БППВ / Бенигна пароксизмална позициона вртоглавица | Дијагноза и лечење

Бенигна пароксизмална позициона вртоглавица, скраћено БППВ, најчешћи је проблем унутрашњег уха и узрок вртоглавице, или лажног осећаја вртње. Уобичајени узроци су трауме главе или инфекције уха, иако се чини да је већина случајева идиопатска. БППВ може бити узрокован остацима у полукружном каналу уха, који наставља да се креће након што глава престане да се креће. Ово узрокује стално кретање које је у сукобу са другим сензорним информацијама.

Полукружни канали су испуњени течношћу која се зове ендолимфа. Главни чулни орган у сваком каналу назива се криста, која се стимулише кретањем купуле. Ротација главе изазива релативно померање ендолимфе у полукружном каналу, који савија купулу и уграђене длачице ћелија косе и изазива стимулацију релевантног вестибуларног нерва. Верује се да је узрок БППВ-а каналитијаза, која утиче на задњи полукружни канал у 85 до 95% свих случајева. У каналитијази, претпоставља се да слободно плутајући остаци у полукружном каналу делују као клип, изазивајући континуирано кретање ендолимфе чак и након што је кретање главе престало. То изазива померање купуле и савијање длачица ћелија косе и изазива вртоглавицу.

Каже се да се око 20% случајева БППВ решава у року од 4 недеље и до 50% до 3 месеца без лечења, али се рецидив јавља између 10-18% након 1 године.

Клиничка слика

Може бити корисно подсетити се да вртоглавица захтева неравнотежу између две стране ( Молнар ет ал. 2014 ). У почетку, клиничари треба да категоришу пацијентову вртоглавицу у 1 од следећа 3 типа:
1) Вертиго
2) Омаглица
3) Дисекуилибриум

Овај приступ је заснован на раним истраживањима хроничне вртоглавице ( Драцхман ет ал. 1972 ). Следећа табела приказује три главна типа вртоглавице, укључујући њихове специфичне основне болести:

Вртоглавица је осећај покрета као што је окретање или нагињање који се опажа у глави, симптом који указује на периферни или централни вестибуларни поремећај. Сва вртоглавица је нагла, епизодична и погоршана покретима главе. Различити типови се могу разликовати по трајању, постављању и повезаним симптомима ( Молнар ет ал. 2014 ).
Омаглица је осећај несвестице или сивења у виду, што указује на хипотензију и лошу перфузију мозга. Дисеквилибријум је осећај нестабилности који није у глави, што указује на проприоцептивну или церебеларну болест ( Молнар ет ал. 2014 ). Међутим, постоји значајно преклапање типова вртоглавице ( Кербер ет ал. 2017 ).
Следећа питања могу бити од помоћи за даље разликовање између 3 главна типа вртоглавице:

Испитивање

БППВ задњег канала

Дик-Халлпике маневар се сматра златним стандардом за дијагнозу БППВ задњег канала. Недостатак алтернативних екстерних златних стандарда ограничава доступност података о осетљивости и специфичности. Како је Дикс-Холпајков маневар најбољи тест који имамо и сматра се златним стандардом, овом тесту дајемо високу клиничку вредност у пракси.
Пре него што спроведете тест, пацијента треба саветовати да ће се његови симптоми вртоглавице поновити и да би могао да осети мучнину. Зато се побрините да имате канту при руци, у случају да би вашем пацијенту могла затребати.

Да бисте извршили Дик-Халлпике тест, нека пацијент седи на клупи за лечење у дугом седењу са јастуком на столу који ће обезбедити да се пацијентова глава испружи на 20° у секунди. Станите на страну коју желите да прегледате и чврсто држите главу свог пацијента у ротацији од 45 степени према страни која се тестира. У овом случају, леви задњи полукружни канал пацијента је поравнат са сагиталном равнином. Упутите пацијента да држи очи отворене и брзо га врати уназад тако да се глава вашег пацијента и даље окреће и растеже до 20° уз јастук.

Посматрајте пацијентове очи за латенцију, трајање и смер нистагмуса. Нистагмус обично има латенцију од око 5-20 секунди и умор у року од 60 секунди након почетка. У позитивном тесту, пацијент ће доживети вртоглавицу током овог теста.
У случају БППВ задњег канала, нистагмус ће бити уздигнут и торзиони, што значи да горњи пол ока куца према зависном уху, а вертикална компонента према челу.

Након повлачења субјективне вртоглавице и нистагмуса, ако су присутни, пацијент се може полако вратити у усправан положај. Нистагмус се може поново видети у обрнутом смеру након што се пацијент врати у усправан положај и треба му дозволити да се повуче. Ако је почетни резултат негативан, Дик-Халлпике тест треба поновити за другу страну.

Ако се нистагмус манифестује бочним или доњим откуцајима, треба посумњати на бочни или предњи БППВ. Поврх тога, ако сумњате на БППВ код вашег пацијента и овај маневар је негативан у оба смера, требало би да процените бочни канал помоћу маневра Суине Хеад Ролл . Предњи канал је ретко захваћен са 1-3% свих случајева БППВ и његова патофизиологија је слабо схваћена. У овим случајевима, требало би да се обратите специјалисту.

Латерални канал БППВ

Да бисте извршили тест за превртање главе у лежећем положају, нека пацијент лежи на леђима на клупи за лечење и савија главу под углом од 30 степени да би поравнао латерални полукружни канал у хоризонталној равни. Затим се брзо заротирајте за 90 степени у једну страну и посматрајте очи вашег пацијента у потрази за нистагмусом, који обично има латенцију од 5-20 секунди и умор у року од 60 секунди након појаве. Након што се нистагмус повуче (или ако се нистагмус не појави), глава се враћа у лежећи положај са равним лицем нагоре. Након што се додатни изазвани нистагмус спусти, глава се брзо окреће за 90 степени на супротну страну и очи се поново посматрају на нистагмус

У позитивном тесту, пацијент ће доживети вртоглавицу током овог теста. У случају БППВ латералног полукружног канала, нистагмус ће бити претежно хоризонталан. Могу се појавити два потенцијална налаза нистагмуса:

• Геотропни тип нистагмуса је обележен веома интензивним хоризонталним ударима нистагмуса према земљи на захваћеној страни и обично мање интензивним ударима у земљу на здравој страни. Чини се вероватним да се у овом облику нистагмуса остаци калцијум карбоната налазе у дугом краку полукружног канала
• Апогеотропни тип : Мање уобичајено са хоризонталним нистагмусом који удара према горњем уху са обе стране. У овом случају, сматра се да се остаци калцијум карбоната налазе адхерентно или близу ампуле полукружног канала. У овом случају, страна супротна најјачем нистагмусу је захваћено уво.

НАУЧИТЕ ДА ЛЕЧИТЕ НАЈЧЕШЋИ УЗРОК ВЕРТИГА У ОВОМ БЕСПЛАТНОМ МИНИ-ВИДЕО СЕРИЈИ

• • име *
• • Емаил *

Δ

Третман

БППВ задњег канала

Модификовани Еплеи маневар укључује серију од четири покрета главе и тела како би се остаци померили из задњег полукружног канала.

У Цоцхране прегледу, Хилтон ет ал. (2014) су открили да је Еплеи маневар био ефикаснији од лажних маневара или контроле. Није било разлике када је Еплеи упоређен са маневром Семонта или Ганса који можете гледати кликом у горњем десном углу. Шансе за успех у овом прегледу су описане као чак 80%. Имајте на уму да Еплеи маневар може довести до мучнине која је пријављена код 17-32% пацијената. Зато се побрините да имате канту при руци, у случају да би вашем пацијенту могла затребати. Пацијента треба саветовати да ће се његови симптоми вртоглавице поновити и да би могао да осети мучнину. Поврх тога, уверите се да ваш пацијент може да толерише покрете врата.

Да бисте извршили модификовани Еплеи маневар, нека пацијент седи на клупи за лечење у дугом седењу са јастуком на столу који ће обезбедити да се пацијентова глава испружи на 20° у секунди. Ротирајте главу вашег пацијента за 45 степени удесно да бисте извршили маневар за десни задњи полукружни канал. Дакле, ако је ваш Дик-Халлпике тест био позитиван у овој позицији, овако почињете. Степенице су тачно огледало за леву страну. Сада брзим покретом вратите пацијента уназад тако да је глава вашег пацијента и даље ротирана и продужена до 20 степени уз јастук. Задржите ову позицију 20-30с. Затим брзо окрените главу вашег пацијента за 90 степени према страни која није погођена и задржите ову позицију још 20 секунди. Након тога, нека се пацијент откотрља на лево раме и брзо окрене главу за још 90 степени тако да му глава буде окренута надоле под углом од 45 степени. Опет, држите ову позицију 20-30 секунди. Након тога, доведите пацијента у усправан седећи положај да бисте завршили маневар.

Литература је показала корисне ефекте вишеструких третмана за пацијенте са упорним нистагмусом након почетног маневра. Имајте на уму да се конверзија канала из задњег у латерални полукружни канал јавља код 6-7% оних који су третирани процедурама репозиционирања канала. Стога је важно препознати и каналну варијанту ББПВ.

Семонтов ослобађајући маневар укључује серију покрета главе и тела како би се остаци померили из задњег полукружног канала.

Хилтон ет ал. (2014) су открили да је Семонтов маневар био ефикаснији од лажних маневара или контроле. Није било разлике када је Семонт упоређен са Еплијевим маневром. Шансе за успех у овом прегледу су описане као чак 85%. Имајте на уму да маневар може довести до мучнине која је пријављена код 17-32% пацијената. Зато се побрините да имате канту при руци, у случају да би вашем пацијенту могла затребати. Пацијента треба саветовати да ће се његови симптоми вртоглавице поновити и да може осетити мучнину. Поврх тога, уверите се да ваш пацијент може да толерише покрете врата.

Да бисте извршили Семонт маневар, нека пацијент седне на средину клупе за третман са главом окренутом од оболеле десне стране. Затим брзо доведите пацијента у бочни положај према оболелој страни са подигнутом главом. Нистагмус ће се појавити убрзо након доласка у бочни положај и пацијент ће вероватно доживети вртоглавицу. Држите пацијента у овом положају најмање 20 секунди након што престане сав нистагмус. Неки чак препоручују и до 1-2 минута.

Латерални канал БППВ

Роштиљски маневар укључује серију покрета главе и тела како би се остаци померили из бочног полукружног канала. Неколико кохортних студија и извештаја о случајевима пријавило је стопе успеха између 50 и 100% за маневар ролања са роштиља за лечење геотропског латералног полукружног канала БППВ и Ким ет ал. (2012) су показали да је ролница са роштиља била боља од лажних маневара и 1 сат и 1 месец након третмана. Имајте на уму да маневар ролања са роштиља може довести до мучнине, па се побрините да имате канту при руци, у случају да би вашем пацијенту могла затребати. Пацијента треба саветовати да ће се његови симптоми вртоглавице поновити и да би могао да осети мучнину. Поврх тога, уверите се да ваш пацијент може да толерише покрете врата.

Да бисте успешно извели ролну са роштиља, требало је да сте пре тога дијагностиковали захваћену страну током теста окретања главе у леђима. Кликните на дугме са информацијама у горњем десном углу да бисте сазнали више о овом тесту.

Да бисте започели са маневром, нека пацијент лежи на клупи за лечење у лежећем положају. Неки аутори препоручују котрљање главе према захваћеној страни као први корак. Дакле, за десно уво, почињемо у максималној ротацији удесно. Овај положај се затим држи 15-30 секунди или док нистагмус не престане. Затим окрените главу свог пацијента на страну која није погођена. Поново задржите ову позицију 15 до 30 секунди или док се нистагмус не смањи. Као следећи корак, наставите да се ваш пацијент котрља у истом смеру док пацијентова глава није потпуно спуштена носом и он не лежи у лежећем положају још 15 до 30 секунди. Неки аутори препоручују да се маневар заврши овде и да се пацијент врати у седећи положај пошто се анатомски остаци репозиционирају. Првобитно, окретање је завршено до 360°, тако да се пацијент откотрља даље на десну страну и положај се поново држи 15 до 30 секунди или док нистагмус не престане. На крају, пацијент се враћа у седећи положај.

Гуфони маневар је друга, заправо једноставнија опција за лечење оба типа бочног БППВ-а.

Да бисте успешно извршили Гуфони маневар, требало је раније да дијагностикујете захваћену страну током теста превртања главе у лежећем положају и требало би да категоришете нистагмус вашег пацијента у геотропски тип – дакле нистагмус који удара према земљи на захваћеној страни – или апогеотропни тип – дакле нистагмус који удара у плафон док се тестира захваћена страна. Кликните на дугме са информацијама у горњем десном углу да бисте сазнали више о овом тесту.

За лечење геотропског типа – у овом случају десног уха, поставите пацијента у седећи положај и одведите га у равно бочно лежећи положај на нетакнутој левој страни око 30 секунди. Затим се глава пацијента брзо окреће према земљи за 45-60 степени и држи у том положају 1 до 2 минута. На крају, пацијент поново седи са главом окренутом ка левом рамену док се потпуно не усправи, а затим се може исправити.

За апогеотропни тип – у овом случају десног уха – пацијент се налази у седећем положају и узима се у равно бочно лежећи положај на бочној страни око 30 секунди. Од ове тачке, постоје две варијације овог маневра засноване на могућности да остаци могу бити или на утрикуларној ИЛИ на страни канала купуле. Да би се ослободили остаци са утрикуларне стране, пацијентова глава се брзо окреће према земљи  за 45-60 степени и држи у овом положају 1-2 минута. На крају, пацијент поново седи са главом окренутом ка десном рамену док се потпуно не усправи, а затим се може исправити. За другу варијацију, пацијентова глава се помера носом нагоре за 45-60 степени да би се ослободили остаци са стране канала купуле. Овај положај се затим држи 1-2 минута и пацијент се враћа у седећи положај са главом према левом рамену и може се поново исправити када је потпуно усправан.

Мета-анализа од Деваиах ет ал. (2010) су показали да ограничења након маневара нису неопходна јер нису показала никакву значајну корист у поређењу са без ограничења. Литература је показала корисне ефекте вишеструких третмана за пацијенте са упорним нистагмусом након почетног маневра.

Референце

Бхаттацхарииа, Н., Губбелс, С. П., Сцхвартз, С. Р., Едлов, Ј. А., Ел-Касхлан, Х., Фифе, Т., … и Цорриган, М. Д. (2017). Упутство за клиничку праксу: бенигна пароксизмална позициона вртоглавица (ажурирање). Оториноларингологија – хирургија главе и врата, 156, С1-С47.

Цхан, И. (2009). Диференцијална дијагноза вртоглавице. Актуелно мишљење о оториноларингологији и хирургији главе и врата ,17 (3), 200-203.

Деваиах, А.К., & Андреоли, С. (2010). Постманеварска ограничења код бенигне пароксизмалне позицијске вртоглавице: мета-анализа података о индивидуалном пацијенту. Оториноларингологија-хирургија главе и врата, 142(2), 155-159.

Драцхман, ДА, & Харт, ЦВ (1972). Приступ пацијенту са вртоглавицом. Неурологија .

Хилтон, М. П., и Пиндер, Д. К. (2014). Еплеи (репозиционирање канала) маневар за бенигну пароксизмалну позициону вртоглавицу. Цоцхране база података систематских прегледа, (12).

Кербер, КА, Цаллагхан, БЦ, Телиан, СА, Меурер, ВЈ, Сколарус, ЛЕ, Царендер, В., & Бурке, ЈФ (2017). Преваленција и преклапање типа симптома вртоглавице: национално репрезентативно истраживање у САД. Амерички медицински часопис ,130 (12), 1465-е1.

Ким, Ј. С., Ох, С. И., Лее, С. Х., Канг, Ј. Х., Ким, Д. У., Јеонг, С. Х., … и Ким, Х. Ј. (2012). Рандомизовано клиничко испитивање за бенигну пароксизмалну позициону вртоглавицу геотропског хоризонталног канала. Неурологија, 79(7), 700-707.

Лакхани, Р., & Блеацх, Н. (2010). Тровање угљен-моноксидом: необичан узрок вртоглавице. Тхе Јоурнал оф Ларингологи & Отологи ,124 (10), 1103-1105.

МцГЕЕ, СР (1995). Вртоглави пацијенти: Дијагноза и лечење. западни медицински часопис ,162 (1), 37.

Молнар, А., & МцГее, С. (2014). Дијагностиковање и лечење вртоглавице. медицинске клинике ,98 (3), 583-596.

Реноар, Т. (2013). Синдром прекида терапије антидепресивима селективним инхибитором поновног узимања серотонина: преглед клиничких доказа и могућих механизама који су укључени. Границе у фармакологији , 4, 45.