Правила о зглобу у Отави су класичан пример како једноставно правило клиничког предвиђања може побољшати клиничку праксу. Међутим, постоји много изазова и препрека зашто би требало да будете опрезни користећи правила клиничког предвиђања у пракси. У овом чланку на блогу ћемо разговарати са којим проблемима се ЦПР суочавају:
Правила клиничког предвиђања (ЦПР) су математички алати који имају за циљ да воде клиничаре у њиховом свакодневном доношењу одлука. ЦПР се креирају коришћењем мултиваријантних статистичких метода, дизајнирани су да испитају предиктивну способност одабраних група клиничких варијабли. Правила клиничког предвиђања се најбоље могу класификовати у три различите групе: дијагностичка, прогностичка и прескриптивна. Студије које се фокусирају на предиктивне факторе повезане са специфичном дијагнозом познате су као дијагностички ЦПР. Правила клиничког предвиђања која су дизајнирана да предвиде исход као што је успех или неуспех сматрају се прогностичким. Правила клиничког предвиђања дизајнирана да циљају најефикасније интервенције су идентификована као прескриптивна. Њихова предност је што могу помоћи клиничарима да донесу брзе одлуке које обично могу бити подложне основним пристрасностима.
Пример предиктивног ЦПР-а, на који ћемо се позвати у овом видеу, је ЦПР Флинн ет ал. (2002) за успех лумбалне манипулације: Ако су присутне 3 или више од следећих 5 ставки, вероватноћа успеха манипулације се повећава за фактор 2,6, са 4+ или више са фактором 24. Ови фактори су: нема симптома дистално од колена, почетак симптома краћи од 30 дана, ФАБК резултат <19, хипомобилност лумбалне кичме и унутрашња ротација кука за више од 35 степени у најмање једном куку.
ЦПР морају проћи 3 фазе пре пуне примене у клиничком окружењу:
- Извођење: У овој фази ЦПР се изводе коришћењем мултиваријатних статистичких метода како би се испитала предиктивна способност одабраних група клиничких варијабли.
- Валидација: ЦПР се тестира у сличном клиничком окружењу (које се зове интерна валидација), затим се ЦПР тестира, а затим у другом клиничком окружењу (што се назива екстерна валидација)
- Утицај: Мерење корисности правила у клиничком окружењу у смислу трошкова и користи, задовољства пацијената, алокације времена/ресурса, итд. обично се тестира у рандомизованим контролисаним испитивањима
Последњи корак би била фаза имплементације у којој се постиже широко прихватање и усвајање правила у клиничкој пракси.
Од 434 правила клиничког предвиђања, само 54,8% је потврђено, а само 2,8% је прошло анализу утицаја
Кеогх ет ал. (2014) пронашли су 434 појединачна правила до 2014. Само 54,8% њих је потврђено, а само 2,8% је прошло анализу утицаја. Већина студија је спроведена у домену кардиоваскуларних и респираторних болести, а затим у домену мишићно-скелетног система.
Дакле, прво упозорење овде је да иако постоји много ЦПР-а, многи од њих нису валидирани, а камоли да су прошли студије утицаја и стога не можемо рећи да ли ће њихова употреба побољшати клиничку праксу. Флиннов ЦПР је један од ретких предиктивних ЦПР-а за које знамо, а које су две године касније успешно потврдили Чајлдс и сар. (2004) у рандомизованом контролисаном испитивању. Открили су да су шансе за успешан исход пацијената који су били позитивни на ЦПР са 4 од 5 ставки у поређењу са пацијентима који су били негативни на правило и који су примили вежбу износили 60,8.
Као и ЦПР Флинна и његових колега, већина правила клиничког предвиђања која се користе у мишићно-скелетној пракси су предиктивни ЦПРС. Ти ЦПР-и користе основне критеријуме који се називају модификатори ефекта лечења који се прикупљају из физичког прегледа да би се информисало о врсти лечења коју би пацијент требало да прима. Нажалост, постоје и друге потенцијалне замке правила клиничког предвиђања, које су Хаскинс и Цоок (2016) истакли у уводнику за БЈСМ:
- Много једноставних, деривативних метода моделирања које користе у многим студијама обухватају прогностичке факторе, а не прескриптивне факторе. Другим речима, правила су идентификовала пацијенте који ће се ионако побољшати, без обзира на третман који су примили. Ако поново узмемо Флиннов ЦПР, трајање симптома мање од 30 дана или без симптома дистално од колена и низак ниво избегавања страха су општи позитивни прогностички фактори који фаворизују опоравак независно од лечења. У стварности, природна историја повезана са тим знацима и симптомима је веома повољна, што значи да побољшање неће бити повезано са пруженом негом, већ са временом.
- Многи прописани ЦПР садрже факторе који се не могу мењати као што су старост, пол или трајање симптома који се не могу променити лечењем. Да би се максимизирао потенцијал модела, предиктори би требало да буду фактори посредовања на које третман може утицати као што су страх, катастрофа, губитак снаге или флексибилност
- Још једна важна тачка је да фактори укључени у модел треба да имају високу поузданост. У случају Флинн ЦПР, један фактор у моделу је „хипомобилност лумбалне кичме“. Систематски преглед ван Тријффел ет ал. (2005) , међутим, показао је да је поузданост међу-оцењивања у лумбалној кичми лоша до праведна. Ово ће отежати различитим оцењивачима који користе ЦПР да користе исти закључак о овој ставци.
- Већина ЦПР-а нема довољно снаге због недовољне величине узорка што доводи до изузетно широких интервала поверења што указује на недостатак прецизности предиктивне тачности ЦПР-а. У Флиновој студији имамо интервал поузданости од 95% који се креће од 4,63 до 139,41 у случају 4 или више позитивних ставки. Дакле, ефекат манипулације код пацијената са позитивним резултатом на ЦПР може бити умерен, али такође може бити огроман са односом шансе од 139 у 95 од 100 случајева.
У реду, хајде да сумирамо разлоге зашто се не треба слепо ослањати на ЦПР у клиничкој пракси: Већина ЦПР-а је само изведена, али никада (успешно) потврђена, а камоли да је достигла фазу клиничког утицаја. Резултати у једној студији и одређеном окружењу не могу се једноставно пренети у ваше клиничко окружење. Многи фактори у КПР су позитивни прогностички фактори који су повезани са повољним природним током. Дакле, ти пацијенти ће се ионако побољшати. Најзад, важно је да поуздани и модификујући фактори буду укључени у модел како би се максимизирао његов потенцијал, док студије треба да повећају величину узорка како би се описали ефекат ЦПР-а са већом прецизношћу.
Апликација за ручну терапију (иОС и Андроид)
Апликација Мануал Тхерапи од стране Пхисиотуторс-а садржи преко 150 техника мобилизације и манипулације за мишићно-скелетни систем. Осим тога, наћи ћете информације о скрининг тестовима за васкуларни систем и интегритет лигамента.
Ако желите да будете у току и да будете обавештени чим објавимо нови чланак на блогу, обавезно се претплатите на наш РСС феед који ће вам послати обавештење о новом чланку право у ваше пријемно сандуче.
Референце:
Адамс СТ, Левесон СХ. Правила клиничког предвиђања. Бмј. 2012 Јан 16;344:д8312.
Цоок Ц. Потенцијалне замке правила клиничког предвиђања.
Чланак на блогу Чада Кука: хттпс: //релиеф.невс/2016/09/05/рип-пресцриптиве-цлиницал-предицтион-рулес/
Валлаце Е, Јохансен МЕ. Правила клиничког предвиђања: изазови, препреке и обећања.
