. дои: 10.1016/ј.фас.2008.08.003. Епуб 2008 1. окт. ПМИД: 19410173.

Кохлс-Гатзоулис Ј, Ангел ЈЦ, Сингх Д, Хаддад Ф, Ливингстоне Ј, Берри Г. Постериорна дисфункција тибијалиса: чест и излечив узрок равног стопала стеченог код одраслих. БМЈ. 2004 Дец 4;329(7478):1328-33. дои: 10.1136/бмј.329.7478.1328. ПМИД: 15576744; ПМЦИД: ПМЦ534847.

Иао К, Ианг ТКС, Иев ВП. Дисфункција задње тибијалне тетиве: Преглед евалуације и управљања. Ортопедија. 2015 Јун;38(6):385-91. дои: 10.3928/01477447-20150603-06. ПМИД: 26091214.

Линг СК, Луи ТХ. Дисфункција задње тибијалне тетиве: Ан Овервиев. Опен Ортхоп Ј. 2017. 31. јул;11:714-723. дои: 10.2174/1874325001711010714. ПМИД: 28979585; ПМЦИД: ПМЦ5620404.

Кулиг К, Реисцхл СФ, Помрантз АБ, Бурнфиелд ЈМ, Маис-Рекуејо С, Тхордарсон ДБ, Смитх РВ. Нехируршко лечење дисфункције задње тибијалне тетиве са ортозама и вежбом отпора: рандомизовано контролисано испитивање. Пхис Тхер. 2009 Јан;89(1):26-37. дои: 10.2522/птј.20070242. Епуб 2008 20. нов. ПМИД: 19022863.

Кулиг К, Ледерхаус ЕС, Реисцхл С, Ариа С, Басхфорд Г. Ефекат програма ексцентричних вежби за рану тибијалну постериорну тендинопатију. Ножни зглоб Инт. 2009 Сеп;30(9):877-85. дои: 10.3113/ФАИ.2009.0877. ПМИД: 19755073.

Алварез РГ, Марини А, Сцхмитт Ц, Салтзман ЦЛ. Дисфункција задње тибијалне тетиве стадијума И и ИИ лечена структурираним неоперативним протоколом управљања: ортоза и програм вежбања. Ножни зглоб Инт. 2006 Јан;27(1):2-8. дои: 10.1177/107110070602700102. ПМИД: 16442022.

Раббито М, Похл МБ, Хумбле Н, Фербер Р. Биомеханички и клинички фактори који се односе на дисфункцију тетиве задње тибије стадијума И. Ј Ортхоп Спортс Пхис Тхер. 2011. октобар;41(10):776-84. дои: 10.2519/јоспт.2011.3545. Епуб 2011 12. јул. ПМИД: 21765219.

Росс МХ, Смитх МД, Меллор Р, Вицензино Б. Вежбе за дисфункцију задње тибијалне тетиве: систематски преглед рандомизованих клиничких испитивања и клиничких смерница. БМЈ Опен Спорт Екерц Мед. 19. септембар 2018.;4(1):е000430. дои: 10.1136/бмјсем-2018-000430. ПМИД: 30271611; ПМЦИД: ПМЦ6157513.

Глуцк ГС, Хецкман ДС, Парекх СГ. Поремећаји тетива стопала и скочног зглоба, део 3: задња тибијална тетива. Ам Ј Спортс Мед. 2010 Оцт;38(10):2133-44. дои: 10.1177/0363546509359492. Епуб 2010 29. март. ПМИД: 20351200.