Ахилова тендинопатија / Ахилова тендинитис | Дијагноза и лечење

Ахилова тендинопатија је уобичајено мишићно-скелетно стање које карактерише локализован бол и дисфункција везана за оптерећење Ахилове тетиве. Уобичајена је и код атлетских популација и код људи који седе, а многи пате од дубоких и дуготрајних оштећења у активностима као што су ходање и трчање ( Турнер ет ал. 2020 ).

Ахилова тендинопатија погађа око 9% рекреативних тркача и до 5% професионалних спортиста, ово стање је крај каријере ( Лисхолм ет ал, 1987 ). Инциденција средње порције Ахилове тендинопатије у општој пракси у одраслој популацији је 2,35 на 1000, а у 35% случајева је забележена веза са спортском активношћу ( де Јонге ет ал, 2011 ).

Ахилова тендинопатија је стање које доводи до губитка нормалне архитектуре колагена, замењене аморфним, муцинозним материјалом, хиперцелуларношћу и повећаним гликозаминогликанима и неоваскуларизацијом ( Цоок ет ал. 2009 ). Тетива може бити захваћена унутар своје средње супстанце, обично 2 цм до 6 цм од тачке уметања, или на самом месту уметања.

Патхомецханисм

Висока преваленција међу тркачима указује на механичко преоптерећење као важан етиолошки фактор. Кључни фактори ризика су поодмакло доба, мушки пол, висок индекс телесне масе, хиперхолестеролемија и присуство генетских варијанти гена повезаних са колагенским механизмима. Претпостављени интринзични етиолошки фактори укључују васкуларност тетива, слабост, као и недостатак флексибилности гастрокнемиус-солеус комплекса, пес цавус и латералну нестабилност скочног зглоба ( Ван Дер Влист ет ал. 2019 ).

Механичко преоптерећење доводи до упале, иако упала није типична пуна упала ( Андерсон ет ал. 2010 ). Теноцити производе медијаторе упале као што су супстанца П и простагландин Е2. Перитендинозни регион постаје испуњен фибринозним ексудатом (који се перципира као црепитус) и формира адхезије. Неравнотежа између дегенерације матрикса и синтезе доводи до интратендинозних промена. Четири темеља хистопатологије су ћелијска активација/повећање броја ћелија, повећање основне супстанце, поремећај колагена и неоваскуларизација ( Алфредсон ет ал. 2007 ).

Такође постоје докази о неурогеној инфламацији у присуству неуропептида као што су супстанца П и пептиди повезани са геном калцитонина. Неурални пут може бити повезан са неоваскуларизацијом. Биопсије су показале да су нерви у блиској вези са неоваскуларизацијом у подручјима тендинозе ( Бјур ет ал. 2005) .

Механизми бола код тендинопатије нису јасни, али се сматра да укључују локалну ноцицепцију посредовану променама унутар теноцита ( Рио ет ал. 2014 ).  Етиологија хроничне тендинопатије је сложена и мултифакторска. Садашње схватање је неравнотежа између оптерећења која се постављају на тетиву и њене способности да се ремоделује ( Цоок ет ал. 2009 ).

Клиничка презентација и преглед

Најчешћа група са неинсерционом ахиловом тендинопатијом су спортисти, посебно тркачи на средње и дуге стазе. Уобичајени симптом је јутарња укоченост или укоченост након периода неактивности. Како стање напредује, бол се може јавити чак и уз мањи напор и ометати активности свакодневног живота. У тешким случајевима, бол траје и у мировању. У акутној фази, тетива је дифузно отечена и едематозна, а осетљивост је обично највећа 2-6 цм проксимално од инсерције тетиве. У хроничним случајевима може бити присутан нежни нодуларни оток.

Постоји више узрока бола Ахилове тетиве као што је приказано на слици испод:

За више информација о диференцијалној дијагнози Ахилове тендинопатије, погледајте видео испод:

Пацијент се прегледа стојећи и погнут са ногама изложеним од колена надоле. Стопало и пета треба да се прегледају због неусклађености, деформитета, очигледне асиметрије, величине тетива, локализованог задебљања и претходних ожиљака. Екскурзија тетиве се испитује да би се утврдила затегнутост тетиве. Оток у тетиви због чисте тендинопатије ће се померити са тетивом при померању скочног зглоба, и обрнуто, оток паратенона се неће померити ( Арц тест ).

У тесту Роиал Лондон Хоспитал, оток који је најболнији када је скочни зглоб у максималној дорзалној флексији указује на тендинопатију. Маффулли и др. (2003) проучавали су осетљивост и специфичност палпације, тест болног лука и тест Краљевске лондонске болнице 2003. године и открили да су сва три теста имала добру сагласност међу посматрачима.

Каснија студија Хутцхинсон ет ал. (2013) , који је проучавао десет клиничких тестова, открио је да су само два теста, локација бола и бол при палпацији, најпоузданији и најтачнији. Преглед дијагностичких тестова за средње порцију Ахилове тендинопатије описан је у овом видеу испод:

Имагинг

Технике снимања укључују ултразвук и магнетну резонанцу (МРИ). Ултразвук може бити користан са ултразвучном доплерографијом, јер изгледа да је Ахилова тендинопатија повезана са подручјима неоваскуларизације. Више студија је показало једнаку или побољшану тачност ултразвука у поређењу са МР скенирањем у откривању тендинопатије ( Кхан ет ал. 2003 ). Предност ултразвука у односу на друге методе снимања је његова интерактивна способност и економичност.

 

НАВЕДИТЕ СВОЈУ ДИФЕРЕНЦИЈАЛНУ ДИЈАГНОСТИКУ У БОЛУ У КУКУ ПОВЕЗАНОМ ТРЧАЊЕМ – БЕСПЛАТНО!

• • име *
• • Емаил *

Δ

Третман

Генерално, неоперативна нега треба да се спроводи најмање шест месеци пре разматрања операције.

Интервенције вежбе

Третмани засновани на вежбама који обнављају капацитет оптерећења тетива постали су примарни алат за лечење Ахилове тендинопатије и препоручују се у систематским прегледима и смерницама клиничке праксе ( Малијарас ет ал. 2013 ).

Показало се да је ексцентрична вежба најефикаснији третман за неинсерциону Ахилову тендинопатију. Специфични облик вежбања варира од покушаја до покушаја, али главни циљ је да се Ахиловој тетиви обезбеди снажна, контролисана, механичка сила. Ово се обично постиже ексцентричном мишићном активношћу; на пример, пад пете преко степенице. Како се пацијентова толеранција вежбе побољшава, оптерећење се може прогресивно повећавати. У Алфредсоновом протоколу, који је најчешће коришћена неоперативна метода лечења, вежбе се изводе у три серије од 15 понављања, два пута дневно, током 12 недеља ( Скот и сар. 2011 ). Алфредсон Рехаб протокол за Ахилову тендинопатију је описан у наставку

Са сличним успехом су описани и други протоколи вежбања, као што су ексцентрично-концентрични, напредовање у ексцентрични и ексцентрично-концентрични, и тешко-спори тренинг отпора ( Беиер ет ал. 2015 ).

Систематски преглед који је истраживао одговор на вежбање (тј. адаптивне исходе као што је укоченост тетива) код здравих Ахилових и пателарних тетива закључио је да је интензитет оптерећења кључна детерминанта прилагођавања ткива тетиве на оптерећење, а тип контракције (нпр. ексцентрична наспрам концентричне) јесте не утиче на адаптацију ( Бохм ет ал. 2015 ).

Такође постоје докази да дуготрајније контракције при истом интензитету резултирају већом адаптацијом Ахилове тетиве, највероватније зато што постоји временски зависан пренос спољашњег оптерећења на цитоскелет тетиве и ћелије ( Бохм ет ал. 2014 ).

Генерално, општи тренд сугерише позитиван ефекат прогресивног оптерећења без пријављених великих нежељених ефеката.

Са практичног становишта, важно је ускладити врсту вежбе и напредовање, на основу индивидуалног нивоа бола и раздражљивости ткива. Како се вежбе за скраћивање истезања које складиште и ослобађају енергију у тетиви сматрају великим оптерећењем за пацијенте, ове активности такође треба да буду обучене. Санчо и др. (2019) предложили су следећи програм скакања:

Ограничења вежби

Упркос томе што се препоручује као третман прве линије, корист од вежбања је променљива и недоследна. Лонгитудинална студија је открила да је 60% имало наставак болова и инвалидитета након 5 година упркос интервенцијама вежбања, а 48% је тражило додатни третман укључујући ињекције и операцију ( ван дер Плас ет ал. 2012 ).

Један потенцијални разлог за различите исходе вежбања за Ахилову тендинопатију је слабо знање о томе да ли параметри вежбања (тј. различите дозе вежбања) утичу на исход. Истраживање одговора на дозу вежбања код Ахилове тендинопатије је оправдано. Познавање да ли одређени параметри вежбања побољшавају исходе лечења Ахилове тендинопатије помоћи ће у развоју ефикаснијих приступа вежбању ( Малијарас ет ал. 2016 )

На многе параметре се може утицати у рецепту за вежбу, укључујући интензитет оптерећења (нпр. максимум понављања [РМ], максимална вољна контракција), запремину (понављања и сетови) и време под тензијом по контракцији.  Међутим, важно је признати да није истражено да ли ови параметри који су важни за адаптацију тетива као што су интензитет оптерећења и трајање контракције (или време под напетошћу) имају позитиван утицај на бол и функцију код пацијената са Ахиловом тендинопатијом. , до данас.

ЕСВТ (екстра-телесна терапија ударним таласима)

Ово формира другу линију лечења хроничне Ахилове тендинопатије. РЦТ студија која је упоређивала ЕСВТ са ексцентричним тренингом показала је повољне исходе, при чему је 60% пацијената показало побољшање са сличним исходом као ексцентричним вежбама, а обе групе су биле боље од подскупа „чекај и види“ ( Ромпе ет ал. 2007 ).

Ромпе ет ал. (2007) су показали да је ексцентрично јачање плус понављајућа нискоенергетска терапија ударним таласима боља од самог ексцентричног јачања. Дошло је до значајног побољшања у комбинованој терапији у односу на само јачање групе. ЕВСТ се обично изводи три пута, у размаку од једне недеље, 2000 импулса са притиском од 2,5 бара и фреквенцијом од осам импулса у секунди у области максималне осетљивости у ободном делу Клинички одговор на ударни талас је повезан са два аспекта, један је зарастање ткива са повећаним нивоом фактора зарастања ткива, а други је модулација преноса бола селективном дисфункцијом сензорних немијелинизованих нервних влакана, било директно или преко неуропептида ( Цхен ет ал. 2004 ).

Локална примена глицерил тринитрата

У једном РЦТ, утврђено је да је топикални глицерил тринитрат ефикасан, са предностима које трају више од три године ( Паолони ет ал. 2004 ).Међутим, Кане ет ал. (2008) нису нашли значајну супериорност у исходима пацијената који су били подвргнути примени фластера у поређењу са контролом у погледу бола и инвалидитета након шест месеци. Није пронађена хистолошка разлика у неоваскуларизацији, синтези колагена или стимулисаним фибробластима из две оперисане групе ( Кане ет ал. 2008 ).

Закључак

Хронична Ахилова тендинопатија је болно, хронично и исцрпљујуће стање које погађа и спортску популацију и седентарне појединце. Већина пацијената са Ахиловом тендинопатијом може се лечити неоперативно. Чини се да су програми прогресивног учитавања најуспешнији третман заснован на доказима, са додацима као што је ЕСВТ код одређених појединаца.

Референце

Андерссон, Г. (2010). Утицаји паратендинозне инервације и не-неуронске супстанце П у тендинопатији: студије о ткиву људске тетиве и експериментални модел ахилове тендинопатије (докторска дисертација, Универзитет Умеа).

Алфредсон, Х., & Цоок, Ј. (2007). Алгоритам лечења за лечење ахилове тендинопатије: нове могућности лечења. Британски часопис спортске медицине, 41(4), 211-216.

Беиер, Р., Конгсгаард, М., Хоугс Кјӕр, Б., Øхленсцхлӕгер, Т., Кјӕр, М., & Магнуссон, С. П. (2015). Тешки спор отпор наспрам ексцентричног тренинга као третман за Ахилове тендинопатије: рандомизовано контролисано испитивање. Амерички часопис спортске медицине, 43(7), 1704-1711.

Бјур, Д., Алфредсон, Х., & Форсгрен, С. (2005). Образац инервације људске Ахилове тетиве: студије нормалне и тендинозне тетиве са маркерима за општу и сензорну инервацију. Истраживање ћелија и ткива, 320, 201-206.

Бохм, С., Мерсманн, Ф., Теттке, М., Крафт, М., & Арампатзис, А. (2014). Пластичност људске Ахилове тетиве као одговор на циклично напрезање: ефекат брзине и трајања. Јоурнал оф Екпериментал Биологи, 217(22), 4010-4017.

Бохм, С., Мерсманн, Ф., & Арампатзис, А. (2015). Адаптација људске тетиве као одговор на механичко оптерећење: систематски преглед и мета-анализа студија интервенције вежбања на здравим одраслим особама. Спортска медицина-отворено, 1(1), 1-18.

Чен, ИЈ, Ванг, ЦЈ, Ианг, КД, Куо, ИР, Хуанг, ХЦ, Хуанг, ИТ, … и Ванг, ФС (2004). Екстракорпорални ударни таласи подстичу зарастање Ахилове тендинитиса изазване колагеназом и повећавају експресију ТГФ-β1 и ИГФ-И. часопис за ортопедска истраживања ,22 (4), 854-861.

Цоок, ЈЛ, & Пурдам, Ц.Р. (2009). Да ли је патологија тетива континуум? Патолошки модел који објашњава клиничку слику тендинопатије изазване оптерећењем. Британски часопис спортске медицине, 43(6), 409-416.

Хутцхисон, А.М., Еванс, Р., Бодгер, О., Паллистер, И., Топлисс, Ц., Виллиамс, П., … и Беард, Д. (2013). Који је најбољи клинички тест за Ахилову тендинопатију?. Хирургија стопала и скочног зглоба, 19(2), 112-117.

де Јонге, С., Ван ден Берг, Ц., де Вос, Р. Ј., Ван Дер Хеиде, Х. Ј. Л., Веир, А., Верхаар, Ј. А. Н., … и Тол, Ј. Л. (2011). Инциденција Ахилове тендинопатије средње порције у општој популацији. Британски часопис спортске медицине, 45(13), 1026-1028.

Кане, ТП, Исмаил, М., & Цалдер, ЈД (2008). Локални глицерил тринитрат и неинсерциона Ахилова тендинопатија: клиничко и ћелијско испитивање. Амерички часопис спортске медицине ,36 (6), 1160-1163.

Кхан, К.М., Форстер, Б.Б., Робинсон, Ј., Цхеонг, И., Лоуис, Л., Мацлеан, Л., & Таунтон, Ј.Е. (2003). Да ли су ултразвук и магнетна резонанца вредни у процени поремећаја Ахилове тетиве? Двогодишња проспективна студија. Британски часопис спортске медицине, 37(2), 149-153.

Лисхолм, Ј., & Викландер, Ј. (1987). Повреде код тркача. Амерички часопис спортске медицине, 15(2), 168-171.

Маффулли, Н., Кенвард, М. Г., Теста, В., Цапассо, Г., Регине, Р., & Кинг, Ј. Б. (2003). Клиничка дијагноза Ахилове тендинопатије са тендинозом. Цлиницал Јоурнал оф Спорт Медицине, 13(1), 11-15.

Маллиарас, П., Бартон, Ц. Ј., Реевес, Н. Д., & Лангберг, Х. (2013). Програми оптерећења Ахилове тетиве и пателарне тендинопатије: систематски преглед упоређујући клиничке исходе и идентификацију потенцијалних механизама за ефикасност. Спортска медицина, 43, 267-286.

Малијарас, П. (2017). Разумевање механизама за побољшање интервенција вежбањем код тендинопатије. Физикална терапија у спорту: званичан часопис Удружења овлашћених физиотерапеута у спортској медицини , 27, 50-51.

Паолони, ЈА, Апплеиард, РЦ, Нелсон, Ј., & Муррелл, ГА (2004). Локално лечење хроничне неинсерционе Ахилове тендинопатије глицерил тринитратом: рандомизовано, двоструко слепо, плацебо контролисано испитивање. ЈБЈС ,86 (5), 916-922.

Ван дер Плас, А., де Јонге, С., де Вос, РЈ, Ван Дер Хеиде, ХЈЛ, Верхаар, ЈАН, Веир, А., & Тол, ЈЛ (2012). Петогодишња студија праћења Алфредсоновог програма вежби спуштања пете код хроничне ахилове тендинопатије средњег дела. Британски часопис спортске медицине ,46 (3), 214-218.

Рио, Е., Моселеи, Л., Пурдам, Ц., Самириц, Т., Кидгелл, Д., Пеарце, А. Ј., … & Цоок, Ј. (2014). Бол тендинопатије: физиолошки или патофизиолошки?. Спортска медицина, 44, 9-23.

Ромпе, ЈД, Нафе, Б., Фуриа, ЈП, и Маффулли, Н. (2007). Ексцентрично оптерећење, третман ударним таласима или политика чекања и гледања за тендинопатију главног тела тендо Ахилиса: рандомизовано контролисано испитивање. Амерички часопис спортске медицине ,35 (3), 374-383.

Санцхо, И., Морриссеи, Д., Вилли, Р. В., Бартон, Ц., & Маллиарас, П. (2019). Образовање и вежбање допуњене интервенцијом скакања вођеном болом за мушке рекреативне тркаче са Ахиловом тендинопатијом средње порције: студија изводљивости једне кохорте. Физикална терапија у спорту, 40, 107-116.

Сцотт, А., Хуисман, Е., & Кхан, К. (2011). Конзервативно лечење хроничне Ахилове тендинопатије. Цмај, 183(10), 1159-1165.

Турнер, Ј., Маллиарас, П., Гоулис, Ј., & Мц Аулиффе, С. (2020). "То је разочаравајуће и прилично фрустрирајуће, јер се чини да је то нешто што никада неће нестати." Квалитативна студија која истражује веровања и искуства појединаца у вези са Ахиловом тендинопатијом. ПЛоС Оне, 15(5), е0233459.

Ван дер Влист, АЦ, Бреда, СЈ, Оеи, ЕХ, Верхаар, ЈА, & де Вос, РЈ (2019). Клинички фактори ризика за Ахилову тендинопатију: систематски преглед. Британски часопис спортске медицине ,53 (21), 1352-1361.