Увод

Када радите са пацијентима са реконструисаним АЦЛ вероватно сте упознати са временским оквирима рехабилитације које треба поштовати. Ови различити кораци које треба предузети на рехабилитацији су у великој мери одређени процесом и временским оквиром реваскуларизације ткива. Међутим, чак и када се поштују ти унапред одређени временски оквири, јављају се проблеми лошег опоравка снаге и мишићне функције, а неки појединци чак и поново покидају оперисану АЦЛ. Често се извештава да многи пацијенти добијају неадекватну рехабилитацију са тешким подоптерећењем и недовољном сложеношћу уграђеним у програм. Али пошто се неке процедуре често одлажу, то такође може утицати на мање оптималан опоравак. Ова студија је настојала да упореди убрзани протокол рехабилитације АЦЛР-а како би се побољшала снага и функционална симетрија након реконструкције АЦЛ-а са контролним програмом где су прогресије одложене у постојеће временске оквире. Примарни исход интересовања био је лабавост трансплантата да би се видело да ли је убрзани програм безбедан за зарастање АЦЛ.

Методе

У ово рандомизовано контролисано испитивање укључено је 44 пацијента старости између 16 и 45 година који су били подвргнути хируршкој реконструкцији поцепане АЦЛ. „Коришћена је техника двоструког снопа која штеде остатак користећи тетиве ипсилатералног семитендинозуса и грацилис тетиве колена. Антеромедијални сноп је реконструисан коришћењем удвострученог семитендинозуса и постеролатералног снопа са удвострученом тетивом грацилиса.

Рехабилитација је била под надзором и одвијала се у приватној амбуланти. Ране фазе су стандардизоване и укључивале су ношење тежине као толерисане ране циркулаторне и РОМ вежбе. У наставку, група која је пратила убрзани АЦЛР протокол рехабилитације напредовала је брже кроз различите фазе од оних у контролној руци. Поређење корака рехабилитације може се видети на слици испод.

Надзиране сесије су допуњене прогресивном и независном рехабилитацијом у кући/теретани. Надзирана компонента се одржавала 3-4 пута недељно током прва 4 месеца, 2-3 пута недељно у месецима 4-6, и поново 3-4 сесије недељно између 6 и 12 месеци. Дозирање је генерално било фокусирано на мишићну издржљивост (2-3 сета по 15-20 понављања), затим на снагу (3-4 сета по 6-12 понављања), а затим на вежбе циклуса снаге/скраћивања истезања (5 сетова по 8 понављања). ). У свакој сесији изведено је 8-15 вежби.

Започињање вежби скокова и скакања одређивано је вештином у чучњу са једном ногом (кроз опсег од 75°-90°), интервални праволинијски џогинг је био дозвољен када је најмање 15 подигнутих листова једне ноге и најмање 10 појединачних чучњеви на ногама су били могући (до 75°-90°), као и вештина прихватања тежине и механике звука током активности скока и скакања био виђен.

Саветовано је да се не враћају спорту пре 9 месеци након операције, а минимум објективних мерења је морао да се изврши правилно. Они су укључивали постизање минималног индекса симетрије екстремитета који је једнак или већи од 90% за следеће:

• Потпуно активно проширење и савијање колена
• Максимална снага екстензора и флексора колена
• Тестови хмеља
  • 1) појединачни скок за даљину (СХД, м),
  • 2) скок на 6 м (6МТХ, с),
  • 3) троструки скок за даљину (ТХД, м)
  • 4) троструки скретни скок за даљину (ТЦХД, м)

6, 9, 12 и 24 месеца након операције, лабавост трансплантата са стране на страну мерена је тестом транслације предње тибије, коришћењем артрометра. Ово је била примарна варијабла исхода од интереса.

Резултати

На почетку, групе су биле упоредиве. Након 24 месеца није било разлике у лабавости трансплантата са стране на страну између убрзане и контролне групе. Највећа снага екстензора колена ЛСИ била је већа у групи која је убрзала 6, 12 и 24 месеца након операције.

Пост-хоц т-тестови су показали значајно већи ЛСИ за СХД код људи након убрзаног АЦЛР протокола рехабилитације 6 и 9 месеци након операције, као и значајно већи ЛСИ за ТЦХД у протоколу убрзане АЦЛР рехабилитације на 6 и 9 месеци. Значајно већи проценат убрзаних пацијената показао је ЛСИ изнад 90% за све физичке мере (сва 4 теста скока и снагу екстензора и флексора колена). Када се комбинује у облику „батерије за тестирање“, значајно већи проценат пацијената у групи са убрзаним (у односу на контролну) је „прошао“ пуну серију физичких тестова у свим временским тачкама (на пример, ово је било 50,0% наспрам 10,5). % на 6 месеци и 81,8% наспрам 33,3% на 24 месеца).

Све у свему, значајно већи проценат убрзаних (77,3%) у односу на контролне (59,1%) пацијената је учествовао у ротирајућим спортовима нивоа 1 или 2 12 месеци након операције. Након 24 месеца 86% учесника у обе групе вратило се својим обртним спортским активностима.

Питања и размишљања

Више пацијената у убрзаној групи је учествовало у ротирајућим спортовима нивоа 1 или 2 и ова разлика је била статистички значајна, али је нестала након 24 месеца. То би значило да су за 24 месеца учесници у контролној групи постигли исте функционалне прекретнице како би омогућили учешће у тим врстама спорта као пацијенти који прате убрзани АЦЛР протокол рехабилитације. Међутим, након 1 године, само 59% контролних пацијената је учествовало у ротирајућим спортовима нивоа 1 и 2 у поређењу са 77% у групи која је убрзана. Ово је демонстрирао АЦЛ-РСИ, мера исхода о којој извештавају пацијенти и која има практичну онлајн апликацију, доступном преко: хттпс: //ортхотоолкит.цом/ацл-рси/ . Стога, како резултати нису открили разлику у опуштености након убрзаног програма и значајну разлику у опоравку снаге екстензора колена и учешћу у пивот спортовима, чини се да је сигурност овог програма доказана.

Аутори су открили значајно веће индексе симетрије екстремитета за појединачни скок за даљину (СХД) и троструки укрштајући скок за даљину (ТЦХД) у групи са убрзаним кретањем у 6 и 9 месеци. Како се оперисани екстремитет приближава функционалном капацитету ноге која није захваћена, звучи разумно да је то повећало поверење у нечије колено. Ово, заједно са бржим повећањем снаге екстензора колена, можда је допринело повећању спремности за учешће у окретним спортовима.

Релевантна споредна напомена са овим графиконима у наставку: 

Графикон Сингле Хоп фор Дистанце показује повећање удаљености скока за оперисану и неоперисану ногу за убрзану групу, али мали пораст оперисане ноге за контролну групу. Штавише, неоперисани екстремитет показује смањење удаљености скока. Индекс симетрије удова се израчунава тако што се резултат захваћене ноге подели резултатом незахваћене ноге и помножи резултат са 100. Дакле, ово је можда преценило стварно побољшање ЛСИ како се именилац смањио.

Ова примедба је такође применљива на троструки скок за даљину, вршни обртни момент екстензора колена и троструки укрштајући скок за даљину. Када се види смањење незахваћене ноге, то ће неправедно побољшати ЛСИ резултат. Када ово приметите, предлажем да не тумачите повећани ЛСИ. Наравно, током студијских месеци, примећује се повећање ЛСИ за ове тестове скока, али би било нетачно приписати побољшани ЛСИ у одређеном временском тренутку стварном повећању перформанси скока у случају да незахваћена нога показује смањење хоп перформанс. Овде би било интересантније упоредити исход са исходом основне линије да би се исправила лажна побољшања у ЛСИ. Важно је то имати на уму када тумачите ЛСИ из ове студије и будућих студија.

Када су физички резултати комбиновани у „батерији тестова“, иако је контролна група пратила структурирани и прогресивни програм рехабилитације, и даље је постојао веома велики проценат пацијената који нису достигли праг од 90% у најмање једном од тестова на сваком временска тачка. Са 24 месеца, ово је било, на пример, две трећине у контролној групи у поређењу са мање од 20% у напредној групи која није задовољила минималних 90% ЛСИ у најмање једном од физичких тестова.

Причај ми штреберски

Осим горе наведених мера предострожности, ова студија је имала одличну поставку. Претходно су урађени прорачуни снаге и укључен је потребан број пацијената. Урађена је анализа намере да се лечи и независни проценитељ који није могао да види расподелу групе прикупио је резултате. Студија је обухватила мали узорак, али је постигла важне резултате на основу којих се могу надограђивати за будућа истраживања.

Хируршке захвате је извео један једини хирург, а студија је одржана у 2 различите болнице. Због тога можемо претпоставити да је постојала уједначеност хируршких захвата. Рехабилитација је одржана у приватној амбуланти и била је под надзором, мада није прецизирано ко.

Важно је приметити да оптерећење вежби није одређено 1РМ тестирањем, већ је „диктирано од случаја до случаја субјективно током увода појединог пацијента у сваку нову вежбу и њихову толеранцију вежбања и компетентност у испуњавању захтеваних понављања за вежбу постављену за сваку прилику“. Ово може имати предности и недостатке, али посебно код ових недавно оперисаних пацијената, 1РМ тестирање би било неприкладно у контексту зарастања АЦЛ. Прогресије су засноване на комбинацији фактора укључујући:

• време од операције,
• истовремене операције (у ранијим постоперативним фазама),
• оспособљеност за активности предузете до тог тренутка,
• контрола квадрицепса,
• бол/излив и РОМ колена (нпр. почетак вожње бициклом је генерално диктирао пацијентов активни РОМ колена који је адекватан за потпуни обрт педале)

За омогућавање повратка спорту (препоручено је одлагање преко 9 месеци), обнављање пуног активног екстензија колена и флексија РОМ ЛСИ ⋝90%, ⋝90% ЛСИ у врхунској изокинетичкој снази екстензора и флексора колена и ⋝90% ЛСИ у тестовима хмеља била неопходна. Мада, ово је више био савет и није прецизирано да ли се то поштовало или не.

Понесите поруке кући

Убрзани протокол АЦЛР рехабилитације након реконструкције АЦЛ не штети трансплантату који зараста јер нису примећене разлике у исходима лабавости између групе која је примала програм убрзане рехабилитације у поређењу са контролном групом. То је значајно побољшало опоравак снаге и функционалног капацитета и више пацијената је било у могућности да се врати окретним спортовима 12 месеци после операције.

Референце

Еберт ЈР, Едвардс П, Јосс Б, Аннеар ПТ. Структурирани убрзани у односу на контролни пут рехабилитације након реконструкције предњег укрштеног лигамента коришћењем аутологних тетива колена показује раније побољшање физичких исхода без повећања лабавости графта: Насумично контролисано испитивање. Пхис Тхер Спорт. 2022. 16. мај;55:271-281. дои: 10.1016/ј.птсп.2022.05.005. Епуб испред штампе. ПМИД: 35605339.