У последње време нас је (лажно) оптужио познати физиотерапеут на друштвеним мрежама да „очигледно промовишемо специјално ортопедско тестирање“. И да, за спољног гледаоца то може изгледати овако, јер наш ИоуТубе канал у основи садржи све ортопедске тестове који постоје. У овом блогу ћемо објаснити наш став о ортопедском специјалном тестирању, смислу и бесмислу, и како их заправо користити у пракси!
Ако више волите да гледате уместо да читате, можете погледати и наш видео на коме се заснива овај блог пост овде, који смо већ објавили још 2019. године:
Како је све почело
Андреас и ја смо покренули наш ИоуТубе канал 2013. када смо били студенти друге године. Првобитни циљ је био да помогнемо студентима прве године да увежбају ортопедско оцењивање тако што ћемо им обезбедити висококвалитетне видео снимке који покривају садржај који смо вежбали са њима током предавања. Очигледно, и сами смо имали мало искуства, али како су скоро сви ортопедски тестови помно описани у научним радовима, тако смо могли да базирамо наш видео садржај на литератури.
Тада нисмо знали да ће наш канал експлодирати у тако брзом времену и да ћемо постати надалеко познати као „тест момци“. Са растућим искуством и знањем постајали смо све свјеснији ограничења „моћних“ специјалних тестова. У исто време, поставили смо за задатак да креирамо опсежно складиште које садржи у основи све ортопедске тестове из следећих разлога:
- Студенти физиотерапије (и других професија) широм света морају да их уче и практикују и желимо да им обезбедимо поуздан извор
- Покривајући све ортопедске тестове, можемо да пружимо податке о дијагностичким особинама сваког теста (на почетку наших видео записа) и објаснимо вредност сваког теста у клиничкој пракси. На овај начин можемо повећати свест о корисности и ограничењима сваког теста.
Колико су заиста добри специјални тестови?
У нашој електронској књизи објавили смо преко 300 различитих ортопедских физичких тестова или „специјалних тестова“. Међутим, већина ових тестова није толико посебна и добро је говорити о њиховим ограничењима. Можда ће вас то изненадити, али Андреас и ја лично не користимо много физичких тестова у пракси, али до тога ћемо доћи мало касније.
Ако погледамо клиничку вредност ових тестова, скоро две трећине смо означили као слабе или непознате. Само 7% свих тестова је добило јаку вредност као самостални тест. Наше колеге Чед Кук и Ерик Хегедус дошли су до нешто строжијег закључка и открили да само 4% тестова које су проценили има високу клиничку корисност.
Како су многи пратиоци то тражили, направили смо ИоуТубе плејлисту са тестовима високе клиничке вредности.
Само 7% свих тестова је добило јаку вредност као самостални тест
Па зашто већина тестова делује тако слабо? У већини случајева, специјални тестови једноставно нису довољно специфични да изазову само једну структуру. У тесту празне конзерве, на пример, 8 других мишића је једнако активно као и супраспинатус ( Боетцхер ет ал. 2009 ). Дакле, када је бол изазван, тест вам не мора нужно рећи шта је извор, јер то може бити било који од активираних мишића. Поред чињенице да многи тестови уопште нису процењени у погледу њихове поузданости или тачности, многе студије тачности садрже висок ризик од пристрасности. Проблем у већини случајева је у томе што је златни стандард био недовољан или су студије рађене на ретроспективан начин, како наводе Цоок ет ал. (2017) .
Да ли су посебни тестови бескорисни?
Ако сте активни на друштвеним мрежама, вероватно сте видели да су ортопедски тестови демонизовани и означени као бескорисни. Као и код мануелне терапије, клатно се потпуно заљуљало у супротном смеру. Проблем који видимо код специјалних тестова (као и код мануелне терапије иначе) је да су очекивања студената и здравствених радника од ортопедских тестова нереална. Ова очекивања могу произаћи из начина на који смо учили ове тестове у школи: „Радите МцМурраи тест и у случају да је позитиван, пацијент има сузу менискуса“. У првим данима школе, фокус је на учењу како да се правилно обављају ови тестови, а не толико на тумачењу резултата теста у светлу дијагностичких студија укључујући осетљивост, специфичност, однос вероватноће и тако даље. Те ствари се често обрађују касније у образовној каријери физиотерапеута (у нашем случају у нашем мастеру) и будимо искрени: већина терапеута мрзи статистику! (Ако јесте, али бисте желели да сазнате више о статистици, погледајте овај блог пост !)
Постављање дијагнозе је тако сложен процес, па зашто онда очекујемо да ће нам један посебан тест дати све одговоре? Нема смисла, али ово је стандард са којим смо упоредили специјалне тестове. Ако је то био случај, онда би пацијенти могли једноставно да оду на интернет, погледају наше ИоуТубе видео записе и сами себи дијагностикују (што се нажалост дешава).
У суштини, специјални тестови се не разликују од питања које постављате током узимања анамнезе пацијента. То је један део слагалице који вас води ка одређеној хипотези или даље од ње. Као и нека питања, неки тестови могу имати већи утицај од других.
Специјални тестови су само један део слагалице који вас води ка или даље од одређене хипотезе
Дијагностички процес
Како онда користити посебне тестове у пракси и шта ми сами радимо?
Пре свега, мора се рећи да постоји и увек ће постојати одређени степен неизвесности у вашој медицинској дијагнози са којом ћете морати да научите да се носите током своје каријере клиничара. Симпкин и др. (2016) написали су сјајан чланак о овој дилеми. Дакле, иако пацијенти увек желе коначну дијагнозу, она често није могућа, а понекад ни сама по себи није неопходна на структурној основи.
Ако започнете свој дијагностички процес, подаци о епидемиолошким подацима могу бити изузетно корисни да вас воде у одређеном правцу. На пример, пателарна тендинопатија је патологија која је преовлађујућа скоро искључиво код младих мушкараца који скачу, док се глутеална тендинопатија скоро само види код старијих седентарних жена. Дакле, знање о епидемиологији може бити од велике помоћи, због чега смо укључили епидемиолошка истраживања за сваку патологију коју покривамо у наш онлајн курс .
Као други корак, знаци и симптоми које посебно тражите током узимања анамнезе учиниће одређену дијагнозу више или мање вероватном. Ако, на пример, пацијент пријави пуцкетање и тренутни оток у колену у року од 1 сата са хемартрозом након окретног покрета на фудбалској или кошаркашкој утакмици, шанса да је он или она претрпела сузу АЦЛ постаје много већа.
Како заправо користити ортопедске посебне тестове
Сада само као последњи корак бисте покушали да искључите или потврдите своју дијагнозу са 1 или више специјалних тестова најмање умерене вредности. Ако следимо препоруке Сацкетт ет ал. (2000), специјални тестови обично не додају велику вредност ако сте скоро сигурни у дијагнозу – рецимо негде око 80% плус – или сигурни у одсуство дијагнозе – рецимо 20% или мање. У овим случајевима често уопште не морамо да тестирамо. Ово наравно у великој мери зависи од сумње на патологију и много ниже код озбиљних патологија које бисте дефинитивно желели да искључите скрининг тестом.
Дакле, цео процес од знања о епидемиолошким подацима, историји пацијената и специјалном тестирању може се посматрати као филтер који елиминише различите хипотезе током сваког корака све док не останете са једном главном хипотезом ИЦД-а и вероватно другом мање вероватном конкурентном хипотезом. Ако на крају морате да урадите специјалне тестове за 5 различитих патологија, потребно је да порадите на свом знању о епидемиологији или знацима и симптомима за различита стања, тако да можете да филтрирате раније у процесу.
Дакле, сви ови специјални тестови раде и оно за шта би требало да се користе на крају дијагностичког процеса је да се хипотеза ИЦД-а учини више или мање вероватном. Чак и најбољи тест је вероватно бескорисан без претходног детаљног клиничког расуђивања, због чега самодијагноза заснована на неколико тестова није од помоћи и пацијенти који гледају овај видео треба да виде локалног физиолога или да ступе у контакт са нашим партнером Арјаном Елсхофом из иоурпхисио.онлине .
Што је тест прецизнији, то је већи утицај на вероватноћу или другим речима то је боље да се укључи или искључи услов. Из тог разлога, од суштинског је значаја да имате знање о сензорима и спецификацијама, а још боље о односима вероватноће тестова које користите. Као што смо споменули да само неколико тестова има високу тачност, па је препоручљиво користити тест кластере, а не самосталне тестове.
Још једна ствар: Не фокусирајте се само на хипотезе на нивоу ИЦД или патологије, већ и креирајте хипотезе за процену фактора који се могу променити на функционалном, психосоцијалном или нивоу животне средине као што је наведено у ИЦФ моделу...размислите о РПС форму. На пример, ИЦД дијагноза ОА кука не води директно вашу одлуку о лечењу, већ на пример вашу процену страха од покрета, смањене снаге отмице кука, пасивног проширења кука и поремећене равнотеже.
Ортопедска физиотерапија горњих и доњих екстремитета
Побољшајте своје знање и вештине о 23 најчешћа ортопедска ортопедија у горњим и доњим удовима
Закључак
Да сумирамо: Очекивања од ортопедских прегледа су нереална. Већина специјалних тестова уопште нису посебни и прилично су слаби провокативни тестови. Имају своје место, али знање о епидемиологији и добра историја пацијената су много важнији у већини случајева.
Хвала пуно на читању!
Каи
