Upamo, da vam je bil prejšnji teden všeč članek na blogu Dr. Jaroda Halla z naslovom "Klinični biseri in nasveti mladega PT še mlajšim PT". Če ste to storili, si oglejte drugi del njegovega članka!
Jarodov blog najdete na: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Po krajšem razmisleku o smislu življenja sem ugotovil, da sem v svoji prvi objavi izpustil nekaj dobrih nasvetov. Vem, kaj si mislite... "Prvi del ni bil slab, a ko naredijo nadaljevanje, gre vse vedno navzdol!"
Upajmo, da se to ne bo zgodilo! V nadaljevanju sledi kratka posodobitev seznama informacij, za katere si želim, da bi jih vedel/razumel, ko sem začel delati. Moj cilj je prenesti informacije, ki sem se jih naučil od briljantnih umov v PT, in jih posredovati naprej brez večletnega boja, ki je običajno potreben vmes, tako da bo poklic lahko še naprej napredoval in pridobil spoštovanje, ki si ga zasluži. Brez nadaljnjega vam predstavljam drugi del svojega seznama:
- Ugotovil sem, da je lahko zelo učinkovito, če bolnika vprašate, kaj po njegovem mnenju potrebuje, da mu bo bolje. Včasih bodo rekli: "Za to sem prišel k vam!", kar vam bo dalo priložnost, da kot zdravnik pokažete svojo najboljšo igro. Včasih pa vam bodo povedali, da "se tu počutim šibkega in mislim, da potrebujem X" ali "če bi lahko ugotovil, kako delati na Y, vem, da bi mi to pomagalo". Potem imate čudovit položaj, ko lahko bolniku ponudite zdravljenje, za katerega ste prepričani, da ga je sprejel, hkrati pa mu prodajate druge posege, za katere veste, da bi mu lahko fiziološko najbolj koristili.
- Preprosto ni mogoče, da bi bili zelo natančni pri naših mobilizacijah in manipulacijah, kot so vas učili v šoli, zato prenehajte skrbeti o PPIVM in PAIVM. Raziskave so pokazale, da izkušeni terapevti ne morejo niti natančno otipati istega nivoja s sprejemljivo zanesljivostjo, manipulacijske tehnike pa dokazano razpršijo silo na več nivojev vretenc ter kavitirajo na obeh straneh. Učinki manualne terapije so glede na trenutne raziskave najverjetneje veliko bolj splošni kot specifični. Na to temo sem napisal prispevek tukaj. Torej, kot je rekel moj najnovejši študent: "Prekleto, vesel sem, da si mi to povedal, ker zdaj vem, da nisem nor, ker se počutim kot najslabši fizioterapevt v zgodovini, ko so nas prosili, da vse to v razredu otipamo, jaz pa nisem mogel!!!"
- Med izvajanjem ročnih tehnik, kot je PROM na ramenih, imejte z bolniki čim več telesnega stika. Prepogosto vidim terapevte, zlasti mlade, ki držijo pacientovo roko, kot da bi bila ročica starega vodnjaka, namesto da bi se mu približali in mu dali občutek varnosti z roko v vaših rokah.
Kakšen smisel ima sploh izvajati PROM, če se bolnik tako močno brani, da se ne morete niti približati razpoložljivemu končnemu območju, ker se ne počutijo udobno in se branijo. Uporabite čim več stičnih točk, da jih podprete in jim omogočite popolno sprostitev.
- Verjetno bi bilo dobro, če bi prenehali porabljati toliko časa za ročno mišično testiranje vsakega posameznega giba pri vsakem pacientu, ki vstopi skozi vaša vrata. Vem, da ste verjetno imeli cel razred o goniometriji in MMT, vendar v resnici zapravljate čas, ki bi ga lahko porabili za ocenjevanje načina, kako se pacient dejansko giblje, za vzpostavljanje terapevtske zveze ali za izobraževanje o njegovem stanju. Ali so časi, ko je MMT dobra ideja? Seveda, vendar je na splošno to preveč prodano....in neverjetno subjektivno po 3+.
- Poskusite uporabiti zunanje napotke in notranje napotke. Namesto da pacientu z addukcijo kolka in notranjo rotacijo stegnenice med čepenjem/sedenjem rečete, naj drži kolena v liniji, mu poskusite reči, naj se z nogami zapre v tla (zunanja rotacija v kolkih) ali naj pod seboj med čepenjem razdeli namišljeno črto na tleh. Trik, ki sem ga že večkrat uporabil in se dobro obnese, je uporaba ogledala in pik na bolnikovih kolenih za zunanjo vizualno povratno informacijo. Bolniku naročite, naj prepreči, da bi se pike približale druga drugi. V primeru 16-letne navijačice s PFPS in velikim valgusom na R strani med pristajanjem z navijaškimi skoki pa lahko uporabite smeške na njenih kolenih in ji poveste, naj jih ne gleda drug drugega, ko pristane (resnična zgodba, ki je delovala odlično).
- Naučite se, kaj je nocebo, in se po najboljših močeh izognite situaciji, v kateri bi prišlo do nocebo učinka. Prenehajte uporabljati besede, kot so hernija, izboklina, preluknjan, obrabljen, degeneriran itd., in jih zamenjajte z razdražen, občutljiv in ogrožen zaradi smeri "x". Te nadomestne besede dajejo bolniku vtis, da gre za prehodno težavo. Težava, ki se lahko izboljša in se bo izboljšala
- Nehajte ljudem govoriti, da je njihovo jedro nestabilno ... Verjetno ni ... Stabilizacija jedra se je v številnih študijah izkazala za nič boljšo od splošne vadbe za bolečine v križu. Da ne omenjamo morebitnega nocebo učinka, ki ga imajo bolniki, ko si predstavljajo šibko, zibajočo se in šibko hrbtenico. Namesto tega poskusite o vajah za bolečine v križu razmišljati v kategorijah vaj, ki zmanjšujejo zaznavanje nevarnosti (ponavljajoči se gibi, drsenje po živcih, nameščanje), vaj, ki raziskujejo nove gibe (sklon na komolcih, mačji krempelj, nagibi medenice itd.), in vaj, ki bolnika spodbudijo k gibanju in obremenitvi/izzivu sistema (počepi, mrtvi dvigi, obratni hiper, vrtenje z upori kabla itd.).
- Fascija ni čarobna - je zanimivo tkivo in najverjetneje občasno igra pomembno vlogo pri bolečini/disfunkciji, vendar zagotovo ni panaceja, kot se je izkazalo v zadnjih letih.... Oh, ja, in ne morete ga sprostiti, kot so vas tako trdno učili. Tudi "oče fascije" se je naveličal vsega hrupa in marketinških trikov, ki jo obkrožajo.
"Beseda 'fascija' mi je že zdavnaj odveč. 40 let sem jo poudarjal - pred dnevi so me v New Yorku celo imenovali "oče fascije" (to je bilo mišljeno prijazno, a...) - zdaj, ko je "fascija" postala modna beseda in se uporablja za vse in vsakogar, se od nje umikam z največjo hitrostjo vzvratne vožnje. Fascija je seveda pomembna in ljudje morajo razumeti njen vpliv na biomehaniko, vendar ni panaceja, odgovor na vsa vprašanja, in ne naredi niti polovice stvari, za katere celo nekateri moji prijatelji pravijo, da jih naredi."
-Tom Meyers (oče fascije)
- Če je mišica zelo napeta, je to le redko mišica, ki ima omejeno gibljivost. Najpogosteje je občutek utesnjenosti le posledica zaznave, ki jo centralni živčni sistem dobi na podlagi podatkov s periferije. Lahko gre za mišično oslabelost, zmanjšano živčno gibljivost ali zaščitno varovanje zaradi zaznavanja nevarnosti, kot je na primer hipermobilnost sklepov. Zmanjšajte nevarnost ali okrepite tkivo in zmanjšajte zaznano utesnjenost. Redno delam s profesionalnimi baletnimi plesalkami, ki, naj vam zagotovim, nikakor niso tesne. Vendar pa se redno obračajo name s pritožbami zaradi napetosti v kolkih, gležnjih, teletih, vratu itd. Poročajo, da se počutijo utesnjene in omejene pri gibanju, vendar se lahko čudovito gibljejo v razponih, o katerih večina od nas ne bi niti sanjala. Tehnike nevralne mobilizacije in postavljanje mišic v ohlapen položaj z močnim, a ne bolečim pritiskom običajno naredijo čudeže, da zmanjšajo zaznano nevarnost in "zategnjenost", zaradi katere pridejo plesalci k meni.
- Najpomembnejša stvar, ki jo lahko storite za svojega poškodovanega pacienta tekača, je, da ga vključite v celovit program krepitve....period ... močnejši sistem lahko prenese več sile z manj okvar.
- Pri tekačih s kroničnimi težavami, kot sta sindrom medialnega tibialnega stresa ali PFPS (tekaške poškodbe številka ena in dve), lahko že samo napotek za skrajšanje dolžine koraka in povečanje kadence močno vpliva. S tem bodo stopalo udarili bolj neposredno pod nogo, kar bo pomagalo zmanjšati sile reakcije na podlago distalno in povečati obremenitev proksimalno za večje in močnejše mišice. Prizadevajte si za kadenco, višjo od 160 utripov na minuto.
- Pri udarjanju s sprednjim delom stopala se sila običajno porazdeli na stopalo, gleženj in tele, pri udarjanju s srednjim in zadnjim delom stopala pa se več sile prenaša na koleno in kolk. Občasno spreminjanje vzorcev udarcev je lahko koristno, saj omogoča različnim tkivom "počitek".
- Udobje, o katerem poročajo pacienti, je trenutno najboljši nasvet, ki ga lahko damo glede izbire obutve za zmanjšanje števila poškodb, povezanih s tekom.
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Povezava med udobjem obutve z vložki za čevlje ter antropometričnimi in senzoričnimi dejavniki. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "Vložki za čevlje različnih oblik in materialov, ki so udobni, lahko zmanjšajo pogostost poškodb. Rezultati te študije so pokazali, da značilnosti posameznega predmeta vplivajo na zaznavanje udobja vložkov za čevlje."
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. Učinek treh različnih stopenj stabilnosti obutve na bolečine pri tekačicah: randomizirano kontrolno preskušanje. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "Ugotovitve te študije kažejo, da je sedanji pristop predpisovanja sistemov za nadzor pronacije v obutvi na podlagi tipa stopala preveč poenostavljen in lahko škodljiv."
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Učinkovitost zmanjševanja poškodb pri dodeljevanju tekaških copat glede na plantarno obliko pri osnovnem usposabljanju mornariške pehote. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Ta prospektivna študija je pokazala, da dodeljevanje čevljev na podlagi oblike podplata stopala le malo vpliva na poškodbe tudi po upoštevanju drugih dejavnikov tveganja za poškodbe."
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET in drugi. Pronacija stopala ni povezana s povečanim tveganjem za poškodbe pri tekačih začetnikih, ki nosijo nevtralno obutev: enoletna prospektivna kohortna študija. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "Rezultati te študije so v nasprotju z razširjenim prepričanjem, da je zmerna pronacija stopala povezana z večjim tveganjem za poškodbe pri tekačih začetnikih, ki začnejo teči v nevtralnem tekaškem čevlju."
- Poleg tega je razlika v stopnji incidence/1000 km teka pokazala, da je bilo pri pronatorjih število poškodb/1000 km teka bistveno manjše, in sicer -0,37 (-0,03 do -0,70), p=0,03, kot pri nevtralcih.
- Na podlagi trenutnih raziskav imajo tisti, ki med tekom "prekomerno pronacijo", dejansko manjše tveganje za poškodbe, povezane s tekom....da, prav ste prebrali. Glej zgornjo študijo v poglavju #12.
- Če vas zanima delo s tekači, se seznanite s Chrisom Johnsonom in Tomom Goomom ter jima čim prej sledite. Zeren PT in runningphysio.
- Bolniku razložite bolečino v smislu domačega alarmnega sistema. Alarm se sproži, če zazna nevarnost, tako kot možgani povzročijo bolečino, če zaznajo nevarnost. Med trdovratno bolečino je lahko sprožilec alarmnega sistema zelo enostaven za sprožitev. Namesto da bi moral nekdo razbiti okno, da bi se sprožil alarm, mora veter pihati le na travo na dvorišču. Prav tako lahko že najmanjši gibi sprožijo alarmni sistem in povzročijo nepotrebno bolečino, namesto da bi prišlo do poškodbe tkiva ali da bi bilo nekaj fizično "narobe", kar bi povzročilo bolečino. Ta analogija je ponavadi odličen pripomoček za prebijanje ledu pri pogovoru z bolniki o znanostih o bolečini.
- Če analogijo z alarmnim sistemom nadgradimo, jo lahko uporabimo za razlago širjenja bolečine ali bolečine na drugih mestih v telesu. Če vas ni v mestu in se sproži hišni alarm, vi pa ga ne morete izklopiti, bo verjetno zbudil sosede. Podobno velja, če v telesu stalno zvoni alarmni sistem, je verjetno, da boste "zbudili sosede" in začeli doživljati bolečino na širšem območju od prvotnega območja ali celo na starih območjih poškodb, za katere so možgani že prej razvili nevrotag, da izzovejo bolečino.
- Bolnikom razložite poškodbe zaradi biča kot več majhnih zvinov gležnjev na vratih. Nič zelo strašljivega, kar bi vas moralo skrbeti. Večina bolnikov je imela zvin gležnja in se je po njem dobro zacelila brez preostalih bolečin. Zaupanje in zagotovilo o izboljšanju sta pomembnejša od vsega, kar lahko storite na začetku za pacienta po poškodbi z bičem.
- Poskusite storiti vse, kar je mogoče, da bi pacienta znebili bolečin v treh mesecih po poškodbi z bičem, saj tisti, ki imajo bolečine po treh mesecih, skoraj vedno trpijo še dve leti... dolgo po tem, ko se je tkivo že zacelilo. Raziskave kažejo, da se pri 30-40 % bolnikov s poškodbami z bičem pojavijo trajne bolečine. Ti ljudje potrebujejo našo pomoč in vsekakor potrebujejo izobraževanje o bolečini, saj ste lahko prepričani, da je njihov živčni sistem zelo oslabljen.
- Na podlagi trenutnih dokazov "sprožilne točke" lahko obstajajo ali pa tudi ne (veliko bolj verjetno je, da ne... vsaj v tradicionalni definiciji), zato prenehajte razlagati svojim pacientom, da imajo vsi milijon sprožilnih točk. Celo avtorja Travell in Simons se nista mogla strinjati glede lokacije sprožilne točke, saj je bila natančnost med posameznimi ocenjevalci manjša od 3,3-6,6 cm. Ne trdim, da sprožilna točka zdaj ne obstaja, pravim pa, da če obstaja, ni tako jasna kot osnovne razlage, ki so nas jih naučili. Če obstaja, je verjetno veliko bolj povezana z nekakšno senzibilizacijo PNS in/ali CNS zaradi zaznavanja nevarnosti, ki povzroči lokalne nevrofiziološke spremembe v določeni skupini perifernih živcev. Če torej (in to je zelo veliko, če) igle delujejo bolj kot močan placebo, posebna namestitev igle v sprožilno točko verjetno ni potrebna. Če obstajajo učinki igle, gre verjetno bolj za globalne spremembe v živčnem sistemu kot pa za lokalizirano živčno-mišično povezavo. (To je moje osebno mnenje, ki temelji na trenutnem poznavanju literature. Lahko se s tem ne strinjate!)
- Izzivajte svoje bolnike, zlasti starejše. Ne padite v past rumenih trakov! Njihovi sistemi se še vedno lahko prilagajajo in morda vas bodo presenetili s svojimi zmogljivostmi. Še bolje, morda bodo presenetili sami sebe!
- Če želite postati prepoznavni v svoji skupnosti, bodite drugačni. Ne bodite isti stari, utrujeni PT, ki deluje na avtopilota. Bodite drugačni in poučite svoje bolnike. Zaradi izobraževanja bolniki vlagajo v svojo rehabilitacijo, razumejo, zakaj delajo to, kar ste jim svetovali, in imajo razlog za izvajanje vaj. To vodi do boljših izboljšav in več napotitev. Beseda se širi hitreje, kot si morda mislite.
- Morda bo to nekaj preglavic, vendar vam svetujem, da se potrudite biti zdravi in v razmeroma dobri kondiciji. Ne govorim o tem, da bi se obnašali drzno ali kaj podobnega, vendar raziskave kažejo, da posamezniki potrebujejo manj kot eno sekundo, da si na podlagi videza ustvarijo prvi vtis o vas. Zanimivo je tudi, da je presenetljivo težko spremeniti takojšen sklep, ki je bil sprejet. Bolnik bo veliko lažje kupil zalogo vaj, ki mu jih predpišete, če se mu bo zdelo, da o vadbi nekaj veste in da lahko brez težav izvede vse, kar od njega zahtevate. Ista predpostavka se pokaže, ko se vsi obrnejo na postavnega fanta v telovadnici s fenomenalno genetiko po nasvet za vadbo, čeprav ta morda ne ve niti pol toliko kot vitek fant v kotu, ki se trudi, da bi se odrezal od svoje zadnjice. To se ponovno pokaže, ko zvezdniki dajejo zdravstvene nasvete. Jenny McCarthy = dovolj povedanega. Samo zato, ker so videti dobro in ker so v očeh javnosti, ljudje jemljejo njihove besede kot evangelij. Na žalost pa boste na koncu dneva morda lažje prišli do svojih pacientov, če boste izgledali tako, kot se spodobi.
- Ni seznama "slabih" vaj. Nekaterih vaj nekateri ljudje ne bi smeli izvajati zaradi poškodb, pomanjkanja gibljivosti za izvedbo omenjene vaje, anatomskih razlik ali slabega nadzora med vadbo. Toda samo zato, ker je neka vadba slaba za enega ali nekaj ljudi, še ne pomeni, da je primerna za vse. Telo je dinamičen sistem, ki se skozi čas stalno prilagaja varni progresivni preobremenitvi. Mrtvi dvigi niso slabi, globoki počepi niso slabi, ramenski pritisk ni slab, trebušnjaki niso zlobni, dobra jutra vam ne raztrgajo hrbta na pol in iztegovalke kolen niso slabe. Potrebujejo le potrebno mobilnost, nadzor in postopno obremenitev.
- Prenehajte svoje paciente siliti, da izvajajo vse vrste vaj na obrnjenem Bosu. Ne poveča EMG in nima nobene posebnosti, da bi se prenesla na karkoli "funkcionalnega" v življenju. Ta stara osnovna značilnost specifičnosti usposabljanja je še vedno zelo pomembna. Okrepite moč in vadite dejanske spretnosti, da izboljšate učinkovitost.
- Ko se športnik po rekonstrukciji ACL vrača k športu, poskoki na eni nogi ali Ybalance niso dovolj specifični, da bi jih lahko izvajal sam. Športniki se utrudijo in utrujenost vodi v slabši nadzor. Precej jih utrujajte, da simulirate situacijo na tekmi, nato pa jih testirajte, da boste dobili boljši vpogled v njihov dejanski videz po vrnitvi v športno življenje.
- Ne stavite na položajno testiranje VBI, da se boste počutili udobno in kot da ste pri pacientu z materničnim vratom preverili, ali ste izpolnili vse zahteve. Položajni test VBI je v najboljšem primeru povprečen in bi lahko dejansko bolj obremenil vretenčno arterijo kot HVLAT. Pri pregledu vratne hrbtenice pred posegom je veliko pomembnejša natančna anamneza simptomov in srčna anamneza.
- Če vas zanimata moč in kondicija, se naučite, kdo so Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky in Chris Beardsley.
- Če vas zanima prehrana, poiščite Alana Aragona, Jamesa Fella in Spencerja Nadolskega
- Na koncu vam priporočam, da se naučite uživati v dobrem pivu. Vsi vedo, da imajo vsi dobri PT radi kraft pivo... in veš, mreženje in podobno.
Še enkrat hvala za branje! Z veseljem bi prisluhnil povratnim informacijam o teh "biserih".
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
