Bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto, so ena najpogostejših mišično-skeletnih težav v ambulantah primarnega zdravstvenega varstva in fizioterapije. Kljub temu so prekomerna medikalizacija, nedosledne strategije ocenjevanja in zanašanje na slikanje še vedno zelo razširjeni.
Smernice za klinično prakso 2025 avtorjev Desmeulesa in drugih, objavljene v reviji Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, prinašajo izčrpen in z dokazi podprt pregled diagnostike, nekirurškega zdravljenja in rehabilitacije odraslih s tendinopatijo rotatorne manšete (RCT). V tem članku so povzete ključne posodobitve in iztočnice iz smernic 2025, ki zdravnikom pomagajo, da jih samozavestno in jasno uporabljajo v vsakdanji praksi.
Smernice za klinično prakso 2025 prinašajo celovit in z dokazi podprt pregled diagnostike, nekirurškega zdravljenja in rehabilitacije odraslih s tendinopatijo rotatorne manšete.
Zakaj je ta smernica pomembna
Smernico za klinično prakso je razvila mednarodna skupina strokovnjakov s področja fizioterapije, ortopedije in fizikalne medicine, temelji pa na sistematičnih pregledih, sodelovanju bolnikov in strogih metodoloških standardih. Podpirajo jo Quebec Rehabilitation Network (REPAR), Quebec Pain Research Network (QPRN) in Academy of Orthopaedic Physical Therapy (AOPT) pri American Physical Therapy Association (APTA), zato združuje najboljše razpoložljive dokaze za zdravnike po vsem svetu. Ker je bilo v postopek revizije vključenih osem predstavnikov bolnikov iz treh držav, ta smernica odraža tudi izkušnje in želje tistih, ki prejemajo oskrbo.
Razložene ocene dokazov
Vsako priporočilo v smernicah za klinično prakso je ocenjeno z oceno, ki odraža moč in gotovost podpornih dokazov:
- Stopnja A - trdni dokazi: Podprto z več visokokakovostnimi randomiziranimi kontroliranimi raziskavami (RCT) ali sistematičnimi pregledi.
- Razred B - zmerni dokazi: Podprto z vsaj eno visokokakovostno RCT ali več manj kakovostnimi RCT ali kohortnimi študijami.
- Stopnja C - šibki dokazi: Na podlagi posameznih študij slabše kakovosti ali soglasja strokovnjakov, kjer so raziskave omejene.
- Razred D - nasprotujoči si dokazi: Študije se v svojih ugotovitvah ne strinjajo.
- Razred E - Teoretično/osnovno: Na podlagi kadavrskih, biomehanskih ali živalskih raziskav.
- Ocena F - Strokovno mnenje: Na podlagi najboljših praks in kliničnega soglasja ob pomanjkanju empiričnih dokazov.
Bolečine v rami, povezane z rotatorno manšeto
S Filipom Struyfom pridobite samozavest in strokovno znanje za učinkovito obvladovanje z rotatorno manšeto povezanih bolečin v rami pri svojih bolnikih. Opremljeni boste z orodji in znanjem za izboljšanje funkcije rame, zmanjšanje bolečine in izboljšanje kakovosti življenja vaših bolnikov.
Ključna klinična priporočila
1. Ocenjevanje in diagnostika
- Celovita subjektivna anamneza (ocena F): Zdravniki morajo v anamnezo vključiti temeljito anamnezo bolnika, pri čemer morajo upoštevati starost, spol, prevlado roke, delovne zahteve, športne dejavnosti, uporabo zdravil, sočasne bolezni, psihosocialne vplive, mehanizem poškodbe, predhodno zdravljenje, trenutne simptome (bolečine, omejitev obsega gibanja [ROM], šibkost) in cilje bolnika.
- Fizična ocena (razred F): Vključevati mora pregled za deformacijo, atrofijo mišic in oteklino; merjenje aktivnega/pasivnega gibanja in moči ter neobvezno palpacijo in posebne teste na podlagi klinične utemeljitve. Pregledati je treba vratno hrbtenico, da se izključi posredovana bolečina.
- Rdeči praporki ( razred F): Zdravniki morajo preveriti, ali obstajajo resne patologije, kot so okužbe, rak, kardiovaskularna stanja ali sistemska prizadetost. Prognostični dejavniki (razred B): Priporoča se opredelitev osebnih, kliničnih in z delom povezanih dejavnikov, ki vplivajo na prognozo, da se usmerjajo individualni načrti oskrbe.
- Posebni testi (razred B): Test bolečinskega loka lahko pomaga potrditi diagnozo, medtem ko lahko Hawkins-Kennedyjev test pomaga pri izključitvi.
- Objektivni ukrepi (razredi A): ROM je treba izmeriti z goniometrom, nagibnim merilnikom ali potrjeno aplikacijo za pametni telefon. ROM lopatice je nezanesljiv in se ne priporoča. Testiranje moči je treba izvajati z ročnim dinamometrom.
- Merila izidov, o katerih poročajo bolniki (razred A): Za spremljanje bolečine in invalidnosti uporabite potrjena, zanesljiva in odzivna orodja, kot sta indeks bolečine in invalidnosti v rami (SPADI) ali vprašalnik DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).
- Slikanje (ocena F): Na začetku se ne sme uporabljati. Diagnostični ultrazvok ima prednost, če je slikanje potrebno po 12 tednih neuspešne konzervativne oskrbe. Slikanje z magnetno resonanco (MRI) se rutinsko ne priporoča. Z bolniki se odkrito pogovorite o prednostih/slabostih slikanja.
- Napotitev (razred F): Bolnike z trajenimi in hudimi simptomi po 12 tednih oskrbe je treba napotiti k specialistu za mišično-skeletne bolezni (npr. športnemu zdravniku, fiziatru ali ortopedu).
2. Farmakološko zdravljenje
- acetaminofen (razred C): Lahko se priporoča za kratkotrajno lajšanje bolečin. Nesteroidni
- Protivnetna zdravila (NSAID) (razred B): Učinkovita za kratkoročno obvladovanje bolečine.
- Opioidi (razredi F/C): Ne sme se uporabljati kot zdravljenje prvega izbora. Lahko pride v poštev za kratkoročno zdravljenje v hudih primerih, ko so druge možnosti neučinkovite ali kontraindicirane. Zahteva redno ponovno oceno tveganja.
- Injekcije kortikosteroidov (razredi B/C): Lahko se uporablja za kratkoročno lajšanje bolečin, vendar ne kot prvi ukrep. Če se dajejo injekcije, je priporočljivo ultrazvočno vodenje.
- Kalcifična lavaža (razred B): Priporočljivo pri kalcifični tendinopatiji, ki se ne odziva na začetno zdravljenje.
- Plazma, bogata s trombociti (PRP), in hialuronska kislina (stopnje D/F): Lahko se upošteva
3. Načela rehabilitacije
- Izobraževanje (razred C): Zdravniki morajo bolnike poučiti o njihovem stanju, prilagoditvi dejavnosti, nevroznanosti bolečine, prognozi in strategijah samoupravljanja. Komunikacijo prilagodite stopnji pismenosti in psihosocialnemu kontekstu.
- Vadbena terapija (razred A): Osnovna intervencija. Vključevati mora progresivno vadbo odpornosti in vaje za nadzor motorike. Individualizirajte na podlagi tolerance bolečine in bolnikovih ciljev.
- Manualna terapija (razred B): Lahko kratkoročno zmanjša bolečine, če se uporablja skupaj z vadbo. Tehnike vključujejo delo z mehkimi tkivi in mobilizacije/manipulacije sklepov.
- Taping (razred D): Lahko se uporablja kot dodatek za kratkoročno zmanjšanje bolečine.
- Akupunktura (razred C): Lahko nudi dodatne kratkoročne koristi v kombinaciji z aktivno rehabilitacijo.
- Terapija z udarnimi valovi (razred C): Uporabno pri kalcifični tendinopatiji. Ni priporočljivo v raziskavi RCT brez kalcifikacije.
- Laserska terapija (razred C): Lahko zmanjša bolečine pri kalcifični tendinopatiji.
- Terapevtski ultrazvok (stopnje C/B): Zaradi pomanjkanja koristi se ne priporoča niti za kalcifične niti za nekalcifične RCT.
- Ergonomske spremembe (razred C): Lahko pomaga zmanjšati poklicno obremenitev rame.
4. Vrnitev na šport
- Toleranca obremenitve (razred F): Načrti za vrnitev na šport morajo temeljiti na sposobnosti športnika, da prenese obremenitev rame in rotatorne manšete.
- Meritve rezultatov (razred F): Uporaba potrjenih orodij za oceno bolečine, invalidnosti, pripravljenosti na vrnitev in funkcionalne učinkovitosti. Primeri vključujejo teste športne učinkovitosti in kontrolne sezname za vrnitev k športu.
Povzetek
Smernice za klinično prakso 2025 za tendinopatijo rotatorne manšete zagotavljajo jasen in celovit okvir za konzervativno oskrbo rame. Prednost daje individualni oceni, ki temelji na anamnezi in kliničnem pregledu, odsvetuje zgodnje slikanje ter podpira objektivna orodja za merjenje obsega gibanja in moči. Farmakološki posegi so sekundarni glede na aktivno rehabilitacijo, vadbena terapija pa je postavljena kot temelj okrevanja. Dodatne terapije, kot so manualna terapija, taping in akupunktura, se lahko upoštevajo selektivno. Smernice poudarjajo tudi pomen izobraževanja, osredotočenega na bolnika, in postopnega, na obremenitvi temelječega načrtovanja vrnitve k športu. Na splošno spodbuja zdravnike, naj se manj zanašajo na slikovno diagnostiko in pasivne metode ter se bolj poslužujejo aktivnih, z dokazi podprtih strategij, ki krepijo vlogo bolnikov.
Spremembe iz smernice 2022:
- Integracija sistematičnih pregledov do oktobra 2023.
- Nova priporočila, ki posebej obravnavajo vrnitev v šport.
- Jasnejša razvrstitev dokazov z uporabo metodologije GRADE.
- Izboljšano jezikovno izražanje, osredotočeno na pacienta, in dajanje prednosti skupnemu odločanju.
Drevo odločanja o upravljanju rotatorne manšete
Avtorji so pripravili dodatno drevo odločanja, ki zdravnike usmerja v proces rehabilitacije bolnikov po tendinopatiji rotatorne manšete.
Omejitve in zaključek
Čeprav je ta smernica obsežna, na nekaterih področjih, kot sta časovni okvir vrnitve v šport in učinkovitost PRP, še vedno ni kakovostnih raziskav RCT. Potrebne so nadaljnje raziskave za individualizacijo zdravljenja in opredelitev prognostičnih podskupin. 2025 Rotatorna teninopatija manšete CPG ponuja na dokazih temelječ, na bolnika osredotočen pristop, ki lahko zmanjša pretirano zdravljenje in izboljša klinične izide. Z uskladitvijo prakse s temi priporočili lahko zdravniki bolj samozavestno ocenjujejo, izobražujejo in rehabilitirajo odrasle s KVČB.
Referenca
Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Rotatorna manšeta Tendinopathy Diagnosis, Non-Surgical Medical Care and Rehabilitation (Diagnoza tendinopatije rotatorne manšete, nekirurška zdravstvena oskrba in rehabilitacija): A Clinical Practice Guideline (Smernice za klinično prakso). Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182
