Латерално угануће скочног зглоба | Дијагноза и лечење

Као клиничар, вероватно сте видели приличан део пацијената са бочним уганућем скочног зглоба. Али колико сте сигурни у своју способност да прецизно дијагностикујете и ефикасно лечите ову уобичајену повреду? У овом посту ћемо се позабавити најновијим истраживањем бочних уганућа скочног зглоба, укључујући факторе ризика који могу допринети њиховом развоју, дијагностичке алате који помажу у разликовању различитих врста повреда скочног зглоба и опције лечења засноване на доказима које могу промовисати оптимално зарастање и спречити будуће рецидиве. Без обзира да ли сте искусан специјалиста спортске медицине или лекар примарне здравствене заштите који види повремене повреде скочног зглоба, овај пост ће пружити вредне увиде и практичне савете за управљање овим превише честим стањем.

Патхомецханисм

Изненадна брза инверзија и унутрашња ротација која ће оптеретити бочне лигаменте скочног зглоба је уобичајен механизам. Друге могућности су медијално или бочно усмерена спољна сила на ногу док је засађена или непосредно пре садње, или присилна плантарна флексија у, на пример, блокираном ударцу ( Андерсен ет ал. 2004 ). Слетање након скока је још један механизам који треба размотрити. Често се окривљује 'лоше слетање', али то није увек случај ( Багехорн ет ал. 2023 ).

Клиничка презентација и преглед

Фактори ризика

Вуурберг ет ал (2018) описали су неколико фактора ризика:

Интринзично:

• Ограничена дорзална флексија РОМ
• Смањена проприоцепција
• Смањени недостаци предсезоне у контроли држања (позитиван тест равнотеже једне ноге)
• БМИ (висок и/или низак, у зависности од извора)
• Високи медијални плантарни притисци током трчања
• Смањена снага
• Смањена координација
• Смањена кардио респираторна издржљивост
• Ограничени укупни РОМ скочног зглоба
• Смањено време перонеалне реакције
• Женке > мужјаци
• Претходна повреда скочног зглоба (иако су резултати контрадикторни)

Екстринзично:

• Спорт: аеробол, кошарка, одбојка у дворани, теренски спортови, пењање
• Много скакања и доскока у одбојци
• Играње фудбала на природној трави
• Фудбалски дефанзивац
• Високе потпетице
• Ризик од такмичења је већи код дечака у односу на девојчице

Историја

Процените тежину повреде и одредите одговарајући ток лечења. Преглед треба да почне са свеобухватном историјом повреде, укључујући механизам повреде, све претходне повреде или операције и све повезане симптоме као што су бол, оток или нестабилност ( Делахунт ет ал 2018 ).

Историја претходних уганућа повезана је са механичким и сензомоторним оштећењима и повећава ризик од поновне повреде ( Делахунт ет ал 2019 ).

Испитивање

Затим треба извршити физички преглед како би се проценио степен повреде. Ово би требало да укључи процену распона покрета, снаге и стабилности скочног зглоба. Такође треба извршити специфичне тестове да би се проценио интегритет лигамената, као што су тест предње фиоке, тест нагиба талара и тест напрезања спољне ротације. Они су описани у наставку.

Тест предње фиоке

Најчешће је повређен предњи талофибуларни лигамент. Репликација познатог бола при палпацији или напрезању лигамента са пасивном плантарном флексијом и инверзијом указује на повреду. Тест предње фиоке за процену потпуног поремећаја најбоље је извести након 4 до 6 дана. Позитиван тест резултира знаком сулкуса ( ван Дијк ет ал 1996 ).

Талар тест нагиба

Овај тест може да нагласи предњи талофибуларни лигамент и/или калканеофибуларни лигамент, у зависности од извршења.

Екстерни ротациони стрес тест

Овај тест ће нагласити синдезмозу. Важно је искључити или пресудити код истовремених или изолованих синдезмотичких повреда са уганућем скочног зглоба.

Калканеофибуларни лигамент

Процена калканеофибуларног лигамента је могућа палпацијом или напрезањем лигамента у пасивној дорзалној флексији са инверзијом. Имајте на уму да је лигамент пресечен перонеалним тетивама и овојницама, што га чини директно опипљивим на приближно 1 цм. Тестови стреса би требало да реплицирају познати бол да би били позитивни.

Оттава Анкле Рулес

Да бисмо искључили могуће преломе, можемо се поуздати у правила о зглобу у Отави. Немогућност ношења тежине четири корака након повреде или бол при палпацији на задњој ивици дисталних 6 цм медијалног или латералног маллеола требало би да повећа вашу сумњу на могући прелом. Ако је то случај, рендгенски снимак је оправдан ( Гомес ет ал 2022 ).

 

Поред физичког прегледа, валидиране мере исхода могу се користити за процену функционалног статуса скочног зглоба и праћење напретка током рехабилитације. Примери ових мера укључују мерење способности стопала и скочног зглоба (ФААМ) и функционалну скалу доњих екстремитета (ЛЕФС).

Потпуну листу ствари које треба проценити можете видети у табели испод:

 

Остало

Статичка постурална равнотежа, динамичка постурална равнотежа и ход треба да се процене, на пример, тестом подизања стопала и тестом равнотеже звезданог излета, респективно ( Делахунт ет ал. 2019 ).

Имагинг

У зависности од тежине повреде, могу се наручити имиџинг студије као што су рендгенски снимци, ултразвук или магнетна резонанца како би се проценио обим оштећења и искључиле друге повреде као што су преломи или дислокације. Све у свему, темељно испитивање које узима у обзир и физичке и функционалне аспекте повреде је важно за прецизну дијагнозу и управљање акутним бочним уганућем скочног зглоба ( Делахунт ет ал 2018 ).

Висока повреда скочног зглоба/синдезмоза

Преваленција повреде лигамента синдезмозе скочног зглоба, са или без захвата бочних лигамената, је пријављено 20% ( Роемер ет ал. 2014 ). Осетљивост при палпацији лигамената синдезмозе је најосетљивији тест, док је тест стискања најспецифичнији ( Сман ет ал 2015 ). Обоје позитивно резултира великом вероватноћом повреде лигамената синдезмозе.

Лигаменти синдезмозе палпације

Тест стискања

Екстерни ротациони стрес тест

 

НАВЕДИТЕ СВОЈЕ ЗНАЊЕ О ПОРЕМЕЋАЈУ РОТАТОРНЕ МАНЖЕТНЕ – БЕСПЛАТНО!

• • име *
• • Емаил *

Δ

Третман

Квантификовање бола током рехабилитације је одобрено да води напредовање рехабилитације засноване на вежбама. Остале варијабле које треба узети у обзир су оток и РОМ, мерени методом осмице и тестом искора са оптерећењем.

Да бисте сазнали више о методи осмице, погледајте овај видео:

Одмор, лед, компресија, надморска висина (РИЦЕ)

Ефикасност леда и компресије у смањењу симптома повезаних са повредама након акутног ЛАС-а није добро подржана испитивањима. Док је криотерапија испитивана у 33 рандомизована контролисана испитивања са укупно 2337 учесника, ограничени доступни докази сугеришу да је њена ефикасност за смањење акутних симптома ЛАС нејасна. Ефикасност самог РИЦЕ-а, саме криотерапије или саме терапије компресијом у побољшању бола, отока или функције пацијента за акутни ЛАС није подржана доказима. Због тога, практичари физиотерапије треба пажљиво да процене употребу криотерапије и размотре алтернативне методе лечења за особе са акутним ЛАС.  ( Вуурберг ет ал. 2018 ).

Лекови

Пацијенти са акутним ЛАС могу користити НСАИЛ за ублажавање болова и отока, али треба бити опрезан јер је њихова употреба повезана са компликацијама и може инхибирати или одложити природни процес зарастања ( Вуурберг ет ал. 2018 ).

Тренинг отпора

Особе са хроничном нестабилношћу скочног зглоба имају дефицит у снази скочног зглоба, па се препоручује процена овога помоћу ручних динамометара ( Делахунт ет ал. 2019 ). Докази сугеришу да је снага кука смањена и код особа са хроничном нестабилношћу скочног зглоба, што би могло бити нешто што би требало размотрити ( МцЦанн ет ал. 2017 ).

Вежбање

Физиотерапеутима се препоручује да размотре започињање програма терапије вежбањем рано након акутне повреде ЛАС-а, јер је утврђено да ови програми смањују учесталост рекурентних повреда и функционалне нестабилности скочног зглоба, као и доводе до бржег опоравка и побољшања исхода. За пацијенте са тешким уганућем скочног зглоба, физиотерапија под надзором може бити ефикаснија од програма вежби код куће, побољшавајући снагу скочног зглоба и проприоцепцију и омогућавајући бржи повратак на посао и спорт. Међутим, важно је напоменути да су неке студије у супротности са овим налазима, не показујући никакав ефекат од додавања терапије вежбањем под надзором само на конвенционални третман или без побољшања постуралне равнотеже након терапије вежбањем. Стога, програме терапије вежбањем треба пажљиво индивидуализовати на основу потреба пацијената, са нивоом надзора и смерница који се одређују у складу са тим ( Вуурберг ет ал. 2018 ).

Штавише, процена нивоа учешћа појединца пре повреде је од највеће важности за специфичност вашег програма вежбања ( Делахунт ет ал. 2019 ).

Недавне студије су показале да је већина рехабилитационих вежби прописаних у тренутним РЦТ-има генеричка, поједностављена и не бави се у потпуности патомехаником бесконтактних бочних уганућа скочног зглоба, што може ограничити ефикасност ЛАС рехабилитације. Интервенција вежбе треба да укључи тренинг осећаја положаја зглоба, покрете у више смерова, фазе лета и слетања на један уд на прогресиван начин ( Вагеманс ет ал. 2022 ).

Мануална терапија

Мануална терапија у виду мобилизације зглобова најбоље је комбиновати са програмом вежби. Чини се да су мобилизација и вежба супериорнији од вежбања код куће ( Цлеланд ет ал. 2013 ). Изгледа да краткорочно повећавају РОМ дорзалне флексије и смањују бол ( Лоудон ет ал. 2013 ).

Хирургија

Хируршка интервенција је ретко потребна осим ако нису оштећени додатни структурни интегритет, као што је фибула. 'Једноставна' акутна уганућа се лече конзервативно, евентуална хронична нестабилност може захтевати операцију ( Ал-Мохреј ет ал. 2016 ).

Референце

Андерсен, ТЕ, Флоеренес, ТВ, Арнасон, А., & Бахр, Р. (2004). Видео анализа механизама за повреде скочног зглоба у фудбалу. Амерички часопис спортске медицине ,32 (1 Суппл), 69С–79С. хттпс://дои.орг/10.1177/03635465032620232 –

Багехорн Т , Зее МД , Фонг Д , ет ал.9 Бесконтактно угануће скочног зглоба није увек резултат „лошег слетања“: систематска видео-анализа 145 неузастопних случајеваБМЈ Опен Спорт & Екерцисе Медицине 2023;9:дои: 10.1136/бмјсем-2023-спортсконгрес2023.5

Делахунт, Е., и Ремус, А. (2019). Фактори ризика за бочна уганућа скочног зглоба и хроничну нестабилност скочног зглоба. Часопис атлетског тренинга ,54 (6), 611–616. хттпс://дои.орг/10.4085/1062-6050-44-18

Гомес, ИЕ, Цхау, М., Банвелл, ХА и Цаусби, РС (2022). Дијагностичка тачност правила глежња у Отави за искључивање прелома код акутних повреда скочног зглоба код одраслих: систематски преглед и мета-анализа. БМЦ мускулоскелетни поремећаји ,23 (1), 885.

Делахунт, Е., Блеаклеи, ЦМ, Боссард, ДС, Цаулфиелд, БМ, Доцхерти, ЦЛ, Дохерти, Ц., Фоурцхет, Ф., Фонг, ДТ, Хертел, Ј., Хиллер, ЦЕ, Камински, ТВ, МцКеон, ПО, Рефсхауге, КМ, Ремус, А., Верхаген, Е., Вицензино, БТ, Викстром, ЕА и Гриббле, ПА (2018). Клиничка процена акутног бочног уганућа скочног зглоба (РОАСТ): Консензусна изјава из 2019. и препоруке Међународног конзорцијума за скочни зглоб. Британски часопис спортске медицине ,52 (20), 1304–1310.

ван Дијк ЦН, Лим ЛС, Боссуит ​​ПМ, ет ал. За дијагнозу уганућа зглобова довољан је физички преглед. Ј Боне Јоинт Сург Бр 1996;78:958–62.дои:10.1302/0301-620Кс78Б6.12837

Роемер ФВ, Јомаах Н, Ниу Ј, ет ал. Повреде лигамента и ризик од повезаног оштећења ткива код акутних уганућа скочног зглоба код спортиста: студија МРИ попречног пресека. Ам Ј Спортс Мед 2014;42:1549–57.дои:10.1177/03635465145296438

Сман, АД, Хиллер, ЦЕ, Рае, К., Линклатер, Ј., Блацк, ДА, Ницхолсон, ЛЛ, Бурнс, Ј., & Рефсхауге, КМ (2015). Дијагностичка тачност клиничких тестова за повреду синдезмозе скочног зглоба. Британски часопис спортске медицине ,49 (5), 323–329.

Вуурберг, Г., Хоорнтје, А., Винк, ЛМ, ван дер Доелен, БФВ, ван ден Бекером, МП, Деккер, Р., ван Дијк, ЦН, Крипс, Р., Лоогман, МЦМ, Риддерикхоф, МЛ, Смитхуис , ФФ, Стуфкенс, САС, Верхаген, ЕАЛМ, де Бие, РА и Керкхоффс, ГММЈ (2018). Дијагноза, лечење и превенција уганућа скочног зглоба: ажурирање клиничке смернице засноване на доказима. Британски часопис спортске медицине ,52 (15), 956.

МцЦанн, Р. С., Цроссетт, И. Д., Терада, М., Косик, К. Б., Болдинг, Б. А., & Гриббле, П. А. (2017). Дефицити теста равнотеже снаге кукова и екскурзије звезде код пацијената са хроничном нестабилношћу скочног зглоба. Часопис за науку и медицину у спорту, 20(11), 992–996.

Вагеманс, Ј., Блеаклеи, Ц., Таеиманс, Ј., Куппенс, К., Сцхурз, АП, Баур, Х., & Виссерс, Д. (2023). Стратегије рехабилитације за бочно угануће скочног зглоба не одражавају успостављене механизме поновне повреде: Систематски преглед. Физикална терапија у спорту : званични часопис Удружења овлашћених физиотерапеута у спортској медицини ,60 , 75–83.

Ал-Мохреј, ОА, и Ал-Кенани, НС (2017). Акутно угануће скочног зглоба: конзервативни или хируршки приступ?. ЕФОРТ отворене рецензије ,1 (2), 34–44. 

Цлеланд, ЈА, Минткен, ПЕ, МцДевитт, А., Биениек, МЛ, Царпентер, КЈ, Кулп, К., & Вхитман, ЈМ (2013). Ручна физикална терапија и вежбање у односу на вежбање код куће под надзором у лечењу пацијената са инверзним уганућем скочног зглоба: мултицентрично рандомизовано клиничко испитивање. Часопис за ортопедску и спортску физикалну терапију ,43 (7), 443–455.

Лоудон, ЈК, Реиман, МП, & Силваин, Ј. (2014). Ефикасност ручне мобилизације/манипулације зглоба у лечењу бочних уганућа скочног зглоба: систематски преглед. Британски часопис спортске медицине ,48 (5), 365–370.