Razumevanje vloge fizioterapije pri zdravljenju migrene

Ta prispevek je v veliki meri povzet po našem podkastu o tem, kako lahko fizioterapevti pomagajo bolnikom z migreno, ki smo ga opravili z Dr. Kerstin Luedke. Vsebina je bila dopolnjena z znanstvenimi dokazi. Nikakor ni popoln pregled znanstvene literature o migrenah, vendar je njen namen zagotoviti pomembne informacije za zdravnika. Uživajte v branju!

Migrena je kompleksna nevrološka motnja, za katero so značilni ponavljajoči se glavoboli, ki jih pogosto spremljajo slabost, bruhanje ter občutljivost na svetlobo in zvok. Migrene lahko pri mnogih bolnikih močno poslabšajo kakovost življenja in vsakodnevno delovanje. Tradicionalni pristopi k zdravljenju so se osredotočali predvsem na farmakološke ukrepe, vendar se vse bolj priznava vloga fizioterapije in manualne terapije pri zdravljenju migrene. V tem prispevku na blogu na podlagi poglobljenega pogovora z Dr. Kerstin Luedtke, vodilno strokovnjakinjo na tem področju, predstavljamo najnovejša spoznanja in izsledke raziskav o prispevku fizioterapije k zdravljenju migrene.

Kaj je migrena? Opredelitev in podkategorije

Migrena je nevrološka motnja, za katero so značilne ponavljajoče se epizode glavobola, ki izpolnjujejo posebna diagnostična merila. Profesor Kerstin je poudaril, da migrena ni le glavobol, ki ga povzročajo motnje v delovanju vratu ali stres, temveč gre za različne nevrološke spremembe, ki vplivajo tako na glavo kot na širši živčni sistem.

Za razvrstitev migrene morajo biti prisotne določene klinične značilnosti, in sicer naslednje:

1. vsaj pet napadov glavobola, ki izpolnjujejo merila 2 in 4 (glej spodaj).
2. napadi glavobola, ki trajajo 4 do 72 ur (nezdravljeni ali neuspešno zdravljeni)
3. Glavobol ima vsaj dve od naslednjih štirih značilnosti:
   • enostranska lokacija
   • pulzirajoča kakovost
   • zmerna ali huda jakost bolečine.
   • poslabšanje zaradi rutinske telesne dejavnosti (npr. hoje ali plezanja po stopnicah) ali izogibanje tej dejavnosti.
4. Med glavobolom vsaj eno od naslednjega:
   • slabost in/ali bruhanje.
   • fotofobija in fonofobija

Ta merila so opisana v mednarodnih klasifikacijskih sistemih in služijo za razlikovanje migrene od drugih vrst glavobola.

Podtipi migrene

Migrene lahko razvrstimo tudi v podtipe, ki vključujejo:

• Migrena brez avre: Najpogostejša oblika, za katero so značilni tipični simptomi brez predhodnih nevroloških simptomov.
• Migrena z avro: Vključuje nevrološke simptome, kot so motnje vida, senzorične spremembe ali motorična šibkost pred fazo glavobola.
• Kronična migrena: Opredeljen je kot 15 ali več dni glavobola na mesec, pri čemer vsaj osem dni izpolnjuje merila za migreno.
• Vestibularna migrena: Zanj so značilne epizode vrtoglavice in motnje ravnotežja, ki se lahko pojavijo z glavobolom ali brez njega.

Celoten seznam podtipov migrene in z njimi povezanih simptomov je na voljo na spletišču Mednarodne klasifikacije glavobolov.

Patofiziologija migrene

Migrene so stanje preobčutljivosti in motenj regulacije v osrednjem živčnem sistemu, ki vključuje zapletene motnje v delovanju več možganskih regij in sistemov. Vzajemno delovanje med hipotalamusom, cerebelumom, trigeminalnim sistemom in drugimi živčnimi vezji je podlaga za različne simptome, ki se pojavijo med napadi, vključno z bolečino, senzorično občutljivostjo in sistemskimi učinki. Migrene niso le hudi glavoboli, temveč so zapleteno nevrološko stanje z obsežnimi posledicami.

Vloga hipotalamusa

Hipotalamus je pogosto opisan kot "generator migrene", saj je ključnega pomena za sprožitev in organizacijo migrenskih napadov, zlasti v prodromalni fazi, torej v obdobju pred pojavom bolečine. Raziskave kažejo na povečano aktivnost hipotalamusa v tej fazi, kar je povezano s simptomi, kot so zijanje, utrujenost, spremembe razpoloženja in želja po hrani. Ti zgodnji znaki kažejo, da hipotalamus deluje kot osrednje nadzorno vozlišče, ki postavlja temelje za kaskado dogodkov, ki vodijo v migreno.

Nedavne študije MRI so pokazale, da se hipotalamus močno aktivira kot odziv na vidne, slušne in boleče dražljaje. Te raziskave kažejo, da ima hipotalamus pomembno vlogo pri obdelavi različnih senzoričnih vnosov, kar prispeva k splošnemu doživljanju migrene.

Vpletenost možganovine

Tudi možganovina, ki je tradicionalno povezana z ravnotežjem in motorično koordinacijo, je pri bolnikih z migreno povečano aktivna. Ta prekomerna aktivacija povzroča simptome, kot so omotica, slabost in motnje ravnotežja. Izpostavljenost gibanju, na primer v navidezni resničnosti, lahko te učinke še poslabša, kar kaže na občutljivost možganovine pri bolnikih z migreno.

Senzibilizacija trigeminalnega sistema

Trigeminalni sistem je ključen za prenos senzoričnih signalov iz glave in obraza ter se med migreno pretirano odziva. Posledica povečane občutljivosti je značilna utripajoča bolečina, ki je značilna za migreno. Trigeminalni sistem je v interakciji z vnosi iz drugih področij, kot je mišično-skeletni sistem, kar lahko okrepi glavobol, kadar so prisotne težave, kot je napetost v vratu.

Vestibularna disfunkcija

Vestibularni simptomi, vključno z vrtoglavico in nestabilnostjo, so pri nekaterih bolnikih z migreno pogosti. Za vestibularno migreno so značilne izrazite motnje ravnotežja, vendar se tudi pri osebah brez tega podtipa pogosto pojavita subtilna nestabilnost drže in zibanje. K tem simptomom prispevajo spremembe v delovanju in strukturi možganov, kar kaže na obsežne učinke migrene na živčni sistem.

Pogosti simptomi

Simptomi migrene se lahko med posamezniki zelo razlikujejo, vendar na splošno sledijo določenemu vzorcu:

1. Faza prodroma: Ta začetna faza se lahko pojavi nekaj ur ali celo dni pred glavobolom. V tem času lahko posamezniki doživijo subtilne spremembe, ki služijo kot opozorilo. Pogosti simptomi so:

• Spremembe razpoloženja: povečana razdražljivost ali občutek evforije.
• Utrujenost: Občutek utrujenosti ali nizke energije.
• Hrepenenje po hrani: Močna želja po določeni hrani, pogosto sladkarijah ali ogljikovih hidratih.
• Zorenje: Pogosto zijanje lahko opozarja na začetek napada.

2. Faza aure (če je prisotna): Če bolezen spremljajo avre, se te najpogosteje kažejo kot motnje vida, redkeje kot nevrološki ali motorični simptomi. Avre se lahko pojavijo tudi, ne da bi jim sledil napad glavobola. Simptomi vključujejo:
   • Videnje lis, svetlih pik, bliskov svetlobe, cik-cakov
   • Motnje govora (afazija)
   • Mravljinčenje po okončinah ali obrazu
   • Mišična oslabelost
3. Faza napada glavobola: Za to fazo migrene je značilna močna in pogosto izčrpavajoča bolečina. Ključne značilnosti vključujejo:
   • Lokacija: Glavobol je običajno enostranski, saj prizadene eno stran glave, lahko pa se razširi na obe strani.
   • Kakovost bolečine: Bolečina je pogosto opisana kot utripajoča ali pulzirajoča in je lahko zmerna do huda.
   • Pridruženi simptomi: Pri mnogih posameznikih se pojavita slabost in bruhanje ter občutljivost na svetlobo (fotofobija) in zvok (fonofobija). Zaradi tega je lahko med napadom težko normalno delovati, saj vsakdanji zvoki in luči postanejo preobremenjujoči.
4. Faza postdroma: Po glavobolu lahko posameznik doživi okrevanje, ki lahko traja več ur ali dni. Simptomi v tej fazi lahko vključujejo:
   • Utrujenost: Dolgotrajen občutek izčrpanosti.
   • Spremembe razpoloženja: Občutek olajšanja ali, nasprotno, slabo razpoloženje ali razdražljivost.
   • Kognitivne težave: težave s koncentracijo ali spominom.

Razširjenost, dejavniki tveganja in sprožilci

Migrena prizadene precejšen del prebivalstva, saj naj bi po ocenah migreno doživljalo približno 15 % odraslih. Razširjenost se razlikuje glede na spol, saj je verjetnost, da bodo ženske trpele zaradi migrene, trikrat večja kot pri moških. Vendar je ta podatek negotov, saj ni jasno, ali moški v primeru migrene manj pogosto poiščejo zdravniško pomoč. K verjetnosti pojava migrene prispevajo različni dejavniki tveganja in sprožilci, med drugim:

• Stres: Čeprav posamezniki z migreno običajno ne doživljajo večjega stresa kot tisti brez migrene, se zdi, da je stres pomemben dejavnik pri sprožanju napadov migrene, zlasti v obdobjih, ki sledijo povečani stopnji stresa. Številni bolniki z migreno poročajo o tako imenovanih "glavobolih ob koncu tedna".
• Vreme: Številni posamezniki z migreno pogosto trdijo, da spremembe vremenskih razmer sprožijo epizode migrene, vendar raziskave tega še niso mogle potrditi.
• Genetika: Tveganje za migreno se poveča, če se v družini pojavijo migrene.
• Drugi okoljski dejavniki: Izpostavljenost močnim lučem in močnim vonjavam lahko pospeši napade.

Migrene se običajno začnejo v puberteti, prve epizode se pojavijo v najstniških letih, nato pa jih spremljajo skozi vsa produktivna leta. Ta čas predstavlja velik izziv, saj se migrene večinoma pojavljajo takrat, ko so posamezniki pogosto osredotočeni na kariero, delo in vzgojo otrok. Po doseganju tega vrhunca se pogostost migren pri mnogih ljudeh s starostjo postopoma zmanjšuje, zlasti pri ženskah, ki lahko v obdobju menopavze opažajo zmanjšanje pojavljanja migren.

Diagnoza

Rdeče zastave

Pri diagnosticiranju migrene morajo biti zdravstveni delavci pozorni na "rdeče zastavice", ki kažejo na resnejše osnovno stanje in ne na primarno motnjo glavobola. Ti opozorilni znaki so:

• Glavoboli zaradi grmenja: Nenadni, hudi glavoboli, ki dosežejo največjo jakost v nekaj sekundah in lahko kažejo na stanje, kot je subarahnoidna krvavitev.
• Glavoboli, ki se sčasoma postopoma poslabšajo: Ta vzorec lahko kaže na masovni učinek, kot je možganski tumor ali druge strukturne nepravilnosti.
• Novi ali prvi glavoboli pri osebah, starejših od 50 let: Ti glavoboli zahtevajo skrbno preiskavo, saj lahko kažejo na temporalni arteritis ali druga resna stanja.
• Glavoboli, povezani s sistemskimi simptomi: Vročina, hujšanje ali drugi znaki sistemske bolezni lahko kažejo na okužbe ali sistemske bolezni.
• Nevrološki simptomi: Vztrajna zmedenost, žariščni primanjkljaji ali napadi ob glavobolu zahtevajo nujno oceno.

Za zagotovitev temeljite ocene se pogosto uporabljajo merila SNOOP. Ta kratica poudarja ključna področja, ki jih je treba raziskati med ocenjevanjem glavobola:

• S: Sistemski simptomi (npr. vročina, hujšanje) ali sekundarni dejavniki tveganja (npr. rak, HIV).
• N: Nevrološki simptomi ali znaki (npr. žariščni primanjkljaji, spremenjena zavest).
• O: Nenaden ali nenaden pojav (npr. glavobol kot strela z jasnega).
• O: starejša starost ob pojavu glavobola (običajno več kot 50 let).
• P: Sprememba vzorca ali progresivni glavobol, zlasti če se razlikuje od bolnikove običajne predstavitve.

Ocenjevanje

Fizioterapevti so sestavni del ocenjevanja in zdravljenja glavobola, saj obravnavajo mišično-skeletne dejavnike, ki lahko prispevajo k bolnikovim simptomom. Celovita fizioterapevtska ocena se osredotoča na oceno gibljivosti vratu, drže, mišične moči in prisotnosti sprožilnih točk. Ti elementi so tesno povezani z glavoboli tenzijskega tipa in lahko poslabšajo migreno, kar poudarja pomen njihovega prepoznavanja in obvladovanja.

Za poenostavitev in izboljšanje tega postopka je bila razvita standardizirana testna baterija (Leudke et al., 2016). Ta baterija fizioterapevtom omogoča sistematično ocenjevanje telesnih in funkcionalnih motenj, povezanih z motnjami glavobola. Čeprav je to orodje zelo učinkovito pri ugotavljanju mišično-skeletnih disfunkcij, ni namenjeno razlikovanju med različnimi vrstami glavobola, kot so migrena, glavobol tenzijskega tipa ali glavobol v skupkih. Omejitev je v prekrivanju telesnih simptomov - disfunkcija vratu, mišična napetost in težave z držo so skupne različnim motnjam glavobola. Na primer, sprožilne točke in bolečine v vratu prevladujejo tako pri glavobolih tenzijskega tipa kot pri migrenah, zaradi česar testna baterija ne zadostuje kot samostojno diagnostično orodje.

Za odpravo te vrzeli so merila za klasifikacijo Mednarodnega združenja za glavobol (IHS) zanesljiv okvir za določanje vrst glavobola. Ta merila fizioterapevtom pomagajo pri združevanju ugotovitev testne baterije s širšimi diagnostičnimi smernicami, kar omogoča informirane odločitve o tem, ali naj nadaljujejo zdravljenje ali napotijo bolnika na nadaljnjo medicinsko oceno. Ta pristop zagotavlja, da so posamezniki s primarnimi glavoboli, primernimi za fizioterapijo, deležni ciljno usmerjene oskrbe, medtem ko so tisti, ki imajo rdeče znake ali zapletena stanja, napoteni k ustreznim zdravnikom specialistom.

Pri diagnosticiranju migrene se zdravstveni delavci pogosto zanašajo na podrobno anamnezo in telesni pregled, ki ju dopolnjujejo merila Mednarodne klasifikacije motenj glavobola (ICHD). V primerih netipičnih ali nenadnih pojavov se lahko za izključitev drugih možnih vzrokov glavobola uporabijo slikovne preiskave, kot sta magnetna resonanca ali računalniška tomografija. 

Diferencialna diagnoza

Raziskave so pokazale, da ima več kot 90 % bolnikov z migreno zaznavne mišično-skeletne motnje. Ta pomembna ugotovitev odpira številna vprašanja o povezavi med temi motnjami in napadi migrene. Ali so te mišično-skeletne težave vzrok za migreno, dejavnik, ki prispeva k njej, ali zgolj posledica ponavljajočih se epizod glavobola? Razumevanje tega odnosa je zapleteno in presega preprosto oceno funkcije vratnega dela.

Čeprav so študije opozorile na razširjenost mišično-skeletnih disfunkcij med bolniki z migreno, niso učinkovito razlikovale med migreno in cervikogenim glavobolom. Čeprav se je upalo, da bodo te razlike razjasnili posebni testi, kot je test fleksije in rotacije, s katerim se oceni rotacija sklepa C1/C2, ti testi pogosto dajejo pozitivne rezultate za obe vrsti glavobolov, kar kaže na pomanjkanje jasnega razlikovanja.

Vendar pa je treba upoštevati vlogo posebnih manevrov pri ocenjevanju vrst glavobola. Če na primer določeni položaji ali gibi glave, kot sta izteg ali bočna fleksija, sprožijo tipičen vzorec glavobola, lahko to kaže na cervikogeni glavobol in ne na migreno. Kljub temu je treba opozoriti, da se pri bolnikih z migreno lahko pojavi tudi prenesena bolečina v glavo, kar otežuje diagnostični postopek.

Drugi ključni vidik razlikovanja glavobolov je razumevanje glavobolov napetostnega tipa (TTH). Kljub imenu mišična napetost, povezana s TTH, ni vzročni dejavnik, temveč simptom, ki se pojavi zaradi osnovne motnje glavobola. TTH se uvršča med primarne glavobole, ki izvirajo iz možganov. Čeprav lahko fizioterapevti pomagajo ublažiti napetost v vratu, se je treba zavedati, da napetost mišic ni glavni vzrok glavobola.

Zaradi teh zapletov se morajo fizioterapevti opreti na merila za razvrščanje Mednarodnega združenja za glavobol (IHS), ki se osredotočajo predvsem na anamnezo in simptomatologijo bolnika. Ocenjevanje mišično-skeletnih dejavnikov je še vedno dragoceno, saj je podlaga za odločitve o zdravljenju in pomaga določiti, ali je fizioterapija primerna za bolnika. Razumevanje različnih vrst glavobola fizioterapevtom omogoča, da zagotovijo prilagojene ukrepe, ki odpravljajo specifične simptome in izboljšajo rezultate zdravljenja.

Zdravljenje

Fizioterapija in manualna terapija sta se izkazali za učinkoviti pri zdravljenju glavobolov. Vendar je treba razumeti njihovo vlogo v širšem okviru zdravljenja migrene. Čeprav fizioterapija ne more ozdraviti migrene, lahko vsekakor prispeva k lajšanju z njo povezanih simptomov in izboljšanju rezultatov zdravljenja.

Zavedati se je treba, da migrena ni izključno težava vratu, zato ni mogoče pričakovati, da jo bo odpravila samo fizioterapija. Bolnike je treba poučiti o tej omejitvi, da bodo imeli realna pričakovanja. Učinkovito obvladovanje akutne bolečine, kot je uporaba triptanov ali drugih zdravil, je za bolnike z migreno še vedno ključnega pomena, zato bi bilo neetično, če bi jim omejili dostop do teh zdravil. Nekateri bolniki se lahko bolje odzovejo na določeno zdravljenje, preventivna zdravila, kot so antidepresivi ali antiepileptiki, pa so lahko koristna za tiste, ki doživljajo pogostejše ali hujše napade.

Fizioterapevti se morajo osredotočiti na zdravljenje obstoječih mišično-skeletnih disfunkcij, zlasti vratu. Raziskave kažejo, da imajo osebe s težavami z vratom pogosto pogostejše napade migrene in večjo invalidnost. Z odpravljanjem teh motenj lahko fizioterapevti pomagajo zmanjšati dodatno nocicepcijo, ki lahko poslabša kakovost življenja.

Nedavne študije so pokazale obetavne rezultate glede učinka fizioterapevtskih posegov. Na primer, dodajanje izobraževalnih elementov manualni terapiji je povezano z zmanjšanjem števila dni glavobola. Poleg tega je primerjava manualne terapije z aerobno vadbo, ki temelji na smernicah, pokazala, da sta oba pristopa povzročila podobno zmanjšanje pogostosti glavobola.

Na splošno so naslednji pristop in priporočila za zdravljenje dobro izhodišče za zdravljenje bolnikov z migreno:

Upoštevanje smernic: Zdravljenje je treba uskladiti z uveljavljenimi smernicami, ki poudarjajo večplasten pristop k zdravljenju migrene.

Aerobna vadba: Aerobna vadba je koristna za bolnike z migreno, čeprav so učinki majhni. Bolnike je treba poučiti o času vadbe in jim svetovati, naj se izogibajo telesni dejavnosti v 48 urah pred napadom migrene, hkrati pa jih spodbujati k redni aerobni dejavnosti v obdobju brez simptomov. Raziskave kažejo, da intenzivnejša vadba zagotavlja boljše rezultate kot vadba blage intenzivnosti.

Tehnike sproščanja: V pomoč je lahko vključevanje strategij sproščanja v vsakodnevno rutino. Dejavnosti, ki jih dojemamo kot sproščujoče - kot so sprehodi v naravi, preživljanje kakovostnega časa z bližnjimi ali preprosto trenutek za sprostitev - lahko bistveno vplivajo na raven stresa in splošno dobro počutje.

Hidracija: Poudarjanje ustrezne hidracije je pomembno ne le zaradi fizioloških koristi, temveč tudi kot zavestna praksa, ki posameznikom omogoča, da si odpočijejo od vsakodnevnega stresa.

Izobraževanje: Z izobraževanjem o nevrofiziologiji migrene lahko pacientom omogočite, da se okrepijo. Razumevanje njihovega stanja lahko razjasni simptome, zmanjša tesnobo in jih pomiri, da migrene niso znak resnejših zdravstvenih težav.

Spremljanje simptomov: Spodbujanje bolnikov k vodenju dnevnika glavobola je lahko učinkovit način spremljanja simptomov in ocenjevanja učinka različnih posegov skozi čas.

Spodbujanje stabilnosti: Če bolnikom pomagate vzpostaviti stabilno rutino, lahko pomagate učinkovito obvladovati migreno. To vključuje redno prehranjevanje in spanje za stabilizacijo krvnega sladkorja in počitek. Koristno je tudi postopno zmanjševanje stresa, namesto da bi se stres povečal in nato močno zmanjšal; na primer, če med vikendi opravljate delovne naloge, kot je odgovarjanje na e-pošto, lahko pomagate ohranjati bolj enakomerno raven stresa med tednom. 

Pri zdravljenju migrene se vse bolj poudarja celostni vidik, saj se priznava, da imajo telesni in psihološki dejavniki ter dejavniki življenjskega sloga pomembno vlogo pri zdravljenju migrene. Ta širši pristop odraža razvijajočo se prakso fizioterapije pri obravnavi zapletenih zdravstvenih stanj.

Vzemite ta tečaj zdaj!

Udeležite se tega tečaja s strokovnjakom za glavobol in manualnim terapevtom Renéjem Castienom izključno na spletni strani Physiotutors!

Ogled tečaja

Prihodnje usmeritve raziskav migrene

Kljub napredku pri razumevanju migrene so v raziskovalnem prostoru še vedno velike vrzeli. Eno od ključnih področij, ki ga je treba dodatno raziskati, je vloga mišično-skeletnega sistema pri zdravljenju migrene. Čeprav se vse bolj priznava njen pomen, trenutne klinične smernice, zlasti v Nemčiji, še ne vključujejo fizioterapije, manualne terapije ali vadbe kot izvedljivih možnosti zdravljenja. Zagovorniki na tem področju upajo, da bodo prihodnji pregledi odpravili to pomanjkljivost.

Poleg tega je raziskovanje mehanizmov učenja, povezanih z migreno, zanimiva pot za raziskave. Čeprav je treba pojasniti, da se posamezniki migrene ne naučijo, obstaja možnost, da na vedenje, povezano z bolečino, vplivajo izkušnje z opazovanjem. Otroci lahko na primer posnemajo vedenje staršev, ki doživljajo migreno, kar lahko vpliva na njihovo lastno zaznavanje bolečine in strategije obvladovanja.

Drugo obetavno področje raziskav vključuje dinamiko nocebo in placebo učinkov pri zdravljenju migrene. Prve ugotovitve kažejo, da imajo lahko ti psihološki dejavniki bolj raznoliko vlogo, kot je bilo doslej razumljeno, kar kaže na zapletenost obvladovanja bolečine.

Nujno so potrebne celovite raziskave RCT, ki bi se osredotočile na učinkovitost fizioterapije pri bolnikih z migreno. Takšne študije bi lahko zagotovile dragocen vpogled in dokazale učinkovitost fizioterapevtskih pristopov ter na koncu prispevale k celovitejšim in učinkovitejšim strategijam zdravljenja migrene.

Reference

Carvalho, G. F., Becnel, A. R., Miske, C., Szikszay, T. M., Adamczyk, W. M., & Luedtke, K. (2022). Oslabitev posturalnega nadzora pri bolnikih z glavobolom - sistematični pregled in metaanaliza. Glavobol: The Journal of Head and Face Pain, 62(3), 241-270.

Carvalho, G. F., Mehnert, J., Basedau, H., Luedtke, K. in May, A. (2021). Možganska obdelava vizualnih dražljajev s samoporočanjem pri bolnikih z migreno: študija fMRI. Nevrologija, 97(10), e996-e1006.

Luedtke, K., Adamczyk, W., Mehrtens, K., Moeller, I., Rosenbaum, L., Schaefer, A., ... & Wollesen, B. (2018). Pragovi dvotočkovne diskriminacije v zgornjem vratu pri bolnikih z migreno in kontrolnih skupinah brez glavobola. The Journal of Headache and Pain, 19, 1-7.

Luedtke, K., Boissonnault, W., Caspersen, N., Castien, R., Chaibi, A., Falla, D., ... & May, A. (2016). Mednarodno soglasje o najuporabnejših fizikalnih preiskavah, ki jih fizioterapevti uporabljajo pri bolnikih z glavobolom: Študija Delphi. Ročna terapija, 23, 17-24.

Luedtke, K., Starke, W. in May, A. (2018). Gibalno-skeletna disfunkcija pri bolnikih z migreno. Cephalalgia, 38(5), 865-875.

Luedtke, K., Starke, W., Korn, K. V., Szikszay, T. M., Schwarz, A. in May, A. (2020). Zdravljenje vratu v primerjavi z aerobno vadbo pri migreni: klinično preskušanje na podlagi preferenc. Poročila o glavobolu, 3, 2515816320930681.

Mehnert, J. in May, A. (2019). Funkcionalne in strukturne spremembe v migrenskem cerebelumu. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 39(4), 730-739.

Meise, R., Carvalho, G. F., Thiel, C. in Luedtke, K. (2023). Dodatni učinki izobraževanja o bolečinski nevroznanosti v kombinaciji s fizioterapijo na pogostost glavobola pri odraslih bolnikih z migreno: randomizirano kontrolirano preskušanje. Cephalalgia, 43(2), 03331024221144781.

Olesen, J. (2016). Od ICHD-3 beta do ICHD-3. Cephalalgia, 36(5), 401-402.

Schulte, L. H. in May, A. (2016). Ponovni pregled generatorja migrene: neprekinjeno skeniranje migrenskega cikla v 30 dneh in trije spontani napadi. Možgani, 139(7), 1987-1993.

Stovner, L. J., Hagen, K., Linde, M. in Steiner, T. J. (2022). Razširjenost glavobola po svetu: posodobitev z analizo vplivov metodoloških dejavnikov na ocene razširjenosti. The journal of headache and pain, 23(1), 34.

Woldeamanuel, Y. W., in Oliveira, A. B. (2022). Kakšna je učinkovitost aerobne vadbe v primerjavi z vadbo za moč pri zdravljenju migrene? Sistematični pregled in mrežna metaanaliza kliničnih preskušanj. The Journal of Headache and Pain, 23(1), 134.