Razvozlavanje nevropatij z zapletom: Celovit pregled

Ta prispevek je v veliki meri povzet po našem podkastu z Dr. Annino Schmid in dopolnjen z znanstvenimi dokazi. Nikakor ne predstavlja popolnega pregleda znanstvene literature o nevropatijah, povezanih z zagozditvijo, vendar je njen namen zagotoviti pomembne informacije za zdravnika. Uživajte v branju!

Bolečina v živčevju je lahko tako moteča kot izčrpavajoča, saj vpliva na vsakdanje življenje bolnikov in sposobnost zdravnikov, da dajo jasne odgovore. Med številnimi vrstami živčnih obolenj imajo pomembno, a pogosto napačno razumljeno mesto zaporne nevropatije. Do teh stanj pride, kadar so živci stisnjeni, razdraženi ali obremenjeni, ko prehajajo skozi ozke anatomske prostore. Simptomi pogosto vključujejo bolečino, mravljinčenje, odrevenelost, v nekaterih primerih pa tudi šibkost ali zmanjšane reflekse. Kljub razširjenosti teh bolezni je zaradi njihove kompleksnosti težko diagnosticirati in učinkovito zdraviti.

Dr. Annina Schmid, mišično-skeletna fizioterapevtka in strokovnjakinja za bolečinsko nevroznanost, je v nedavnem podkastu Physiotutors delila svoje bogato znanje o zapornih nevropatijah. Njeni vpogledi niso osvetlili le odtenkov teh bolezni, temveč tudi trenutne pristope k zdravljenju in zanimive raziskave, ki oblikujejo njihovo prihodnost. Ta blog se osredotoča na njeno razpravo, med katero smo raziskali ključne vidike nevropatij z zagozdami.

Kaj so nevropatije zaradi zagozditve?

V osnovi gre pri nevropatijah, pri katerih so živci stisnjeni ali razdraženi, ko potujejo skozi ozke prostore v telesu. Ti prostori so lahko anatomsko ozka grla, kot je karpalni tunel v zapestju, ali območja, ki jih prizadene oteklina ali vnetje. Znani primer je sindrom karpalnega kanala (CTS), ki vključuje kompresijo sredinskega živca v zapestju, vendar obstajajo tudi številne druge oblike. Med njimi so sindrom kubitalnega tunela, ki prizadene ulnarni živec na komolcu, in manj pogoste bolezni, kot so sindrom tarzalnega tunela, Mortonov nevrom in sindrom torakalnega izhoda.

V nekaterih primerih se nevropatije zaradi zagozditve pojavijo v hrbtenici, na primer pri vratnih ali ledvenih radikulopatijah. Do teh stanj pride, ko se živčne korenine stisnejo, pogosto zaradi hernije diska ali degenerativnih sprememb v hrbtenici. Čeprav se te motnje morda zdijo različne, je njihov osnovni mehanizem stiskanje ali draženje živca, kar povzroča različne senzorične in motorične simptome.

Klinična predstavitev zagozditvenih nevropatij je tako raznolika kot njihovi vzroki. Nekateri bolniki občutijo blago mravljinčenje in odrevenelost, drugi pa lahko trpijo zaradi ostrih, sevajočih bolečin ali velike šibkosti. V hujših primerih lahko zagozditev živca povzroči trajno izgubo funkcije, kar poudarja pomen pravočasne in natančne diagnoze.

Prostori, v katerih so živci ujeti in/ali razdraženi

Anatomski prostori, kjer pride do ujetosti živca, so prav tako raznoliki kot sama stanja. Eden najpogostejših krivcev je zapestni tunel, kjer je sredinski živec stisnjen, ko gre skozi ozek kanal, ki ga tvorijo zapestne kosti in prečna zapestna vez. To stanje je še posebej pogosto pri ljudeh, ki izvajajo ponavljajoče se gibe zapestja, na primer pri tipkanju ali ročnem delu.

Drugo pogosto mesto zajetja je kubitalni tunel, kjer ulnarni živec poteka po kubitalnem tunelu, ozkem prostoru med medialnim epikondilom humerusa, arkularno vezjo (ki povezuje obe glavi mišice flexor carpi ulnaris), olekranonom in ulnarno kolateralno vezjo. Podobno kot sindrom karpalnega kanala se tudi sindrom kubitalnega kanala pogosto kaže z odrevenelostjo, mravljinčenjem in šibkostjo, ki prizadene zlasti male in male prste.

Redkeje lahko pride do zagozditve živca v spodnjem delu telesa. Sindrom tarzalnega tunela na primer vključuje stiskanje golenskega živca, ki poteka skozi gleženj, Mortonov nevrom pa prizadene plantarni digitalni živec v stopalu. Čeprav niso zelo pogosti, lahko povzročajo velike bolečine in funkcionalne omejitve.Obstajajo tudi sporna stanja, kot je sindrom piriformisa, za katerega nekateri zdravniki trdijo, da morda ne obstaja kot samostojna entiteta. Sindrom piriformisa naj bi bil posledica draženja sedalnega živca, ki poteka v bližini mišice piriformisa v glutealnem predelu. Čeprav nekateri bolniki poročajo o simptomih, ki ustrezajo tej diagnozi, je zaradi pomanjkanja dokončnih diagnostičnih orodij in meril to tema nenehnih razprav.

Dejavniki tveganja za nevroadaptije

Biološki dejavniki, kot je ženska, so pomembni zlasti pri sindromu karpalnega kanala. Hormonske spremembe med nosečnostjo lahko povečajo tveganje, prav tako pa tudi že obstoječa stanja, kot sta sladkorna bolezen ali hipotiroidizem, ki lahko povzročijo sistemske nevropatije.

Vlogo imajo tudidejavniki življenjskega sloga in poklicni dejavniki. Ponavljajoči se gibi rok, kot jih izvajajo mesarji ali delavci na montažnih linijah, povečujejo verjetnost za nastanek sindroma karpalnega kanala. Debelost je še en pomemben dejavnik tveganja. Mehanizem, kako debelost povečuje tveganje za CTS, je še vedno nejasen.

Genetske predispozicije ne smemo spregledati. Vpliv genov vezivnega tkiva ni omejen le na prostore, ki obdajajo živce. Povezovalno tkivo je prisotno tudi znotraj živcev, genetske spremembe, ki vplivajo na to notranje tkivo, pa lahko še povečajo občutljivost živca na mehansko izpostavljenost in draženje.

Diagnosticiranje in diferencialna diagnoza zapornih nevropatij

Razlikovanje med periferno nevropatijo in radikulopatijo zahteva skrbno obravnavo bolnikovih simptomov, anamneze in kliničnih izvidov. Pri razlikovanju med temi stanji lahko pomaga več ključnih dejavnikov:

1. Začetek simptomov
   Periferne nevropatije se pogosto začnejo postopoma in se razvijajo počasi. Bolniki morda ne morejo natančno določiti, kdaj so se simptomi začeli, opisujejo pa postopno naraščanje mravljinčenja, odrevenelosti ali bolečine.
   V nasprotju s tem se radikulopatije, kot so tiste, ki jih povzroči kompresija živčnih korenin v vratni ali ledveni hrbtenici, pogosto pokažejo z bolj akutnim začetkom. Bolniki se lahko spomnijo določenega dogodka ali trenutka, na primer dvigovanja težkega predmeta, ki je sprožil simptome.
2. Lateralnost
   Periferne zapore, kot je sindrom karpalnega kanala, se pogosto pojavijo obojestransko in prizadenejo obe roki ali zapestji. Radikulopatije se lahko pojavijo na obeh straneh, vendar so veliko redkejše.
3. Poslabševalni in olajševalni dejavniki
   Določeni gibi ali položaji so lahko vodilo:
   • Tresenje rok pogosto spremeni simptome sindroma karpalnega kanala, ne vpliva pa na simptome cervikalne radikulopatije.
   • Dvig roke nad glavo lahko ublaži simptome vratne radikulopatije (npr. koren C7), vendar ta položaj običajno ne vpliva na nevropatije zgornjih okončin.
4. Provokacijski testi
   Različni fizikalni testi lahko izzovejo simptome, odvisno od lokacije kompresije živca:
   • Pri cervikalni radikulopatiji lahko položaji vratu, kot so tisti pri Spurlingovem testu, poslabšajo simptome.
   • Pri perifernih zaporah je večja verjetnost, da se bodo simptomi pojavili pri gibih ali položajih, ki vključujejo zapestje, komolec ali druga specifična anatomska področja, kot je Phalenov test pri CTS.
5. Palpacija živca
   Palpacija živca je lahko še posebej koristna pri distalnih nevropatijah. Palpacija ulnarnega živca v kubitalnem tunelu lahko na primer povzroči simptome sindroma kubitalnega tunela. Pri radikulopatijah je manj verjetno, da bo palpacija živca izzvala bolečino ali druge simptome.
6. Nevrološki primanjkljaji
   Če je prisotna šibkost ali izguba čutil, je lahko porazdelitev teh primanjkljajev odločilen dejavnik za razlikovanje:
   Zaplet perifernega živca povzroči primanjkljaj na določenem območju prizadetega živca. Na primer, zatekanje medianega živca povzroči senzorične in motorične spremembe na področjih, ki jih inervira medianski živec. Pri radikulopatijah pa se pojavijo primanjkljaji po dermatomalnem ali miotomalnem vzorcu, ki ustreza prizadeti živčni korenini. V nadaljevanju je opisan primer razlikovanja med težavami perifernih živcev in radikulopatijo C8:
   • Ocena nevroloških pomanjkljivosti
     Začnite s testiranjem mišic, ki imajo isto živčno korenino (C8), vendar jih inervirajo različni periferni živci. Če ugotovite šibkost, jo vedno primerjajte z mišicami kontralateralne okončine za osnovno testiranje. Če so upogibalke pollicis (sredinski živec) ali abduktor digiti minimi (ulnarni živec) skupaj z iztegovalkami pollicis longus šibke, gre verjetno za težave z živčno korenino C8, saj imajo vse te mišice skupno inervacijo C8.
   • Ocenjevanje mišic, ki so specifične za periferni živec
     Da bi ugotovili, ali je težava specifična za radialni živec, na primer testirajte mišice, ki jih inervira ulnarni živec, vendar ne vključujejo C8, in jih ponovno primerjajte s kontralateralno okončino za osnovno vrednost. Mišico brachioradialis na primer inervira radialni živec, ne pa tudi živčna korenina C8. Če je ta mišica šibka, medtem ko mišice, ki jih inervira korenina C8, in ulnarni (abduktor digiti minimi) ali mediani živec (fleksor pollicis) normalno delujejo, to jasno kaže na težave z radialnim živcem in ne s korenino C8.
   • Ocenite senzorično porazdelitev
     Pri razjasnitvi diagnoze v primeru izgube čutil lahko pomaga tudi senzorični izpit. Težave z živčno korenino C8 lahko povzročijo izgubo občutka v ulnarni strani podlakti, ki se razširi na prstanec in mezinec. V nasprotju s tem bi težave z radialnim živcem povzročile izgubo čutenja v hrbtnem delu podlakti in na hrbtni strani roke.
7. Diagnostični testi
   Napredna diagnostična orodja, kot sta magnetna resonanca in elektrodiagnostika, so koristna orodja za potrditev diagnoze v zapletenih primerih. MRI je uporabna za ugotavljanje strukturnih sprememb v tkivih, ki povzročajo nevropatijo, medtem ko lahko s študijami živčne prevodnosti ocenimo funkcionalno stanje prizadetih živcev.ars in jih običajno spremlja skozi vsa njihova produktivna leta. Ta čas predstavlja velik izziv, saj se migrene večinoma pojavljajo takrat, ko so posamezniki pogosto osredotočeni na kariero, delo in vzgojo otrok. Po doseganju tega vrhunca se pogostost migren pri mnogih ljudeh s starostjo postopoma zmanjšuje, zlasti pri ženskah, ki lahko v obdobju menopavze opažajo zmanjšanje pojavljanja migren.

Zanesljivost testiranja dermatoma

Za postavitev diagnoze se pogosto uporabljajo dermatomi ali čutna področja, ki jih inervirajo določene živčne korenine. Vendar pa je njihova zanesljivost odvisna od tega, ali nevropatija povzroča izguba funkcije ali pridobitev funkcije.

Pri izgubi funkcije, kot je na primer odrevenelost, so dermatomi zelo zanesljivi pri določanju prizadete senzorične ravni. Bolnik s težavami z živčno korenino L5 ima lahko na primer šibkost pri iztegovanju palca na nogi in pomanjkanje čutil v značilnem vzorcu, običajno na hrbtni strani stopala v bližini sklepa MTP2.

Nasprotno pa so dermatomi manj zanesljivi pri simptomih izgube funkcije, kot sta mravljinčenje ali bolečina. Raziskave kažejo, da ima do dve tretjini bolnikov z radikulopatijo porazdelitev simptomov, ki se v primeru pridobitve funkcije ne ujema z zemljevidi dermatomov iz učbenika.

Pristopi k zdravljenju

Zdravljenje nevropatije zaradi ujetosti je tako raznoliko kot sama stanja. Konzervativno zdravljenje je pogosto prvi način zdravljenja, zlasti pri blagih in zmernih primerih. Vseeno je priporočljivo pozorno spremljanje in posvečanje posebne pozornosti poslabšanju simptomov, saj so v teh primerih lahko upravičeni drastični posegi (kot je dekompresijska operacija), da bi se izognili hudi poškodbi živcev.

Za izboljšanje gibljivosti živcev in zmanjšanje simptomov se pogosto uporabljajonevrodinamske vaje, kot so tehnike drsenja živcev. Študije so pokazale, da lahko te vaje zmanjšajo edem in vnetje živcev, zlasti pri boleznih, kot je sindrom karpalnega kanala. Pred mobilizacijo živca je priporočljivo sprostiti tkivo, ki bi lahko povzročilo zagozditev, čeprav to pogosto ni mogoče zaradi lokacije ali narave tkiva, ki povzroča stiskanje živca. 

Druga učinkovita strategija, zlasti pri sindromu karpalnega kanala, je splaniranje. Z ohranjanjem zapestja v nevtralnem položaju lahko opornice preprečijo zavzemanje položajev, ki povečujejo pritisk na sredinski živec, in olajšajo simptome.

Pri nevropatski bolečini so lahko v hujših primerih potrebni farmakološki posegi. Zdravila, kot sta gabapentin ali pregabalin, lahko pomagajo pri obvladovanju bolečine, zlasti kadar konzervativno zdravljenje ni uspešno.

Operacija je rezervirana za hude primere, kot so tisti, ki vključujejo znatne nevrološke okvare ali težko obvladljive bolečine. Postopki, kot sta sprostitev karpalnega kanala ali dekompresijska operacija, lahko zmanjšajo pritisk na prizadeti živec in preprečijo nadaljnje poškodbe.

Ali se lahko živci obnavljajo?

Vprašanje regeneracije živca je ključnega pomena za razumevanje dolgoročne prognoze zagozditvenih nevropatij. Čeprav se živci lahko do neke mere obnavljajo, je ta proces počasen in pogosto nepopoln.

Raziskave Dr. Schmid in njene ekipe so pokazale, da lahko kronična kompresija živca omeji sposobnost živca, da v celoti reinervira prizadeta področja. Na primer pri bolnikih z dolgotrajnim sindromom karpalnega kanala lahko operacija ublaži simptome, vendar morda ne bo ponovno vzpostavila popolne funkcije živca ali pa le zelo počasi.

Zanimivo je, da so študije o kroničnih nevropatijah, kot je Mortonov nevrom, razkrile trajno vnetje nizke stopnje v prizadetih živcih, pri čemer se vnetje razlikuje od tistega, ki se pojavlja npr. v mišicah. Ta ugotovitev kaže, da tradicionalno protivnetno zdravljenje morda ne zadostuje, in poudarja potrebo po novih pristopih, kot so farmakološke strategije, ki bi vnetje namesto zatiranja spremenile v proresolucijsko.

Nove raziskave in prihodnje usmeritve

Zaradi napredka na področju slikanja in natančne medicine je prihodnost diagnosticiranja in zdravljenja zaporne nevropatije obetavna. MRI in nevrografija z magnetno resonanco z zelo visokim poljem utirata pot natančnejši diagnostiki, saj zdravnikom omogočata vizualizacijo živcev v podrobnostih brez primere. Te tehnike so še posebej dragocene za prepoznavanje subtilnih sprememb v strukturi živcev, ki morda niso vidne pri običajnem slikanju.

Poglobljeno klinično fenotipiziranje je še eno vznemirljivo področje raziskav. Z uporabo naprednih slikovnih preiskav, biopsij in nevrofizioloških testov, psihosocialnih dejavnikov itd. raziskovalci opredeljujejo podskupine bolnikov z različnimi predstavitvami (npr. mehanska občutljivost proti izgubi čutil) istega stanja. Ta pristop bi lahko omogočil bolj ciljno usmerjeno zdravljenje in boljše rezultate za bolnike.

Vzemite ta Masrterclass brezplačno zdaj!

Oglejte si ta brezplačni mojstrski tečaj s specialistom fizioterapevtom za zapestje in roko Thomasom Mitchellom izključno v aplikaciji Physiotutors

Vzemite tečaj

Reference

Boriani, A., Lip, G., G. Y. H., & ESC-EHRA EORP-AF Long-Term General Registry Investigators (2021). Vpliv kliničnih fenotipov na zdravljenje in izide pri evropskih bolnikih z atrijsko fibrilacijo: poročilo iz splošnega dolgoročnega registra ESC-EHRA EURObservational Research Programme in AF (EORP-AF). BMC medicine, 19(1), 256. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02120-3

Hoegh, M., Schmid, A. B., Hansson, P. in Finnerup, N. B. (2022). Če ne moremo izmeriti tega, kar je pomembno, še ne pomeni, da so pomembne stvari, ki jih lahko izmerimo. Bolečina, 163(8), e963. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002662

Matesanz-García, L., Schmid, A. B., Cáceres-Pajuelo, J. E., Cuenca-Martínez, F., Arribas-Romano, A., González-Zamorano, Y., Goicoechea-García, C., & Fernández-Carnero, J. (2022). Vpliv fizioterapevtskih posegov na biomarkerje nevropatske bolečine: Sistematični pregled predklinične literature. Revija o bolečini, 23(11), 1833-1855. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2022.06.007

Murape, T., Ainslie, T. R., Basson, C. A. in Schmid, A. B. (2022). Ali je učinkovitost nevrodinamskega zdravljenja odvisna od prisotnosti in vrste meril, uporabljenih za opredelitev nevronske mehanske občutljivosti pri spinalno pogojeni bolečini v nogah? Sistematični pregled in metaanaliza. Južnoafriška revija za fizioterapijo, 78(1), 1627. https://doi.org/10.4102/sajp.v78i1.1627

Patel, B., Kleeman, S. O., Neavin, D., Powell, J., Baskozos, G., Ng, M., Ahmed, W. U., Bennett, D. L., Schmid, A. B., Furniss, D. in Wiberg, A. (2022). Skupna genetska dovzetnost za sprožilni prst in sindrom karpalnega kanala: asociacijska študija celotnega genoma. The Lancet. Revmatologija, 4(8), e556–e565. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(22)00180-1

Proietti, M., Vitolo, M., Harrison, S. L., Lane, D. A., Fauchier, L., Marin, F., Nabauer, M., Potpara, T. S., Dan, G. A., Boriani, G., Lip, G. Y. H., & ESC-EHRA EORP-AF Long-Term General Registry Investigators (2021). Vpliv kliničnih fenotipov na zdravljenje in izide pri evropskih bolnikih z atrijsko fibrilacijo: poročilo iz splošnega dolgoročnega registra ESC-EHRA EURObservational Research Programme in AF (EORP-AF). BMC medicine, 19(1), 256. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02120-3 

Schmid, A. B., Fundaun, J. in Tampin, B. (2020). Nevropatije zaradi zastoja: sodoben pristop k patofiziologiji, klinični oceni in zdravljenju. Poročila o bolečini, 5(4), e829. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000000829

Sandy-Hindmarch, O., Bennett, D. L., Wiberg, A., Furniss, D., Baskozos, G., & Schmid, A. B. (2022). Sistemski vnetni označevalci pri nevropatski bolečini, poškodbi živca in okrevanju. Bolečina, 163(3), 526–537. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002386

Sandy-Hindmarch, O., Molina-Alvarez, M., Wiberg, A., Furniss, D. in Schmid, A. B. (2024). Večja gostota limfocitov T v subsonivialnem vezivnem tkivu oseb s sindromom karpalnega kanala. PloS one, 19(3), e0300046. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0300046

Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J. in Arnold, J. J. (2021). Zapletenje in poškodba perifernih živcev v zgornji okončini. Ameriški družinski zdravnik, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Sistemski C-reaktivni protein nizke stopnje je povezan s proksimalnim širjenjem simptomov pri sindromu karpalnega kanala. Poročila o bolečini, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156