Пателлар Инстабилити | Дијагноза и лечење

Интродуцтион & Патхомецханисм

Пателарна нестабилност углавном погађа активне адолесценте и достиже врхунац у доби између 10 и 20 година. То чини до 3% акутних повреда колена, а стопа рецидива варира у зависности од извора, али се често виђа.

Патхомецханисм

Тетива квадрицепса врши силу на пателу која је благо латерално у односу на средњу линију и томе се супротстављају вастус медиалис и медијални пателофеморални лигамент. Када су присутне анатомске карактеристике као што су трохлеарна дисплазија, повећан К-угао, патела алта, повећана растојање тибијалне туберозитет-трохлеарни жлеб и торзионе абнормалности, оне могу додатно повећати ризик од нестабилности или дислокације пателе. Због сублуксације или дислокације пателе, ретропателарна хрскавица се судара са латералним феморалним кондилом. Пошто су такви дефекти хрскавице чести иу око 90% случајева медијални пателофеморални лигамент је пукнут или продужен. Трауматске дислокације су најчешће повезане са већим оштећењем хрскавице због високоенергетског механизма.

Клиничка слика

Дислокације пателе се најчешће јављају током спорта, али у неким случајевима могу настати и атрауматски. У трауматском догађају, колено је углавном савијено и подложно валгусној сили или прима предњи или средњи ударац у колено. Пацијент ће вам највероватније рећи о попуштању колена и осећају „пуцања“ или звуку који може бити праћен отоком и вероватно хемартрозом. Већина ових повреда се спонтано смањује, а понекад присуство хемартрозе може бити једини знак који указује да је дошло до луксације.

Хиемстра ет ал. (2014)

1. ВАРПС: Означава „Слаба, атрауматска, ризична анатомија, бол и сублуксација“. Ова група укључује млађе пацијенте са смањеном снагом квадрицепса и неуромускуларном контролом (нарочито вастус медиалис) и смањеном стабилношћу језгра. Ова група је даље повезана са анатомским проблемима који доприносе њиховој нестабилности и рецидивима пателе, као што су трохлеарна дисплазија, плитки и кратки трохлеарни жлеб, пес планус, велика раздаљина тибијални туберозитет-трохлеарни жлеб, повећана лабавост лигамента, појачан нагиб пателе, поравнање валгусног екстремитета и ротационе абнормалности тибије и бутне кости. Они се чешће јављају симптомима пателофеморалног бола и понављајућим сублуксацијама, а не епизодама искрене дислокације. Покрети који захтевају минималну силу обично леже у основи њихових симптома нестабилности, а сублуксације или дислокације се често јављају без трауме.

1. СТАИД: „Снажан, анатомија нормална, нестабилност и дислокација“. Ова група укључује више пацијената који имају дислокацију пателе у каснијој доби, и то више једнострано. Они имају тенденцију да имају јачу снагу квадрицепса и стабилност језгра и немају јасне предиспонирајуће анатомске факторе. Догађај дислокације је трауматичне природе и често немају никаквих тегоба на пателофеморални бол пре него што су задржали дислокацију.

Испитивање

Инспекција

У случају да је патела и даље дислоцирана, највероватније ће бити померена бочно. У суптилнијим случајевима пателарне нестабилности са понављајућим сублуксацијама, често су видљиви знаци слабости квадрицепса и губитка. Процените поравнање удова и присуство повећаног К-угла. Многи пацијенти ће имати удове у валгус положају, што може бити резултат феморалне антеверзије, хиперпронације стопала или спољашње тибијалне торзије, али подједнако и слабе мускулатуре кука

Функционална процена

Опсег покрета и снагу доњих екстремитета треба проценити билатерално, али поређење са нормативним вредностима може бити интересантно у случају да су присутни билатерални дефицити снаге.

Провокација

• - Тест пателарног захвата
• Тест захватања пателе у покрету

Активни преглед

Ј-знак може указивати на неправилно праћење пателе. Даље, може се приметити (не)могућност покрета и оптерећења коленског зглоба, као и знаци стрепње током кретања.

• Пасивни преглед

Бол и оток често ометају пасивну процену. Када је то могуће, преглед често открива осетљивост на медијалном епикондилу бутне кости и пателе, као и стрепњу током латералног померања пателе. Латерални феморални епикондил може бити осетљив због судара са пателом током дислокације и/или редукције. Осетљивост око порекла медијалног пателофеморалног лигамента (Басеттов знак) може указивати на поремећај лигамента. Повећано бочно клизање пателе (2 или 3 квадранта ширине пателе) праћено стрепњом може дати идеју о лабавости или руптури лигамента.

Општа лабавост лигамента може се проценити помоћу Бејтонове оцене . Неки аутори описују опипљив дефект дуж медијалног ретинакулума или медијалног пателофеморалног лигамента.

Позитиван тест брушења пателе може указивати на повреду хондре.

Бочно нагињање пателе може сугерисати затегнути бочни ретинакулум.

Третман

Почните да носите пуну тежину како се толерише и постепено напредујте у опсегу покрета заједно са проприоцепцијом и рехабилитацијом снаге. Хипермобилност може повећати ризик од ишчашења коленске капице, тако да је важна добра снага и неуромускуларна контрола у читавом опсегу покрета.

• Стабилност пателофеморалног зглоба одржавају статички стабилизатори (анатомија зглоба), активни стабилизатори (М. Куадрицепс феморис) и пасивни стабилизатори (ретинакуларни лигаменти). Пошто се само активни стабилизатори могу тренирати уз конзервативно лечење, ефективно јачање би се у почетку требало фокусирати на супротстављање прекомерном бочном померању пателе и валгусном положају колена. Због тога се вастус медиалис и глутеална мускулатура могу циљати већ у раној фази рехабилитације. Пацијент треба да буде довољно јак да издржи спољашње моменте ротације изазване валгус силама, на пример током борбе у рагбију. Овде такође мускулатура потколенице игра важну улогу.

• Брацинг или МцЦоннелл тапинг може помоћи пацијенту да се врати учешћу у спортским активностима или да превазиђе страх од оптерећења колена у првој фази рехабилитације. Протези за колено или бочне стабилизацијске протезе могу побољшати пацијентов осећај стабилности и повећати њихово поверење у колено.

Референце

Петри М, Еттингер М, Стуебиг Т, Бранд С, Креттек Ц, Јагодзински М, Омар М. Цуррент Цонцептс фор Пателлар Дислоцатион. Арцх Траума Рес. 2015. септембар 1;4(3):е29301. дои: 10.5812/атр.29301. ПМИД: 26566512; ПМЦИД: ПМЦ4636822.

Хиемстра ЛА, Керслаке С, Лафаве М, Хеард СМ, Буцхко ГМ. Увођење система класификације пацијената са пателофеморалном нестабилношћу (ВАРПС и СТАИД). Кнее Сург Спортс Трауматол Артросц. 2014 Нов;22(11):2776-82. дои: 10.1007/с00167-013-2477-0. Епуб 2013 28. март. ПМИД: 23536205.

Јохнсон ДС, Турнер ПГ. Лечење прве латералне дислокације пателе. Кнее. 2019. децембар;26(6):1161-1165. дои: 10.1016/ј.кнее.2019.10.015. Епуб 2019. 11. нов. ПМИД: 31727430. 

Бариех К, Гетацхев Ф. Дислокација пателе: преглед. Бр Ј Хосп Мед (Лонд). 2021. август 2;82(8):1-10. дои: 10.12968/хмед.2020.0429. Епуб 2021, 4. август. ПМИД: 34431342. 

Менетреи Ј, Путман С, Гард С. Повратак спорту након дислокације пателе или након операције због пателофеморалне нестабилности. Кнее Сург Спортс Трауматол Артросц. 2014. октобар;22(10):2320-6. дои: 10.1007/с00167-014-3172-5. Епуб 2014 22. јул. ПМИД: 25047793; ПМЦИД: ПМЦ4169614. 

Вебер АЕ, Натхани А, Динес ЈС, Аллен АА, Схубин-Стеин БЕ, Арендт ЕА, Беди А. Алгоритамски приступ управљању рекурентном бочном дислокацијом пателе. Ј Боне Јоинт Сург Ам. 2016. март 2;98(5):417-27. дои: 10.2106/ЈБЈС.О.00354. Грешка у: Ј Боне Јоинт Сург Ам. 15. јун 2016;98(12):е54. ПМИД: 26935465.

Мартин РК, Леланд ДП, Крицх АЈ, Дахм ДЛ. Третман прве пателарне дислокације и процена фактора ризика за рецидивну нестабилност пателе. Спортс Мед Артросц Рев. 2019. Дец;27(4):130-135. дои: 10.1097/ЈСА.0000000000000239. ПМИД: 31688530. 

Линг ДИ, Бради ЈМ, Арендт Е, Томпкинс М, Агел Ј, Аскенбергер М, Балцарек П, Парикх С, Схубин Стеин БЕ. Развој мултиваријабилног модела заснованог на индивидуалним факторима ризика за рецидивну бочну дислокацију пателе. Ј Боне Јоинт Сург Ам. 2021. 7. април;103(7):586-592. дои: 10.2106/ЈБЈС.20.00020. ПМИД: 33787553.