Пателарна тендинопатија / Јумперово колено | Дијагноза и лечење

Увод и епидемиологија

Пателарна тендинопатија је један од најчешћих извора болова у предњем делу колена и најчешћа је код младих мушкараца који скачу између 15 и 30 година. Парадоксално, спортисти који могу највише да скачу и најбрже трче су они који имају највећи ризик да оболе од пателарне тендинопатије. Према Цоок ет ал. (1997) једна трећина спортиста који пате од тога није могла да се врати спорту у року од 6 месеци, а запањујућих 53% са пателарном тендинопатијом је чак било принуђено да се повуче из спорта.

Тендинопатија се развија као континуум где нормално (у случају неоптерећених колена) или прекомерно оптерећење (у случају оптерећених колена) може изазвати реактивну тендинопатију која иницира оштећење и дегенерацију тетива. Понављано оптерећење са недовољним одмором такође може изазвати патологију. Механичка својства тетива се мењају, са повећањем теноцита и основне супстанце, што доводи до отока, деградације матрикса и неоваскуларног урастања, чинећи тетиву рањивом.

Клиничка презентација и преглед

Ако редовно гледате наш ИоуТубе видео, онда сте можда гледали наш видео са 6 савета за дијагнозу тендинопатије доњих екстремитета . били су:

1. Епидемиолошки подаци (види горе)
2. Високо локализован бол у ентези тетиве
3. Губитак мишића
4. Знакови обележја
5. Бол се јавља 24 сата након активности високог + брзог оптерећења
6. Пропорционални однос оптерећење-бол.

У овом одељку ћемо прецизирати тих 6 тачака за пателарну тетиву и погледати могуће диференцијалне дијагнозе

Локализовани бол:

Док се пателарна тендинопатија може јавити на доњем полу пателе, може се јавити и код уметања тетиве у туберозност тибије, што је ређе. Ако пацијент пријави бол у дну пателе, можете посумњати на тендинопатију квадрицепса.

Користан тест за потврду пателарне тендинопатије је Роиал Лондон болнички тест, који има добру осетљивост од 88% и специфичност од 98% за разликовање пацијената са пателарном тендинопатијом од других извора болова у предњем делу колена.

Да бисте извршили тест, палпирајте пателарну тетиву на осетљивост од проксималног ка дисталном са коленом у пуном проширењу. Затим поново палпирајте осетљиву тачку под углом од 90 степени савијања колена. Тест је позитиван ако је бол у флексираном положају мањи или одсутан.

У овој позицији, такође можете директно да извршите Хоффа-ин тест да видите да ли је масни јастучић укључен или не. Процедура за то је прилично иста као и за болнички тест у Роиал Лондону, само што почињете у флексираном положају и да сада палпирате инфрапателарни масни јастучић за осетљивост лево и десно од пателарне тетиве. Затим поново палпирате са равним коленом. Овај тест је такође позитиван ако је бол у испруженом положају већи него у савијеном положају.

Имајте на уму да се иритација масних јастучића обично манифестује дифузнијим болом и обично се погоршава прекомерним истезањем колена. Код младих спортиста на почетку пубертета, мораћете да држите патологије плоче раста у позадини свог ума: Најчешћа је Осгоод-Сцхлаттерова болест , повреда прекомерне употребе коју карактерише окоштавање кости дуж плоче раста на тибијалном туберкулу. У најтежој верзији, Осгоод Сцхлаттер би могао довести до несрасле плоче за раст гомољасте тибије. Синдинг Ларсен Јоханнсон је еквивалент Осгуду Шлатеру, само што је сада захваћен врх пателе.

Веома честа диференцијална дијагноза, наиме пателофеморални бол, представља дифузни бол у колену и чешћи је код младих жена са израженим валгусом колена током чучњева. Ако сумњате, примена чврсте траке са МцЦоннелл техником за смањење пателарне компресије и латерализације може потврдити ПФПС у случају да трака има позитиван ефекат. Коначно, дифузни бол дубоко у тетиву квадрицепса може бити последица иритације супрапателарног масног јастучића, а болно кликање може указивати на синдром супрапателарне плике. Оба услова могу се потврдити само сликањем.

Губитак мишића:

Да бисте испитали трошење мишића, посматрајте четворине и листове у погледу мишићне масе и разлике и палпирајте их за тонус, који се често смањује ако их пацијенти нису много користили.

Знак знака

Карактеристични знак пателарне тендинопатије је бол када се седи са савијеним коленом као када се дуже време седи у аутомобилу. Као и код других тендинопатија доњег екстремитета, пателарна тендинопатија се манифестује типичним болом од загревања, па након загревања, бол постаје мањи.

Почетак или погоршање бола 24 сата након активности високог + брзог оптерећења

У случају пателарне тетиве, морате посебно тражити повећање запремине, интензитета или учесталости скакања које је довело до појаве симптома. То је често случај и након дуже паузе. И друго, бол се обично појачава 24 сата након тих активности са великим и брзим оптерећењем, дакле након претераног скакања.

Пропорционални однос оптерећење-бол

Као и код сваке тендинопатије, тражите повећање бола са повећањем оптерећења на пателарној тетиви. Добар почетни тест провокације могу бити чучњеви у спуштању у којима пацијенти који не подносе оптерећење пријављују бол већ од 30 степени флексије.  Затим наставите са скоковима на две ноге, скоковима на једној нози, максималним скоковима и максималним скоковима напред за даљину. Веома интензиван тест тражи од пацијента да се нагло заустави на једној нози након трчања као да мења правац. Нивои бола морају да се повећавају са повећањем тежине, тако да ако је чучањ са опадањем оцењен са 3 од 10, скакање једном ногом би требало да буде веће са највишим резултатима при максималном скоку или изненадном престанку трчања.

Још један уобичајени ортопедски тест за пателарну тендинопатију је палпација пателарне тетиве .

НА ШТА ДА ТРАЖЕТЕ ДА БИСТЕ СПРЕЧИЛИ ПОВРЕДЕ ЗАКОНСКЕ ТЕЖИНЕ, ПОТЛЕЋА И КВАДРИЦЕПСА

• • име *
• • Емаил *

Δ

Третман

Традиционално, ексцентричне вежбе се препоручују у рехабилитацији тендинопатија. Међутим, студија Конгсгаарда ет ал. (2009) су пронашли једнаке резултате у погледу инвалидитета и бола након 12 недеља када су упоредили групу која је изводила ексцентрични програм чучњева са опадањем са тешким програмом спорог отпора код пацијената са пателарном тендинопатијом. Занимљиво је да је само група са тешком спором отпорношћу показала побољшање патологије и повећан промет колагена, и што је још важније, 70% свих учесника групе је било задовољно својим програмом након 6 месеци у поређењу са 22% у ексцентричној групи.

Налази су потврђени систематским прегледом од Маллиарас ет ал. (2013) који су открили да тешко-споро оптерећење пателарне тетиве има еквивалентан или виши ниво доказа од изолованог ексцентричног оптерећења.

Па како би могао изгледати тако тежак-спор програм отпора? Врхунски истраживачи тендинопатије Петер Маллиарас, Јилл Цоок, Цраиг Пурдам и Ебоние Рио предлажу следећи протокол рехабилитације у 4 фазе заснован на доказима у свом раду од2015 :

Пре свега треба користити модификацију оптерећења у активностима складиштења енергије са великим оптерећењем које погоршавају бол. У случају спортиста усред сезоне, обим и учесталост тих активности треба смањити у консултацији са спортистом и тренером. Неки бол се сматрао прихватљивим током и након вежби, али симптоми су се требали смирити у року од 24 сата након. У свом раду, Маллиарас је користио једно понављање чучња са спуштањем једне ноге до 90 степени савијања колена или максималног угла који дозвољава бол као тест за изазивање бола да би се утврдила толеранција оптерећења на дневној бази. Ако се резултат бола на тесту оптерећења вратио на почетну вредност у року од 24 сата од активности или сесије рехабилитације, оптерећење је толерисано. Ако је бол јачи, толеранција оптерећења је прекорачена.

Погледајмо ближе сваку фазу рехабилитације:

Фаза 1 - Смањење бола: Изометријско оптерећење

• 5 понављања 45с изометријске вежбе средњег опсега (30-60° флексије колена) вежбе квадрицепса једне ноге на 70% МВИЦ 2-3к дневно.
• Отпор треба повећати онолико брзо колико се толерише.
• шпански чучањ
• Решите друге недостатке снаге дуж кинетичког ланца

Рио ет ал. (2015) покренули су помало тренд када су спровели унакрсно испитивање на 6 одбојкашица са пателарном тендинопатијом. Њихови резултати су били запањујући са свим играчима који су искусили тренутно смањење бола са просечних 7/10 на НРС на 0, при чему је само један од 6 пријавио преостали бол од 1– током најмање 45 минута након изометријских контракција. Протокол који су користили био је 5 серија са контракцијом од 45 секунди у машини за проширење ногу и напором од 70% од максималног вољног напора. Такође су открили да је изометрија била у стању да смањи инхибицију коре и повећа снагу за 19%. Они су упоредили изометријску интервенцију са изотоничном интервенцијом и ефекти виђени у изометријској групи нису се могли постићи у изотоничној групи:

Исти аутори су урадили накнадну студију током сезоне са скакачима две године касније (Рио ет ал. 2017) у којој су међусобно упоређивали изометријски и изотонични програм. У овој студији резултати су били мало хетерогенији са обе групе са већим тренутним смањењем бола у изометријској групи:

Недавна студија Холдена ет ал. (2019 ) је посматрао ефекат изометрије и код пателарне тендинопатије и није нашао никакав аналгетички ефекат:

Слика из Холдена и др. (2019)

Међутим, висок проценат жена и релативно висока просечна старост су нетипични за пателарну тендинопатију, која је обично болест младих мушкараца који скачу. Дакле, може бити да дијагноза пателарне тендинопатије у неким случајевима није била тачна. Док су те две студије спроведене за пателарну тендинопатију, хајде да погледамо да ли можемо да пренесемо ове резултате на друге тетиве.

Фаза 2 – Обнављање мишићне масе и снаге и изазивање адаптације тетива: Изотонично оптерећење

• Када се четвороугаоници могу оптеретити изотонично без бола који прелази НРС 3/10, ова фаза се може започети.
• Тешке, споре активности отпора између 10° и 60° флексије колена у почетку и напредовале су ка и преко 90° флексије колико бол дозвољава. Ту спадају потисак ногама, чучњеви, чучњеви, подељени чучњеви и екстензије колена седећих. Двоноге у почетку и напредују ка једној нози чим бол дозволи. Конгсгаард ет ал. користио 3 до 4 серије сваког другог дана са отпором који одговара 15РМ и напредовао до 6РМ. Наставите са вежбама прве фазе у данима између великих вежби спорог отпора.

 Фаза 3 – Учитавање складишта енергије: Повећајте толеранцију оптерећења и побољшајте снагу

• Када се постигне добра снага и спортиста толерише оптерећење на једној нози са око 150% телесне тежине (на пример, 4 серије по 8 понављања потисака једном ногом), ова фаза се може започети ако нема болова изнад НРС 3/10 виђено у року од 24 х након тренинга.
• Иницијација може бити билатерални потисак ногу са оптерећењем од 3 пута телесне тежине (или 1,5 пута у случају са једном ногом) јер ово врши пателарну силу која одговара силама које се виде током доскока из вертикалног скока
• Секвенце скокова са заустављањем, скоковима и слетањем, убрзањем и успоравањем, сечењем и променама смера
• Јачина (број скокова, контаката) напредовала пре интензитета (висина, брзина)
• Изводите сваки трећи дан и наставите са изометријским оптерећењем и изотоничним оптерећењем сваки други и трећи дан.

Фаза 4  – Повратак спорту

• Постепени повратак на тренинг и такмичење где се у почетку тренинг поклапа са запремином и интензитетом вежби фазе 3 и напредује до запремине и интензитета у складу са специфичном ситуацијом у спорту.
• Одржавање вежби фазе 2 најмање два пута недељно и евентуално вежби фазе 1 пре или после тренинга.

Имајте на уму да цео процес рехабилитације може бити спор и понекад потрајати више од 6 месеци. Студија Бахра ет ал. (2014) су открили да је само 46% спортиста са пателарном тендинопатијом било у стању да се врати пуном тренингу и да су били без болова након ексцентричног програма тренинга током 12 месеци.

Да ли желите да сазнате више о томе како лечити тетиве? Затим погледајте наше чланке на блогу:

• 6 фактора ризика за тендинопатију које треба да знате (#5 би вас могло изненадити!)
• Изометрија – чудесно оружје за смањење бола?
• 7 кључних чињеница које нисте знали о тетивама

Референце

Бахр, М. А. и Бахр, Р. (2014). Учесталост скокова може допринети ризику од колена скакача: студија међуиндивидуалних и полних разлика у укупно 11 943 видеа скокова снимљених током тренинга и утакмица младих елитних одбојкашица. Британски часопис спортске медицине, 48(17), 1322-1326.

Цоок, ЈЛ, Кхан, КМ, Харцоурт, ПР, Грант, М., Иоунг, ДА и Бонар, СФ (1997). Студија пресека на 100 спортиста са коленом скакача успела је конзервативно и хируршки. Група за проучавање тетива Викторијанског института за спорт. Британски часопис спортске медицине ,31 (4), 332-336.

Холден, С., Линг, К., Гравен-Ниелсен, Т., Риел, Х., Олесен, Ј. Л., Ларсен, Л. Х., & Ратхлефф, М. С. (2020). Изометријска вежба и бол у пателарној тендинопатији: рандомизовано унакрсно испитивање. Часопис за науку и медицину у спорту, 23(3), 208-214.

Конгсгаард, М., Кованен, В., Аагаард, П., Доессинг, С., Хансен, П., Лаурсен, А. Х., … и Магнуссон, С. П. (2009). Ињекције кортикостероида, ексцентрични тренинг чучњева и тешки спори тренинг отпора код пателарне тендинопатије. Скандинавски часопис за медицину и науку у спорту, 19(6), 790-802.

Маллиарас, П., Цоок, Ј., Пурдам, Ц., & Рио, Е. (2015). Пателарна тендинопатија: клиничка дијагноза, управљање оптерећењем и савети за изазовне презентације случајева. часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију, 45(11), 887-898.

Маллиарас, П., Бартон, Ц. Ј., Реевес, Н. Д., & Лангберг, Х. (2013). Програми оптерећења Ахилове тетиве и пателарне тендинопатије: систематски преглед упоређујући клиничке исходе и идентификацију потенцијалних механизама за ефикасност. Спортска медицина, 43, 267-286.

Рио, Е., Кидгелл, Д., Пурдам, Ц., Гаида, Ј., Моселеи, Г. Л., Пеарце, А. Ј., & Цоок, Ј. (2015). Изометријска вежба изазива аналгезију и смањује инхибицију код пателарне тендинопатије. Британски часопис спортске медицине, 49(19), 1277-1283.