Синдром великог трохантерног бола | Дијагноза и лечење

Увод

Глутеална тендинопатија или синдром већег трохантерног бола (ГТПС) описује бочни бол у куку који потиче од иритације тетива средњег и минималног глутеуса. Некада се звао трохантерични бурзитис, иако се номенклатура променила пошто се појавило више доказа из радиолошких, хистолошких и хируршких студија које су показале не-инфламаторне промене на тетивама, а не упалу бурзе ( Грималди ет ал. 2016 ).

Уопштено говорећи, тетиве које доживљавају нормално и редовно оптерећење су у стању хомеостазе; нешто веће од нормалног оптерећења ће довести до нето анаболичког биолошког одговора који резултира повећаном затезном чврстоћом и фаворизује носивост тетиве.

Особа која седи можда неће изазвати ове нето анаболичке одговоре редовним оптерећењем тетива, а прекомерна тежина захтева већи капацитет носивости, што може изазвати катаболичке биолошке одговоре и смањити затезну чврстоћу тетива.

С друге стране, веома активна особа која више пута ставља тетиву под оптерећење много веће од нормалног без адекватног времена опоравка, омета тетиву да се на одговарајући начин прилагоди и може довести до развоја тендинопатије ( Магнуссон ет ал. 2010 ).

Епидемиологија

Глутеална тендинопатија се сматра најчешћом тендинопатијом доњих екстремитета и најчешћа је код жена старијих од 40 година ( Алберс ет ал. 2014, Сегал ет ал. 2007 ). Типични пацијенти имају тенденцију да буду прилично седентарни и гојазни, иако се ово стање може срести и код атлетских популација, посебно код тркача ( Дел Буоно ет ал. 2012 ).

НАВЕДИТЕ СВОЈУ ДИФЕРЕНЦИЈАЛНУ ДИЈАГНОСТИКУ У БОЛУ У КУКУ ПОВЕЗАНОМ ТРЧАЊЕМ – БЕСПЛАТНО!

• • име *
• • Емаил *

Клиничка слика и преглед

Према Грималдију и др. (2015) , карактеристичан симптом стања је умерен до јак бол и осетљивост преко већег трохантера са могућим зрачењем у латералну бутину. Спавање на оболелој нози је тешко, што нарушава квалитет сна. Дуготрајно седење и накнадно подизање из седећег положаја су болни, посебно из ниских седећих положаја, где је кук савијен преко 90°. То је због чињенице да су затезне и тлачне силе тетива око већег трохантера веће у овим положајима.

Физички преглед

Грималди и др. (2016) спровели су студију дијагностичке тачности на различитим дијагностичким тестовима који су били у супротности са налазима магнетне резонанце који указују на глутеалну тендинопатију.

Грималдијева студијска поставка боље опонаша клиничке ситуације јер не видимо несимптоматског пацијента и судећи по њиховим налазима, позитиван тест може практично утврдити да је глутеална тендинопатија присутна, иако искључивање стања негативним тестом није могуће, због чега дајемо има јаку клиничку вредност у укључивању стања.

Требало би да очистите доњи део леђа или СИ зглоб као могући извор соматског бола упућеног у бочну регију кука.
У суштини, постављање дијагнозе захтева ( Грималди ет ал. 2017 ):

1) Бол при палпацији

Бол при палпацији био је најспецифичнији тест у студији са осетљивошћу од 80% и специфичношћу од 46,7%. Ово је био најосетљивији тест у студији и због његовог негативног односа вероватноће од тачке четири три, дајемо му прилично слабу клиничку вредност у искључивању глутеалне тендинопатије

2) 1 позитиван активни тест за следеће: (нпр. ФАДЕР-Р, АДД-Р, СЛС)

СЛС

Тест држања једне ноге био је најспецифичнији тест у студији.

ФАДЕР-Р

За спровођење теста пацијент лежи на леђима. Затим савијте кук до 90°, сабијте кук и додајте спољну ротацију до  краја опсега. Сада замолите пацијента да изврши изометријску унутрашњу ротацију против вашег отпора, што ће повећати и затезне и компресивне силе на тетиви средњег и минималног глутеуса. Позитиван тест је репродукција бола бола у куку пацијента у пределу великог трохантера од најмање 2/10 на НПРС.

АДД-Р

Да би се спровео тест, пацијент лежи на клупи у дијагоналном бочном положају на нетакнутој страни са савијеним куком и коленом до 80-90 степени.

Подуприте оболелу ногу испруженим коленом, у неутралном положају тако да је нога у линији са трупом. Предње горње илијачне бодље су окомите на сто за третман. Док стабилизује карлицу, нога се помера у крајњи опсег адукције кука са прекомерним притиском. Након тога, од пацијента се тражи да изврши изометријску абдукцију кука против отпора. Ова позиција додаје и пасивна и активна затезна и компресивна оптерећења на тетиве глутеуса медиус и минимус.  Позитиван тест је репродукција бола бола у куку пацијента у пределу великог трохантера од најмање 2/10 на НПРС.

3) Сликовни докази који корелирају са клиничким знацима и симптомима

Третман

Грималди и др. (2015) написали су клинички коментар о предложеном лечењу овог стања јер још увек недостају висококвалитетне студије. Ове препоруке су засноване на патобиологији, општим информацијама о управљању болом у тетиви и принципима и концептима оптимизације функције мишића абдуктора кука, покрета кука и поравнања доњих екстремитета.

Као и код многих, ако не и код свих тендинопатија, управљање оптерећењем је један од кључних принципа рехабилитације. У случају ГТПС, желимо да избегнемо компресију и истезање. Ево неколико ствари које треба узети у обзир да бисте избегли:

Аспекти које треба узети у обзир при смањењу компресије

Избегавајте адукцију кука („виси на једном куку“ док стојите, стојите са прекрштеним ногама, седите са прекрштеним коленима или скупљеним коленима, као и спавање у бочном положају. Како је спавање често поремећено у ГТПС-у, ево неколико савета: спавање на леђима са благо спуштеним ногама смањује компресију на тетивама, а можете користити и јастук између ногу када спавате у боку. Ако су симптоми обострани, други кук се може обложити душеком од љуске јајета

Аспекти које треба узети у обзир при смањењу затезних оптерећења

Свака активност која укључује брзо растезање-скраћивање циклуса (контракције) треба да буде смањена. За спортисте, ово може значити привремено избегавање дугих стаза, високог темпа, брдског трчања и плиометрије. Вежбање на бази воде може послужити као привремена алтернатива.

Изометријске вежбе

Показало се да су изометријске вежбе добра полазна тачка у рехабилитацији тендинопатије, иако оптимална доза оптерећења за глутеалне жлезде тек треба да се одреди. Добра полазна тачка за изометрију у ГТПС-у је извођење изометријске отмице у бочно лежећем положају. Овде пацијент треба да користи јастуке између ногу да кук не би привукао.

Код билатералних проблема, пацијент може лежати на леђима са благо абдуцираним куковима и може се користити тхералооп за отпорност на светлост. Чак и извођење у стојећем положају је опција.  Од пацијената се тражи да полако појачавају контракцију и минимизирају бол. Они могу задржати контракцију око 45 секунди и поновити је 4 пута неколико пута дневно.

Кућне вежбе са великим оптерећењем мале брзине

Као следећи корак, погледаћемо вежбе са великим оптерећењем мале брзине које се лако раде код куће. Овде се мора пронаћи фина равнотежа јер постоји могућност потенцијалног преоптерећења и на тај начин погоршања тетиве. Добар индикатор за процену напретка је промена ноћног бола која је уобичајена код ГТПС.

Док можемо циљати абдукторе кука у бочном положају вежбама као што су (повезане) преклопне шкољке или отмица, вежбе са оптерећењем имају веће ангажовање глутеалних мишића него вежбе без оптерећења.

Примери вежби могу бити:

• Тракасти клизачи: Пацијент стоји иза столице за подршку. Са тхералооп око чланака и стопала захваћеног кука на клизној простирци или пешкиру, пацијент полако клизи ногу у абдукцију и враћа се у почетни положај.
• Бочни корак: Понекад, у зависности од стања пацијента, заобилажење са фокусом на ногу за гурање може бити довољно да се почне са ангажовањем отмичара кука

Вежбе у почетку треба радити најмање 3 пута недељно са умереним интензитетом и малим бројем понављања. Пажљиво пратите реактивност тетива у 24 сата након вежби да бисте успоставили одговарајуће оптерећење. Погледајте овај графикон за правило. Такође, као што је раније поменуто, добар показатељ успеха је промена ноћног бола.

Протокол вежбе за ГТПС

У новијим дешавањима, Меллор ет ал. (2018) спровели су проспективно једно-слепо рандомизовано клиничко испитивање упоређујући образовање и вежбање у односу на употребу кортикостероида са приступом чекања и гледања. Овај пробни дизајн нам омогућава да анализирамо да ли су вежбе уз образовање боље од услова природног курса.

Након осам недеља, група која је вежбала била је значајно боља од две друге групе у погледу бола и глобалне перципиране промене са стопом успеха од 80%. Након 12 месеци праћења, група вежбача је поново била боља у смислу глобалне перципиране промене од групе која је чекала и видела и групе која је примала ињекције кортикостероида и стога се може сматрати ефикасним начином управљања глутеалном тендинопатијом.

Група за вежбање је добила едукацију о стању, савете о управљању оптерећењем и следеће вежбе за постепено подизање капацитета тетива:

Вежбе су рађене у 14 индивидуализованих сесија са физиотерапеутом током осам недеља, као и свакодневно код куће. За све вежбе, Боргова скала се користи за праћење тежине. Загревања су рађена на лаганом нивоу од 11-12, функционална преквалификација на нивоу 13-15, тако да је нешто тешко до тешко, и циљано јачање које се креће ка тешком до веома тешком нивоу од 14-17 на Борг скали. Ниједна промена трохантерног бола није била прихватљива током функционалне преквалификације. Максимално НПРС 5/10 је толерисано све док се ово смањило након вежбе и није појачало бол ноћу или следећег јутра.

Ево вежби из протокола у писаној форми:

Вежбе за загревање/ниско оптерећење

• Статичка отмица у лежећем положају
• Статичка отмица у стојећем положају

Вежбе функционалне преквалификације:

• Премошћивање (двострука нога)
• Оффсет премошћивање
• Ховер једном ногом
• Продужетак једне ноге
• Чучањ (двострука нога)

Вежба фокусирана на једну ногу

• Оффсет чучањ
• Чучањ са једном ногом
• Степ-упс
• Скутер (клизни искорак на струњачу)

Вежбе за јачање

• Сиде-степпинг
• Бочни клизачи (клизачи за врата)
• Мини чучањ билатерална отмица

Да ли желите да сазнате више о  ГТПС-у? Затим погледајте следеће ресурсе:

• Глутеални вс. Лажне вежбе у глутеалној тендинопатији (преглед истраживања)
• Улога ударног таласа у управљању хроничном тендинопатијом – честа питања (објава на блогу)
• Подцаст Епизода 007 – Патологије кука са Гленом Робинсом и Бенојем Метјуом

Референце

Алберс С, Звервер Ј, Ван ден Аккер-Сцхеек И. Инциденција и преваленција тендинопатије доњих екстремитета у општој популацији. Бр Ј Спортс Мед. 2014;48

Дел Буоно А, Папалиа Р, Кхандуја В, ет ал. Менаџмент синдрома већег трохантерног бола: систематски преглед. Бр Мед Булл. 2012;102:115–31.

Гандертон, Шарлот и др. „Очитавање глутеуса наспрам лажних вежби за побољшање бола и дисфункције код жена у постменопаузи са синдромом већег трохантеричног бола: Насумично контролисано испитивање.” Часопис за женско здравље (2018).

Грималди, Алисон и др. "Глутеална тендинопатија: преглед механизама, процена и управљање." Медицина спорта 45.8 (2015): 1107-1119.

Грималди, Алисон и др. "Корисност клиничких тестова за дијагнозу глутеалне тендинопатије потврђене магнетном резонанцом код пацијената који имају бочни бол у куку." Бр Ј Спортс Мед (2016): бјспортс-2016.

Магнуссон СП, Лангберг Х, Кјаер М. Патогенеза тендинопатије: балансирање одговора на оптерећење. Нат Рев Рхеуматол. 2010;6(5):262–8.

Меллор, Ребецца, ет ал. „Образовање плус вежба наспрам употребе ињекција кортикостероида наспрам приступа сачекати и видети о глобалном исходу и болу од глутеалне тендинопатије: проспективно, једноструко заслепљено, рандомизовано клиничко испитивање. бмј 361 (2018): к1662.

Пицавет, ХСЈ и ЈСАГ Сцхоутен. „Мускулоскелетни бол у Холандији: преваленције, последице и ризичне групе, ДМЦ3 студија.“ Бол 102.1-2 (2003): 167-178.

Сегал НА, Фелсон ДТ, Торнер ЈЦ, ет ал. Синдром већег трохантерног бола: епидемиологија и повезани фактори. Арцх Пхис Мед Рехабил. 2007;88(8):988–92.

Страусс ЕЈ, Нхо СЈ, Келли БТ. Синдром већег трохантерног бола. Спортс Мед Артросц. 2010;18(2):113–9.