Лумбална спинална стеноза | Дијагноза и лечење физиотерапије

Лумбална спинална стеноза (ЛСС) описује анатомско сужење кичменог канала са накнадном неуралном компресијом и често је повезана са симптомима неурогене клаудикације. Нормалан предњи-задњи (АП) пречник кичменог канала је негде између 22-25 мм. У релативном ЛСС, овај пречник се сузио на 10-12 мм. Ова презентација је често асимптоматска. Апсолутни ЛСС показује кичмени канал са пречником АП мањим од 10 мм и често је симптоматичан.
ЛСС се такође може класификовати према својој анатомији. ЛСС може бити моносегментална или мултисегментална, унилатерална или билатерална и јавља се централно, бочно у рецесу или интервертебралном форамену ( Сиеберт ет ал. 2009 ). У овом посту ћемо се фокусирати на стенозу централног канала, која може довести до неурогене клаудикације компресијом цауда екуина. Дакле, када говоримо о ЛСС у наставку мислимо на централни канал.

Латерална стеноза удубљења и интерфораминална стеноза ће имати различите знакове и симптоме. У овим случајевима, не мијелум, већ корени кичменог нерва су компримовани што доводи до лумбосакралног радикуларног синдрома (види претходну јединицу). Док се код латералне стенозе пацијент обично жали на јаке болове током дана који га држе будним ноћу, на фораминалну стенозу утиче положај кичме. Лумбална флексија у просеку доводи до повећања фораминалне области за 12% и на тај начин смањује радикуларне симптоме, док лумбална екстензија смањује фораминалну област за 15%, што доводи до погоршања бола и радикулопатије. Јенис ет ал. (2000) описују да су најчешћи корени Л5 (75%), затим Л4 (15%), Л3 са 5,3% и Л2 са 4%. Дистрибуција преваленције се објашњава односом између величине форамена и површина попречног пресека нервног корена/ганглија дорзалног корена (ДРГ). Доњи лумбални и сакрални корени и ДРГ су већег пречника, што доводи до мањег односа отвора и корена. Поврх тога, највећа статичка и динамичка компресија се дешава на сегментима Л4/Л5 и Л5/С1.

Више фактора може допринети развоју кичмене стенозе, а они могу деловати синергистички како би погоршали стање ( Сиеберт ет ал. 2009 ):

• Дегенерација кичменог диска често узрокује избочење, што доводи до вентралног сужења кичменог канала
• Као последица дегенерације диска, висина интервертебралног простора је додатно смањена, што доводи до сужавања удубљења и интервертебралних отвора, стварајући оптерећење на фасетним зглобовима
• Овакво повећање оптерећења може довести до артрозе фасетних зглобова, хипертрофије зглобних капсула и развоја циста зглобова које се шире (латерална стеноза)
• Смањена висина сегмента узрокује да лигамента флава формира наборе, који врше притисак на кичмену дуру са дорзалне стране (централна стеноза)
• Истовремена нестабилност услед олабављених тетива (нпр. лигамента флава) даље пропагира постојеће хипертрофичне промене у меком ткиву и остеофитима, стварајући карактеристично сужење централног канала у облику тролиста.

 

Епидемиологија

Годишња инциденција ЛСС је 5 на 100.000 особа, што је четири пута више од инциденце стенозе која се јавља у вратној кичми. Међу старијим особама, ЛСС је најчешћи разлог за операцију (Сиеберт ет ал. 2009 ).
Јенсен ет ал. (2020) спровели су систематски преглед и мета-анализу преваленције ЛСС у општој и клиничкој популацији. Открили су обједињену преваленцију од 11% клиничких симптома ЛСС-а у општој популацији са просечном старошћу од 62 године. Код пацијената у примарној здравственој заштити са просечном старошћу од 69 година, овај број је порастао на 25% и чак 39% у секундарној нези и просечне старости од 58 година.
Аутори су такође открили да је 11% здравих испитаника просечне старости од 45 година и 38% у општој популацији са просечном старошћу од 53 године имало радиолошку дијагнозу ЛСС. Стопе преваленције ЛСС се повећавају са годинама са повећањем почевши од 40. године живота.

Клиничка презентација и преглед

Класични симптоми ЛСС-а су једнострани или билатерални (при напору) бол у леђима и ногама. Бол у леђима је локализован у лумбалној кичми и може зрачити ка глутеалној регији, препонама и ногама, често показујући псеудорадикуларни образац (погледајте нашу јединицу о специфичном болу у доњем делу леђа). Због неурогене клаудикације, симптоми ногу могу укључивати умор, грчеве, тежину, слабост и/или парестезију, атаксију и ноћне грчеве у ногама ( Сиеберт ет ал. 2009 ).
Де Сцхеппер ет ал. (2013) спровели су систематски преглед процењујући тачност различитих ставки из историје пацијената и клиничких тестова за дијагнозу ЛСС. Открили су да су исијавајући бол у ногама који се погоршава док стојите, одсуство бола када седите, побољшање симптома при савијању напред и широки ход најкориснији за постављање дијагнозе. Цоок ет ал. (2019) додају да је укоченост у перинеалној регији била и од дијагностичке вредности.

Ови налази су веома слични правилу клиничког предвиђања Цоок ет ал. (2011) за дијагнозу ЛСС:

Геневаи ет ал. (2018) су дефинисали критеријуме који су независно предвидели неурогену клаудикацију услед ЛСС који могу помоћи да се ова дијагноза разликује од радикуларног бола изазваног хернијом диска и аспецифичним болом у доњем делу леђа. Развијен је класификацијски скор коришћењем пондерисаног скупа ових критеријума. Предложени скор Н-КЛАСЕ кретао се од 0 до 19 са граничном вредност (>10/19) да би се добила специфичност од >90,0% и осетљивост од 82,0%. Предмети које су аутори пронашли су:

Испитивање

Цоок ет ал. (2019) спровели су систематски преглед дијагностичке тачности историје пацијената, клиничких налаза и физикалних тестова у дијагнози лумбалне спиналне стенозе. Открили су да су 3 физичка теста корисна у дијагнози ЛСС:

Третман

Слатер ет ал. (2015) су разматрали ефикасност вежбања за ЛСС и аутори имају добре вести: Чини се да је вежба ефикасна интервенција за бол, инвалидитет и узимање аналгетика. Поред тога, вежбање је могло да смањи депресију, бес и поремећај расположења код пацијената са ЛСС. Даља истраживања сугеришу да је програм вежби под надзором супериорнији од програма вежби код куће и да вежбање два пута недељно даје супериорне резултате у поређењу са само једном недељно ( Минемата 2019а , Минемата 2019б ). Мацедо и др. (2013) су спровели преглед интервенција физикалне терапије за ЛСС и пронашли доказе ниског квалитета који сугеришу да модалитети немају додатни ефекат на вежбање.

Сцхнеидер ет ал. (2019) упоредили су комбинацију ручне терапије и индивидуализованих вежби са медицинском негом и групним вежбама. Открили су да МТ/индивидуалне вежбе пружају веће краткорочно (2 месеца) побољшање симптома, физичке функције и капацитета за ходање него медицинска нега или групне вежбе, иако су све 3 интервенције биле повезане са побољшањима у дуготрајном (6 месеци) ходању капацитет. У следећим картицама ћемо приказати различите опције лечења сличне програму вежби/МТ од стране Сцхнеидера ет ал. (2019) .
Као и увек: Ваш избор лечења за Вашег појединачног пацијента треба да се заснива на налазима узимања анамнезе и прегледа, као и на негативним прогностичким факторима који су присутни како би се он учинио специфичним за пацијента који је испред Вас.

Иако су савети и едукација увек важни, чини се да је разумевање патофизиологије ЛСС посебно важно за пацијента и чланове породице. Иако са козметичке тачке гледишта савијен према напред положај можда није пожељан, пацијенти и њихови супружници треба да схвате да је ово држање корисно за смањење притиска на коњски реп и кичмене нерве. РЦТ од Цомер ет ал. (2019) је затим такође открио да програм вежбања код куће који описује физиотерапеут није ефикаснији од савета и едукације. Може се запитати да ли је то због ниске ефикасности кућних вежби или због чињенице да су савети и едукација толико важни.

Лонг и др. (2004) су истраживали да ли су вежбе које су усклађене са преференцијом усмерености пацијената (ДП) супериорне у односу на неусклађене вежбе. Код 74% пацијената са преференцијама усмерености, открили су да вежбе које одговарају ДП испитаника значајно и брзо смањују бол и употребу лекова и побољшавају све друге исходе у поређењу са неподударном групом.

Лонгтин ет ал. (2018) испитали су да ли пацијенти са ЛСС-ом преферирају искључиво правац флексије. Они су открили да је велики проценат пацијената са ЛСС-ом показао усмереност (88,9%), што потврђује механички аспект ове врсте бола у доњем делу леђа.  Није изненађујуће да је већина пацијената са ЛСС у студији, око 80% (19/24), имала ДП у флексији (поновљене вежбе лумбалне флексије смањиле су њихове симптоме). Ови резултати подржавају теоријски биомеханички принцип: повећањем лумена кичменог канала преко флексије лумбалне кичме, вежбе засноване на флексији могу ублажити симптоме ЛСС смањењем „притиска“ на структуре кичме. Они такође пружају делимично доказе зашто клиничари често користе третмане засноване на флексији без даљег истраживања када лече пацијенте са знацима ЛСС, јер већину времена пацијенти добијају олакшање болова са лумбалном флексијом.