Uvod

Pri vsakem bolniku, ki ga srečate, boste poskušali določiti najboljši pristop, da bi mu bilo bolje in, upajmo, kmalu bolje. Nekateri bolniki imajo močno izraženo željo po zdravljenju, na splošno pa jih veliko raje ali bolj pričakuje pasivni pristop. Na vas je, da določite načine zdravljenja, pri čemer se boste odločali na podlagi tega, kar ste se naučili, kaj bi bolnik želel, na podlagi razpoložljivih dokazov in morda včasih tudi na podlagi najboljšega možnega ugibanja. Napovedovanje uspešnosti zdravljenja je lahko težavno, saj je lahko vključenih veliko spremenljivk. Pri nekaterih ljudeh so težave dolgotrajne, pri nekaterih so bolečine močne ali pa se širijo v druge dele telesa. Kateri način zdravljenja bi izbrali? Napovedovanje uspešnosti zdravljenja bolečine v vratu je pomembno, saj nam daje informacije, ki jih potrebujemo za prilagoditev naših ukrepov. To je bil cilj te študije, ki je poskušala napovedati, komu bi poleg krepitve vratu koristila tudi aerobna vadba. Preberite več!

Metode

Napovedovanje uspešnosti zdravljenja bolečine v vratu je lahko pomembno pri določanju, kateri pristop zdravljenja uporabiti pri določenem bolniku, saj je na voljo veliko načinov zdravljenja za lajšanje bolečine v vratu in njenih posledic. Podatki iz te sekundarne analize so izhajali iz raziskave RCT Daherja in drugih (2020), ki smo jo pred kratkim pregledali.

Na kratko, udeleženci so bili naključno razporejeni v skupino, ki je izvajala vaje za krepitev vratu (kontrola), ali v intervencijsko skupino, ki je poleg vaj za krepitev vratu izvajala še aerobno vadbo. Šlo je za dvojno slepo študijo, ki je vključevala bolnike z nespecifično bolečino v vratu, ki je trajala vsaj 4 tedne, z referenčno bolečino ali brez nje. Imeli so vsaj blago funkcionalno prizadetost, kar pomeni najmanj 10/50 točk na vprašalniku NDI (Neck Disability Index). Poleg tega je bilo prebivalstvo sedeče.

Udeleženci v obeh skupinah so opravili 6 tednov usposabljanja z dvema nadzorovanima srečanjema na teden. Za podrobnosti o vadbenih programih vam predlagamo, da si ogledate naš prejšnji pregled raziskav. V tem preskušanju je kombinacija aerobne vadbe in vadbe za moč omogočila 80 % udeležencev uspešen izid zdravljenja.

Za razvoj napovednega modela so bile kandidatne napovedne spremenljivke izbrane na podlagi kliničnih izkušenj, objavljenih sistematičnih pregledov, prospektivnih študij o napovednih dejavnikih za bolečino v vratu in spremenljivk, ki so se med skupinami v primarni študiji pomembno razlikovale. Primarni rezultat je bil enak kot v prvotni študiji: globalna ocena sprememb (Global Rating of Change - GROC), pri čemer je bil uspeh zdravljenja opredeljen kot osebe, ki so po študiji poročale o +5 ali več. Rezultati so bili dihotomizirani glede na to, ali je bilo zdravljenje uspešno ali ne.

Pri možnih kandidatnih napovednih spremenljivkah smo nato z enopomensko regresijsko analizo preverili njihovo povezanost s prisotnostjo ali odsotnostjo uspešnega zdravljenja. Če je obstajala povezava, so bile pomembne napovedne spremenljivke preverjene s povratno multivariatno regresijsko analizo. Spremenljivke, ki so se v tej analizi izkazale za pomembne, so bile uporabljene za razvoj kliničnega pravila za napovedovanje uspešnosti zdravljenja pri bolnikih z bolečinami v vratu, ki se udeležujejo aerobne vadbe v kombinaciji s krepitvijo. Občutljivost in specifičnost sta bili izračunani z uporabo krivulje ROC (Receiver Operating Characteristic), da bi dobili najboljše mejne vrednosti.

Rezultati

Kdaj moramo torej predpisati aerobno vadbo v kombinaciji s specifičnimi vajami za vrat, da dosežemo uspeh zdravljenja pri bolnikih z bolečinami v vratu?

V študijo je bilo vključenih 139 udeležencev. Nespecifične bolečine v vratu so jih v povprečju pestile 222 dni. Povprečna ocena NDI je bila 16, bolečine v vratu so bile po VAS srednje močne 6,7/10, skoraj 40 % bolnikov pa je imelo bolečine v vratu, ki so segale izven vratu. Imeli so zmerno do visoko anksioznost, povezano z bolečino, zlasti pri telesni dejavnosti in delu, kar se je kazalo v precej visokih ocenah FABQ:

• Ocena FABQ 33,5 (SD: 9,3); najvišji rezultat = 96
• Ocena telesne dejavnosti po FABQ-Physical Activity 12,7 (SD: 4,1); najvišja ocena = 24 in
• Ocena FABQ-Work 20,8 (SD: 7.7). Največje število točk = 42

Po 6 tednih aerobne vadbe v kombinaciji s krepitvijo je več kot 60 % udeležencev poročalo o GROC +5 ali več, kar kaže na uspešen rezultat. Po šestih mesecih se je ta delež povečal na 77 %. 6 spremenljivk se je bistveno razlikovalo med udeleženci, ki so bili uspešni, in tistimi, ki niso bili uspešni:

• Trajanje simptomov od začetka bolezni,
• Rezultat testa NFE,
• NDI,
• Ocena telesne dejavnosti FABQ-Physical Activity,
• Ocena VAS,
• Aktivni obseg gibanja pri iztegovanju vratuOdsotnost posredovane bolečine

ROC je določil naslednje mejne vrednosti:

• Trajanje simptomov od začetka bolezni ≤ 180 dni,
• Rezultat testa NFE ≥18 sekund,
• NDI ≤15,
• Ocena telesne dejavnosti po FABQ-Physical Activity ≤12,
• Ocena VAS ≤7,
• Aktivni obseg gibanja pri iztegovanju vratu ≥ 47 stopinj.

Prišli so do najbolj optimalnih vrednosti občutljivosti in specifičnosti, kot je prikazano v nadaljevanju.

V končni regresijski analizi so ostale pomembne naslednje tri spremenljivke napovedovalcev:

• Trajanje simptomov ≤6 mesecev (180 dni),
• Rezultat testa NFE ≥18 sekund
• Odsotnost posredovane bolečine

Zgornje tri spremenljivke so bile analizirane, da bi ugotovili, kakšen je izid, ki nas zanima. Če sta bili prisotni dve od treh spremenljivk, je bilo pozitivno razmerje verjetnosti 2,30 (95 % CI, 1,40 do 3,77). To pomeni, da je bilo pri bolniku, pri katerem sta bili pozitivni dve od treh spremenljivk, 2,3-krat bolj verjetno, da bo zdravljenje z aerobno vadbo, ki je bila dodana krepitvi, uspešno, kot pri bolniku brez teh spremenljivk. Verjetnost uspeha po preizkusu je bila 84,0 %.

Če so bile prisotne vse tri spremenljivke, je bilo pozitivno razmerje verjetnosti nekoliko nižje: 1,87 (95 % CI = 1,37 do 2,57). Pri bolniku z vsemi tremi spremenljivkami je bilo 1,8-krat bolj verjetno, da bo dosegel uspeh z dodajanjem aerobne vadbe k programu krepitve bolečin v vratu, kot pri bolniku brez teh spremenljivk. Verjetnost uspeha po preizkusu je bila 94,0 %.

Vprašanja in razmišljanja

• Ti rezultati so bili precej stabilni, saj je bilo skoraj 90 % tistih, ki so na začetku poročali o uspešnem zdravljenju, po šestih mesecih še vedno zadovoljnih. V obdobju med tema dvema meritvama so udeležencem svetovali le, naj se trikrat na teden vsaj 30 minut ukvarjajo z vadbo (aerobna vadba) in vadbo za moč.
• Poleg tega so rezultati pokazali, da je med tistimi, ki po šestih tednih niso dosegli uspešnega rezultata, skoraj 60 % takih, ki so ga dosegli po šestih mesecih. Tako je skoraj 4/5 udeležencev doseglo pozitivne rezultate po krepitvi s programom aerobne vadbe. Če sta bili dve od treh napovednih spremenljivk pozitivni na začetku, je bila verjetnost uspešnosti zdravljenja 87-odstotna 6 mesecev po okrepitvi s programom aerobne vadbe.
• Predtestna verjetnost uspeha kombiniranega aerobnega in krepilnega zdravljenja bolečine v vratu je bila 61,0 % kratkoročno in 77,0 % dolgoročno. Verjetnost po opravljenem testu za bolnike z vsaj dvema od treh napovednih spremenljivk je bila 84,0 % kratkoročno in 87,0 % dolgoročno, kar kaže na to, da bodo imeli takšni bolniki od tega programa verjetno koristi.

Ni jasno, ali bi vsaka vrsta aerobne vadbe, ki bi jo dodali krepitvi, prinesla takšne rezultate. V tej študiji je bila edina aerobna vadba kolesarjenje (pod nadzorom). V programu domače vadbe so udeleženci lahko izbirali med kolesarjenjem in hojo. Devetdeset odstotkov jih je imelo predpisano hojo v okviru domačega programa vadbe. Pristop ni bil omenjen, kar pomeni, da zaradi pomanjkanja prave kontrolne skupine in informacij o pristopu ne moremo trditi, kaj je povzročilo pozitiven razvoj v tej populaciji. Lahko bi šlo za naravno zgodovino, pozornost, ki jo je nekdo prejel, dejstvo, da je kombinacija aerobike in krepitve privedla do daljših fizioterapevtskih obravnav in s tem do boljših rezultatov itd. Že sam dodatek aerobnega programa bi lahko izboljšal človekovo splošno telesno pripravljenost, kar bi lahko vplivalo na boljše lajšanje bolečin ... Vidite, veliko vprašanj ostaja odprtih, a zato imamo radi znanost!

Rezultati te študije so pomemben prvi korak v smeri bolj ciljno usmerjene oskrbe. Natančna medicina namesto enega pristopa, ki ustreza vsem. Za nadaljevanje...

Pogovori se z mano

• Rezultati so pokazali, da se model dobro prilega, kar je razkril Hosmer-Lemeshowov test, in je pokazal zmerno povezanost, ki jo odraža Nagelkerkejev R2 0,40.
• Razlog za to, da so bile od 7 kandidatnih napovednih spremenljivk v modelu ohranjene le 3, bi lahko bila multikolinearnost med spremenljivkami. NDI na primer vključuje vprašanja o bolečini, vendar so ta vprašanja prisotna tudi pri FABQ, prav tako pa se ocene bolečine odražajo na VAS. Te spremenljivke so med seboj povezane. Analiza odstrani spremenljivke, ki so premočno povezane, da bi se izognili zmanjšani moči.
• Bistveno je poudariti, da je ta študija predstavljala prvi korak pri oblikovanju kliničnega pravila za napovedovanje. V naslednjih korakih je treba opraviti validacijo na drugem vzorcu, da se ugotovi, ali so rezultati ponovljivi. Sledi analiza učinka, da bi ugotovili, ali ta model napovedi izboljša izide zdravljenja bolnikov, nato pa sledi implementacija v realno prakso.

Sporočila za domovino

Namen trenutne študije je bil opredeliti podskupine bolnikov, ki bi jim kombinirana aerobna vadba in krepitev pri bolečinah v vratu najverjetneje koristila. Tako je poskušala ugotoviti, komu je treba predpisati aerobno vadbo za uspešno zdravljenje bolečin v vratu v kombinaciji z vadbo za krepitev.

Z ugotavljanjem 1) trajanja simptomov, 2) uspešnosti pri testu vzdržljivosti upogibalk vratu in 3) odsotnosti prenesene bolečine vam ta študija zagotavlja enostavno orodje za ugotavljanje, katerim bolnikom z nespecifično bolečino v vratu bi lahko koristila aerobna vadba, dodana vadbi za moč.

Referenca

Daher A, Carel RS, Dar G. Pravilo za klinično napovedovanje bolečine v vratu za predpisovanje kombiniranih aerobnih in za vrat specifičnih vaj: Sekundarna analiza randomiziranega kontroliranega preskušanja. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Dodatno sklicevanje

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Učinkovitost aerobne vadbe pri bolnikih z bolečinami v vratu med kratkoročnim in dolgoročnim spremljanjem: prospektivno dvojno slepo randomizirano kontrolirano preskušanje. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.