Mit o stabilnosti jedra: V tem članku boste izvedeli, zakaj moramo prenehati kriviti šibko ali "nestabilno" jedro za bolečine v križu in zakaj celotna ideja o šibkem ali "nestabilnem" jedru temelji na zastarelih raziskovalnih idejah.
"Ja, imaš šibko jedro, moraš delati vaje za stabilnost jedra." Če bi vsakič, ko bi v zdravstvu ali fitnesu za bolečine v križu pri pacientu krivili šibko ali nestabilno jedro, prejeli en cent, bi bili zdaj gotovo milijonarji. V tem blogu bomo pogledali nazaj v preteklost in ugotovili, od kod izvira zamisel o nestabilnem jedru, ter razpravljali o tem, zakaj je ta koncept BS.
Pred skoraj 25 leti so Hodges in drugi izvedli študijo, v kateri so ugotovili 50 milisekundno zakasnitev začetka krčenja prečne trebušne mišice, ko so bolniki s kronično bolečino v križu dvignili kontralateralno roko v primerjavi z zdravo skupino.
Ta dokument je sprožil navdušenje nad stabilizacijo jedra, ki ga še danes spremljamo v zdravstveni industriji. Na kratko, rodil se je koncept, da globoki stabilizatorji, in sicer prečni trebušni in multifidi, delujejo kot korzet, ki stabilizira ledvene segmente okoli sredine pasu, kar so poimenovali "nevtralna cona". Leta 2008 pa je Alisson s sodelavci v študiji izmeril prečno trebušno mišico obojestransko in ugotovil, da obe strani delujeta neodvisno. Ko dvignete desno roko, se leva stran skrči, in obratno. Ugotovili so, da TrA ne deluje kot korzet in da je treba zamisel o mišici kot dvostranskem stabilizatorju revidirati.
Obe strani TrA delujeta neodvisno, kar postavlja pod vprašaj koncept "korzetne funkcije".
Ocenjevanje
Vsekakor pa predpostavimo, da je funkcija TrA še vedno stabilizator ledvene hrbtenice. Čeprav je bil ta zakasneli začetek delovanja mišic izmerjen v laboratorijskem okolju, se bomo morali vprašati, ali lahko to "disfunkcijo" zaznamo v kliniki. V praksi je bila za ugotavljanje delovanja TrA in multifidi izumljena enota za biološko povratno informacijo o pritisku. Toda kako natančno je to merilo v resnici? Lima et al. Leta 2012 so primerjali veljavnost enote za biološko povratno informacijo o pritisku z elektromiografijo in ugotovili zelo slabo diagnostično natančnost z občutljivostjo in specifičnostjo 60 % - in takrat ne govorimo o zakasnelem začetku krčenja, ampak samo o krčenju mišic.
Naprava za biološko povratno informacijo o pritisku ni veljavno orodje za oceno funkcije TrA in multifidi
Kaj pa testi nadzora gibanja? Luomajoki et al. (2007) so pokazali, da je imela testna baterija šestih različnih testov precejšnjo zanesljivost znotraj in med posameznimi ocenjevalci. Če vas zanima baterija, si oglejte videoposnetek v zgornjem desnem kotu. Čeprav so ti testi zanesljivi, ne vemo, ali so tudi veljavni: Z drugimi besedami, kako bolniki z bolečinami v križu opravijo te teste v primerjavi z osebami brez bolečin? In tudi če bi bila razlika med skupinami izrazita, kako vemo, ali so te gibalne "napake" pomembne za vztrajanje bolečin v hrbtu?
Vemo, da se ljudje med bolečino gibljejo drugače, zato se lahko zgodi, da je spremenjena strategija gibanja posledica in ne vzrok bolečine.
Zdravljenje
Vendar nadaljujmo in predpostavimo, da ima TrA pomembno stabilizacijsko funkcijo in da lahko natančno odkrijemo bolnike z zapoznelim začetkom krčenja TrA in multifidi. V praksi se je nato zgodilo to, da smo začeli izvajati treninge teh mišic v ležečem položaju ali v štiritočkovnem klečečem položaju. Toda kako bo vadba za moč odpravila težave s časom? Lederman je leta 2008 to primerjal s poskusom hitrejšega igranja klavirja z vadbo z utežmi za prste in počepi. Poleg tega, kako se bo sposobnost izvajanja manevra vlečenja v ležečem položaju prenesla na vsakodnevne življenjske aktivnosti? Zamisel, da bi te mišice trenirali v ležečem ali klečečem položaju z majhno hitrostjo, je v nasprotju z načelom specifičnosti in podobnosti ali prenosa. Edino, kar bi bilo smiselno, je trenirati hitrost gibanja in upati, da se bo sistem nekako ponastavil.
Da bi to težavo odpravili, so zagovorniki stabilnosti jedra prišli do rešitve, da bi vsakogar naučili nenehno krepiti jedro, da mu ne bi bilo treba skrbeti za čas nastopa. Ta predlog je popolnoma nenormalen in ni v skladu z delovanjem našega živčnega sistema. Pokažite mi bolnika, ki ves čas zavestno in prostovoljno sodeluje pri krčenju - to ni mogoče, saj naš živčni sistem želi opraviti določeno nalogo in nato organizira mišično aktivnost za njeno uresničitev, ne pa obratno. To je, kot da bi ves čas vozili vzvratno. Iz istega razloga ima večina bolnikov velike težave pri izvajanju pravilnega manevra vlekanja. Ne vem, ali ste takšni kot jaz, vendar sem vedno nerad dajal to vajo pacientom, ker sem vedel, da bi bilo zelo čudno in preveč zapleteno razložiti to vajo pacientom in da je pogosto ne bi mogli narediti, tudi če bi poskušal z različnimi napotki ali enoto za biološko povratno informacijo o pritisku.
Na koncu bi radi dodali, da se povečana ko-kontrakcija mišic trupa pri številnih bolnikih z bolečinami v križu dogaja neprostovoljno. Raziskovalec bolečin v križu Kjartan Vibe Fersum je dejal naslednje (mimogrede, to smo ukradli iz predavanja Jaroda Halla na to temo): "Če ljudje z bolečinami hodijo kot deska, jih morda ne postavljajte v desko."
Če ljudje z bolečinami hodijo kot deska, jih morda ne postavljajte v desko - Kjartan Vibe Fersum, raziskovalec bolečin v hrbtu
Na kratko povedano, raziskave so pokazale, da trening ne izboljša aktivacije globokih trebušnih mišic(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Dobro, recimo, da bi lahko spremenili čas nastopa TrA in multifidi, če ne bi spremenili vsega, kar smo navedli prej - ali je to sploh pomembno?
Jarod Hall je ponovno pripravil naslednji seznam študij, ki so to pokazale:
- Ni povezave med spremembo začetka bolezni in LBP(Vasseljen et al. 2012)
- Vaje za stabilizacijo hrbtenice pri zdravljenju kronične bolečine v križu: dober klinični izid ni povezan z izboljšano funkcijo trebušnih mišic(Mannion et al. 2012)
- Wong et al. (2014) - sistematični pregled: spremembe v morfometriji ali aktivaciji transversus abdominis po konzervativnem zdravljenju običajno niso povezane z ustreznimi spremembami kliničnega izida
Če pogledamo nekoliko širše kot le TrA ali multifidi Steiger et al. (2012) so opravili sistematični pregled različnih ciljnih vidikov učinkovitosti in njihovega vpliva na rezultate zdravljenja bolečine v križu. Ugotovili so, da učinkov zdravljenja NI bilo mogoče pripisati nobeni spremembi mišično-skeletnega sistema, kot so gibljivost, moč ali vzdržljivost.
To je bilo pričakovati, saj za zapletene probleme ni preprostih rešitev. Bolečine v hrbtu so večfaktorske in raziskave so pokazale, da so psihosocialni dejavniki, kot so depresija, tesnoba, strah, povezan z gibanjem, obvladovanje, zadovoljstvo na delovnem mestu itd. Vse to vpliva na prognozo.
Če povzamemo: 1) TrA verjetno nima funkcije korzeta, ki bi stabiliziral hrbtenico. 2) V praksi ne moremo natančno oceniti funkcije TrA ali multifidi. 3) Počasen trening moči za TrA ali multifidi se ne prenese na čas začetka krčenja teh mišic, raziskave pa tudi kažejo, da časa začetka krčenja ni mogoče spremeniti. 4) Za pozitiven izid niso pomembni niti čas začetka, niti moč ali vzdržljivost TrA in multifidi. Če ste redni spremljevalec, se to sliši zelo podobno razbijanju mitov, ki smo ga izvedli za lopatično diskinezo, kajne? Zaradi vseh teh razlogov so se isti raziskovalci, ki so prišli do tega koncepta, kot je Hodges, ali ki so ga raziskovali, kot sta Peter O'Sullivan ali Chad Cook, preselili. Če so opustili koncept temeljne stabilnosti - in ne pozabite, da je bil za nekatere to velik del njihove poklicne kariere -, lahko to storite tudi vi!
Ortopedska fizioterapija hrbtenice
Obvladajte zdravljenje bolezni hrbtenice v samo 40 urah, ne da bi za to porabili leta svojega življenja in tisoče evrov - zajamčeno!
Vendar še nismo povsem končali, zato vas prosimo, da berete še malo dlje. Kljub vsem naštetim razlogom se zdi, da so vaje za motorični nadzor z majhno obremenitvijo učinkovite za izboljšanje bolečin v križu. Obstaja veliko raziskav, ki so primerjale vaje za stabilizacijo jedra s splošnimi vajami za krepitev spodnjega dela hrbta. Nekatere od teh študij, ki so jih izvedli Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) med drugim kažejo, da so stabilizacijske vaje z nizko obremenitvijo morda nekoliko boljše pri kratkoročnem zmanjševanju bolečine, vendar vse kažejo, da je splošna krepitev enako učinkovita na dolgi rok.
Čeprav stabilnost jedra ni sveti gral, je še vedno možnost za rehabilitacijo. Vendar ne zato, ker bi bile globoke ledvene mišice usposobljene za utrjevanje nestabilne hrbtenice. Menimo, da delujejo, ker so uporabni zlasti na začetku programa progresivne obremenitve hrbtenice. Podobno kot pri drugih programih vadbe je pozitivne rezultate verjetno mogoče razložiti s specifičnimi učinki, kot so razpršeni škodljivi zaviralni nadzor, sproščanje kemikalij, ki zmanjšujejo bolečino, v možganih, morda samo več gibanja, ali psihosocialnimi dejavniki, kot so manjši strah, povezan z gibanjem, večja samozavest itd., vendar v resnici: V resnici ne vemo!
Če izvzamemo nerodne manevre vlečenja, lahko treniramo medenične nagibe, mrtve hrošče, ptičje pse, natakarski lok in tako naprej. Vendar jih izvajajte z mislijo na program postopne obremenitve in ne z mislijo na selektivno aktivacijo globokih mišic za stabilizacijo hrbtenice. Če bolniku razložimo pojem nestabilne hrbtenice, lahko to povzroči veliko škode in povzroči nepotrebne skrbi ter gibanje, povezano s strahom.
To je bil nekoliko daljši blog o mitu o stabilnosti jedra. Več podobnih vsebin o hrbtenici najdete na našem spletnem tečaju "Fizioterapija hrbtenice". Najlepša hvala za branje!
Kai
Reference
Videoposnetek Jaroda Halla o bolečinah v hrbtu in stabilnosti jedra: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
