Vrnitev k teku po rekonstrukciji ACL

Dr. Bart Dingenen

Kdaj lahko ponovno začnem teči? Ali prepoznate to vprašanje svojega pacienta z rekonstruiranim ACL v svoji kliniki? Kako prepričani ste, da lahko sprejmete utemeljeno klinično odločitev o vrnitvi športnikov k teku? V tem blogu bom predstavil kratek pregled tega, zakaj, kaj in kako se vrniti k teku po rekonstrukciji ACL.

Zakaj je pomembno, da se vrnete v tek?

Trenutno rehabilitacijo ACL obravnavamo kot kontinuum (Dingenen in Gokeler 2017). Začnemo z mislijo na cilj. Vsako vajo, serijo, ponovitev ali odločitev, ki jo sprejmemo med rehabilitacijo, lahko obravnavamo kot majhen korak v smeri končnega cilja, vrnitve k zmogljivosti. Ustrezna tekaška mehanika je temelj za naprednejše visokointenzivne in večsmerne gibalne kompetence, ki jih je treba še naprej razvijati v okviru rehabilitacije. Ali kako bi pričakovali, da boste na poti do športne uspešnosti ustvarili mehaniko pospeševanja, upočasnjevanja, spremembe smeri in agilnosti?

Zato je vrnitev k teku pomemben mejnik v celotnem procesu tako za bolnika kot tudi za fizioterapevta, ki ga zdravi, ne le s fizičnega, temveč tudi s psihološkega vidika. "Preverite, spet lahko tečem!" Po številnih tednih okrevanja od posledic poškodbe in rekonstrukcije, kot so bolečina, oteklina, omejitve obsega gibanja, atrofija mišic, ter izvajanja vaj, ki se osredotočajo na temeljne gibalne vzorce, se vaš pacient običajno veseli in si želi, da bi se končno vrnil k teku! Kdaj pa se lahko vrnejo na tek? Da bi lahko odgovorili na to vprašanje, moramo najprej odgovoriti na drugo vprašanje: Kaj je tek?

Kaj je tek?

Pri napredovanju v procesu rehabilitacije, ki temelji na nalogah, moramo razumeti biomehanske zahteve teka. Vrnimo se k osnovam. Med tekom se izmenično pojavljajo obdobja pospeševanja in upočasnjevanja, ki se običajno imenujejo absorpcija in generacija (Novacheck, 1998). Preprosto povedano, pristajate izmenično na eni okončini. Vau, res? Da! Morda se to sliši preveč logično, a vseeno si ne želite vedeti, kolikokrat se pacienti po čudoviti "rehabilitaciji" s premalo obremenjenimi dvonožnimi počepi poskušajo vrniti k teku. Da, na žogi Bosu, skoraj sem pozabil omeniti. Ali bi moralo biti presenetljivo, da se ti športniki neuspešno vračajo k teku?

Sile reakcije tal pri vsakem od teh korakov so približno 2-3-krat večje od telesne teže. Poleg teh višjih maksimalnih obremenitev bo vaš športnik izpostavljen hitrostim obremenitev in kumulativnim obremenitvam, ki so običajno veliko večje od tistih, na katere je bil pripravljen. Ali bi moralo biti presenetljivo, da se ti športniki neuspešno vračajo k teku?

Mišice, ki med običajnim tekom razvijejo največje največje obremenitve, so predvsem teleta in kvadriceptorji (Dorn 2012). Na žalost je v teh mišicah ob vrnitvi k teku (in pozneje celo k športu) običajno prisoten znaten primanjkljaj moči, zlasti pri tistih s premalo obremenjeno rehabilitacijo teh specifičnih mišičnih skupin. "Toda moj trening je vsaj funkcionalen" ... Mmm, kaj pa izoliran trening moči, da bi športnika pripravili na zahteve nalog, na katere se želite osredotočiti? Ključne prednostne naloge so kvadricepsi in teleta. Ali bi moralo biti presenetljivo, da se ti športniki neuspešno vračajo k teku?

Katere so značilne pomanjkljivosti ali težave pri teku po rekonstrukciji ACL?

Na kinematiko in kinetiko kolena v sagitalni ravnini med tekom po rekonstrukciji ACL se zdi, da sta najbolj prizadeti kratkoročno (3 mesece), srednje- in dolgoročno (do vsaj 5 let po rekonstrukciji ACL) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Natančneje, skupni rezultati sistematičnega pregleda so pokazali, da obstajajo trdni dokazi za:

• Manjši kot največjega upogibanja kolena
• Spodnji notranji trenutek iztegovanja kolena
• Nižja stopnja notranjega razteznega momenta v kolenu

v vključeni okončini v fazi teka po rekonstrukciji ACL v primerjavi s kontralateralno in kontrolno okončino (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Asimetrija moči kvadricepsa in stegenske mišice ter funkcija kolena, ne pa tudi kirurške tehnike, so bile sorazmerne s kinematiko in kinetiko kolena med tekom po rekonstrukciji ACL (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Čeprav iz študij, ki so preučevale korelacije, ni mogoče razbrati vzročno-posledične povezave, je bila priznana vloga (ekscentrične) moči kvadricepsa in hitrosti razvoja sile v povezavi z zgoraj omenjenimi biomehanskimi spremembami (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Zanimivo je, da se zdi, da samo čas po rekonstrukciji ni dovolj za obnovitev biomehanike kolena med tekom. Ciklično ponavljanje teka s temi biomehanskimi spremembami je lahko eden od dejavnikov, ki v prihodnosti povzročijo simptome kolena in osteoartritis kolena.

Poškodbe ACL: Od teorije do prakse

Ta prvi tovrstni spletni tečaj ponuja izjemno priložnost za nadaljnje izobraževanje zdravnikov, ki obravnavajo bolnike s poškodbami ACL.

Preberite več

Kako lahko ocenite svojega bolnika?

Da, vem, to je vprašanje, ki vas je zanimalo. Žal je trenutno na voljo le zelo omejena literatura, ki nam lahko pomaga pri kliničnih odločitvah. V večini študij prevladujejo osebna mnenja.

V pregledu obsega, ki so ga opravili Rambaud et al. (2018), ki je vključevala 201 študijo iz obdobja 1981-2016, je bil čas najpogosteje navedeno merilo za vrnitev k teku. Poročali so, da je bila srednja doba po operaciji 12 tednov. Vendar ni bilo jasno, koliko bolnikov je imelo poslabšanje simptomov, nove poškodbe ali spremenjeno biomehaniko na kratek ali dolgi rok. Manj kot ena od petih študij je poročala o kliničnih merilih, merilih moči ali uspešnosti (ki so jih avtorji skoraj vedno izbrali sami).

Pred kratkim so Pairot de Fontenay et al. (2021) so pri 35 udeležencih z rekonstrukcijo ACL z avtograftom stegenske mišice ocenili napovedno vrednost potencialnih napovednih dejavnikov kratkoročnega uspeha. Vrnitev k teku se je štela za uspešno, ko so udeleženci zaključili program vrnitve k teku, sestavljen iz 10 tekaških treningov v 14 dneh s hitrostjo, ki so jo izbrali sami, brez kakršnega koli poslabšanja simptomov.

Potencialni napovedni dejavniki so bili:

• Subjektivni obrazec Mednarodnega odbora za koleno (IKDC);
• Vprašalnik o vrnitvi na šport po poškodbi ACL (ACL-RSI);
• Moč kvadricepsa in stegenske mišice, ocenjena izometrično z ročnim dinamometrom, stabiliziranim s pasom, sede na mizi v 90° upogibu kolka in kolena;
• Preskus vzdržljivosti s postopnim zmanjševanjem;
• Spremenjeni test ravnotežja Star Excursion

Rezultati te študije so pokazali, da je bil rezultat IKDC edini pomemben napovedni dejavnik kratkoročnega uspeha. Pri bolnikih, ki so na testu IKDC dosegli >64/100 točk, je bilo trikrat bolj verjetno, da bodo ponovno uvedbo teka prenesli brez neželenih učinkov. Višja ocena lahko odraža večjo globalno zmožnost (kombinacija psiholoških, fizičnih in socialnih dejavnikov), da bolnik prenese obremenitev. Omejitve te študije so relativno omejena velikost vzorca, zelo kratkoročno ocenjevanje samo simptomov in hitrost, ki so jo udeleženci izbrali sami.

Podobno so Iwame et al. (2021) so ocenili 83 bolnikov po rekonstrukciji ACL in ugotovili, da je bila moč kvadricepsa (ocenjena z izokinetično oceno moči), deljena s telesno težo, neodvisno povezana z vrnitvijo v tek 3 mesece po operaciji. V tem primeru je bila mejna vrednost 1,45 Nm/kg. Ko sem bral to študijo, sem imel dva pomisleka:

1/ Njihova opredelitev uspešnega teka: Udeležencem so naročili, naj začnejo teči in čim hitreje pridobivajo hitrost brez bolečin ali občutka tesnobe. Tisti, ki so tekli s povprečno hitrostjo >9 km/h, so bili uspešni. Tisti s povprečno hitrostjo <9 km/h so bili neuspešni. Tudi v tej študiji niso bile na voljo informacije o biomehaniki.

2/ Glede na to, da lahko športniki dosežejo približno 3 Nm/kg moči kvadricepsa (kar se pogosto uporablja kot "normalna" vrednost), je 1,45 Nm/kg precej malo za vrnitev v tek (< 50 %). nižja od splošne klinične zahteve za približno 70-odstotni indeks simetrije okončin (LSI). Vendar je interpretacija teh vrednosti v tej študijski skupini težavna, saj športna raven skupine bolnikov ni bila jasno opredeljena. Trenutno ne vemo, koliko je dovolj, vendar se zdi, da je 1,45 Nm/kg dokaj malo, da bi se športniki lahko vrnili v tek.

Splošno znano je, da pri športnikih s presadki, ki neposredno vplivajo na mehanizem iztegovalk, primanjkuje moči kvadricepsa dlje kot na primer pri presadkih stegenskih mišic in alograftih (Brinlee et al. 2022). Zato se lahko pri športnikih s presadki kostno-patelarne kite-kost (BPTB) in kvadricepsa vrnitev v tek še dodatno upočasni. Prav tako bodo druge pridružene poškodbe in/ali operativni posegi (npr. meniskusa ali hrustanca) še dodatno upočasnili vrnitev k teku. Večina teh bolnikov s pridruženimi poškodbami po 4 do 6 tednih težko normalno hodi. Kako lahko pričakujete, da bodo nekaj tednov pozneje lahko ustrezno delovali?

Če povzamemo, nas kot zdravnike trenutne raziskave puščajo v določeni negotovosti. V nekaterih študijah je bila ocenjena povezava z "uspešnostjo" vrnitve k teku, vendar je opredelitev uspešne vrnitve k teku sporna. Glede na dokaze, ki kažejo na biomehanske pomanjkljivosti med tekom, se zdi dodajanje biomehanske ocene logičen naslednji korak. V naslednjem razdelku je predstavljen kratek pregled primerov meril za vrnitev v tek, ki so predlagana v literaturi, da bi vam pomagali pri kliničnem odločanju v vsakodnevni praksi. V prihodnjih študijah je treba opredeliti, ali bi lahko ali morali uporabiti druga merila.

1. Klinična merila

• Bolečina < 2/10 NPRS
• Brez izliva ali sledi
• Upogib kolena 95 % LSI
• Popolno iztegovanje kolena (Rambaud et al. 2018)

Opomba: Vrnitev na tek z nezadovoljnim kolenom ni dobra ideja. Pred začetkom dejavnosti z večjo obremenitvijo se prepričajte, da se je koleno umirilo.

2. Merila za mišično moč

• Izolirana ocena moči kvadricepsa: LSI > 70 %
• Štiricepsi/telesna teža > 1,45 Nm/kg. Kot je navedeno, je ta vrednost za športnike verjetno prenizka. Če upoštevamo 70-odstotni izračun, bi to lahko znašalo približno 2,1 Nm/kg, vendar trenutno ne vemo, koliko je dovolj.
• Pritisk z eno nogo > 1,25-kratnik telesne teže (Buckthorpe et al. 2020)
• Dvig teleta v sedečem položaju > 1,5-kratnik telesne teže (O'Neill et al. 2019)
• Vzdržljivost pri dvigovanju pete > 25 ponovitev; 

Opombe:

• Lahko bi trdili, da je za učinkovit tek potrebna tudi ustrezna količina reaktivne moči, vendar to pri pacientih z rekonstrukcijo ACL in vrnitvijo v tek še ni bilo raziskano.
• Kako strogi morate biti pri doseganju meril, je lahko odvisno tudi od ravni posameznega športa in od hitrosti vrnitve k teku.

3. Funkcionalna merila, ki temeljijo na uspešnosti

• Kakovostna zmogljivost med počepom z eno nogo, pristankom z eno nogo in vzorcem hoje.
• Kvantitativno: zmožnost večkratnega pristanka na eni nogi za oceno sposobnosti pristanka na eni nogi: Koliko? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Meritve rezultatov, o katerih poročajo pacienti (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Čas po rekonstrukciji ACL

Kot smo že omenili, ne vemo, ali je 12 tednov dovolj, vendar če bi strožje uporabili merila, ki temeljijo na moči, bi se večina športnikov po definiciji počasneje vrnila k teku. Osebno mi je bolj všeč ta pristop, pri katerem si vzamemo več časa za nadaljevanje vadbe za moč, preden v procesu rehabilitacije ACL preidemo na bolj dinamične dejavnosti, kot je tek. Hkrati bo imel kolenski sklep z biološkega vidika več časa za okrevanje.

6. Merila za obremenitev pri usposabljanju

Pred začetkom teka poskrbite za postopno pripravo na tek. Variacije skakanja bi lahko predstavljale dobro spodbudo za pripravo na tek s postopnim povečevanjem obremenitve, hitrostjo obremenitve in kumulativno obremenitvijo (McDonnell et al. 2019). Pri vrnitvi v tek uporabljamo tudi program postopnega začetka teka. Pri ponovnem teku je treba oceniti tudi biomehaniko teka (prostorsko-časovne značilnosti, kinematiko in kinetiko). Če prva vožnja ni popolna, ne zganjajte panike. Navaditi se morajo tudi na tek.

Zaključimo lahko, da je vrnitev pomemben korak pri rehabilitaciji ACL. Ne hitite, vzemite si čas, trenirajte trdo, dosledno in pametno, preden preidete na bolj dinamične dejavnosti. Če boste svoj recept za usposabljanje usmerjali z rednim testiranjem, bo tveganje za neuspehe verjetno manjše.

Upamo, da vam bo ta pregled pomagal pri odločitvi za vrnitev k teku v vaši kliniki!

Vse najboljše,

Bart

Reference

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Meritve sile in hitrosti zagotavljajo kriterij za vrnitev v šport po rekonstrukciji ACL.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Rehabilitacija rekonstrukcije ACL: Klinični podatki, biološka ozdravitev in mejniki na podlagi meril za pripravo smernic za vrnitev na šport.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optimizacija procesa treninga in testiranja v srednji fazi po rekonstrukciji ACL.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Optimizacija paradigme vrnitve v šport po rekonstrukciji sprednje križne vezi: Pomemben korak nazaj za korak naprej.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Sprememba mišične strategije pri človeškem teku: odvisnost hitrosti teka od zmogljivosti mišic kolka in gležnja.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Ponovna uvedba teka po rekonstrukciji ACL s podkolenskim presadkom: ali lahko napovemo kratkoročni uspeh?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Rehabilitacijski protokol za elitne športnike po rekonstrukciji sprednje križne vezi, ki temelji na nalogah: klinični komentar.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Razmerje med močjo kvadricepsa in telesno težo je pomemben kazalnik za začetek teka po rekonstrukciji sprednje križne vezi.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Drža pri hoji. 2019 maj;70:414-419. Pri skakanju so v primerjavi s tekom manjše kontaktne sile v kolenskem sklepu in večji presnovni stroški.

Novacheck TF. Drža pri hoji. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Biomehanika teka.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 maj;37:69-76. Pomanjkanje moči in vzdržljivosti plantarflexorja, povezano s srednjo delitvijo Ahilove tendinopatije: Vloga soleusa.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Biomehanika teka pri osebah z rekonstrukcijo sprednje križne vezi: Sistematični pregled.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Merila za vrnitev k teku po rekonstrukciji sprednje križne vezi: pregled obsega.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Zmanjšana stabilnost sile kvadricepsa po rekonstrukciji sprednje križne vezi je povezana s spremenjeno kinematiko teka.