Zdravljenje plantarne fasciopatije: Udarni val, vadba ali nasveti?

Uvod

Pred približno enim letom smo objavili pregled raziskave, ki je temeljila na študiji Riel et al. (2023), ki je preučevala možnosti za izboljšanje bolečine pri ljudeh s plantarno fasciopatijo. V nobeni skupini ni bilo ugotovljeno klinično izboljšanje, ki bi preseglo minimalno klinično pomembno razliko, ne glede na to, ali so prejeli nasvet in samo skodelico za peto (PA) ali nasvet in skodelico za peto ter vadbo za spodnje ude (PAX) ali PAX in injekcijo kortikosteroida (PAXI). Ker je ta študija pokazala, da nobeno zdravljenje ni bilo boljše od drugega, je zdravljenje plantarne fasciopatije za zdravnika še vedno težavno. Ker gre za degenerativno mišično-skeletno obolenje, ki prizadene od 3,6 % do 9,6 % prebivalstva, se s temi bolniki srečuje veliko fizioterapevtov, žal pa je to še vedno trdovratno obolenje. Splošna zamisel, da lahko krepitev pomaga pri lajšanju težav pri plantarni fasciopatiji, je prenesena iz dokazov pri patelarni in Ahilovi tendinopatiji, vendar ker plantarna fascija ne velja za običajno tetivo, saj nima neposredne linijske mišične pritrditve, dokazov, pridobljenih iz drugih delov telesa, ni mogoče neposredno prenesti sem. Glede zdravljenja z udarnimi valovi so dokazi nedosledni in ne vedno metodološko strogi. Zato so avtorji študije želeli izvesti raziskavo, v kateri so primerjali vse razpoložljive možnosti zdravljenja plantarne fasciopatije.

Metode

Namen tega randomiziranega kontroliranega preskušanja je bil preučiti učinkovitost radialne terapije z zunajtelesnimi udarnimi valovi (rESWT), navidezne rESWT in standardiziranega programa vadbe v kombinaciji s svetovanjem in prilagojenimi ortozami za stopala v primerjavi s samim svetovanjem in prilagojenimi ortozami za stopala pri zdravljenju bolečine v peti pri plantarni fasciopatiji.

Primerni bolniki so bili stari med 18 in 70 let in jih je zaradi bolečin v peti napotil splošni zdravnik. Lokalizirana bolečina in občutljivost na palpacijo medialne kalkanealne tuberoznosti sta morali biti prisotni več kot tri mesece, njuna intenzivnost med aktivnostjo v prejšnjem tednu pa je bila na numerični ocenjevalni lestvici (NRS) najmanj 3 točke.

Bolniki, ki so izpolnjevali zahtevana merila za vključitev, so bili povabljeni na klinični pregled in osnovno oceno, nato pa so bili randomizirani v eno od štirih skupin zdravljenja. Na tem obisku je fizioterapevt posredoval standardizirane informacije o patogenezi, etiologiji in prognozi ter jim svetoval, naj ostanejo telesno dejavni v okviru tolerance bolečine in naj uporabljajo ustrezno obutev z blazinami. Na voljo je bil tudi izobraževalni letak s temi informacijami. Nato so bili vsi pacienti napoteni k certificiranemu protetiku/ortopedu, ki je opravil 3D-skeniranje stopala za pripravo prilagojenih ortoz za stopala iz poltrdega materiala.

Nato so bili udeleženci naključno razporejeni v eno od štirih skupin:

Svetovanje in prilagojene ortoze za stopala
Enaki nasveti in ortoze ter radialna ekstrakorporalna terapija z udarnimi valovi (rESWT)
Enako svetovanje in ortoze ter navidezna RESWT
Enaki nasveti in ortoze ter program vadbe z visoko obremenitvijo

Zdravljenje plantarne fasciopatije — Od: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

V skupini, ki je prejemala nasvete in ortoze po meri, so bili vsi udeleženci deležni standardiziranih nasvetov o ohranjanju telesne dejavnosti, primerni obutvi in obvladovanju obremenitev. Po 3D-skeniranju stopala so bile izdelane ortoze po meri iz poltrdega materiala. To je kontrolna skupina, ki prejema običajni protokol oskrbe.
Skupina rESWT je bila deležna treh tedenskih tretmajev rESWT.
Skupina Sham-rESWT je prejela tri tedenske tretmaje navideznega postopka, enakega po uporabi, vendar brez terapevtskega učinka.
Vadbena skupina je izvajala program, sestavljen iz enostranskih dvigov pete na stopnicah z zvito brisačo pod prsti in enostranskih sklec z nogami. Vaje so bile postopno obremenjene, najprej z obremenitvijo pri 12 največjih ponovitvah (RM), nato pa so se v 12 tednih zmanjšale na 6 RM, s tremi serijami na vajo. Ta program se je izvajal trikrat tedensko 12 tednov, pri čemer je osem seans nadzoroval fizioterapevt.

Primarno merilo v tej študiji je bila bolečina v peti med aktivnostjo v prejšnjem tednu, ocenjena z NRS po 6 mesecih. Najmanjša klinično pomembna razlika je 2 točki. Drugi sekundarni rezultati so bili ocenjeni na začetku, po 3, 6 in 12 mesecih.

Bolečina v peti v mirovanju v zadnjem tednu (NRSr),
Rezultat RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), ki ocenjuje z zdravjem povezano kakovost življenja. Sestavljen je iz 12 vprašanj in vsebuje dve oceni: povzetek psihične komponente (MCS12) in povzetek fizične komponente (PCS12). Število točk je od 0 do 100, pri čemer višje število točk pomeni boljše zdravje.
Indeks delovanja stopal v spremenjeni kratki obliki (FFI-RS), ki je merilo izida, o katerem poročajo pacienti za posamezno regijo, in je sestavljen iz 34 vprašanj s petimi podlestvami: bolečina, togost, težave, omejitve dejavnosti in socialne težave. Skupna ocena znaša od 0 do 100 točk, pri čemer nižja ocena pomeni boljše zdravje stopal.
Lestvica splošnega vtisa pacientov o spremembah (PGIC), kjer so pacienti odgovarjali na eno vprašanje: "Kakšno je vaše splošno zdravstveno stanje danes v primerjavi z začetkom študije? Možni odgovori so bili od 1 do 7, pri čemer je 1 pomenilo "zelo veliko bolje", 4 "brez sprememb" in 7 "zelo veliko slabše".

Rezultati

Dvesto udeležencev je bilo naključno in enakopravno razporejenih v eno od štirih skupin. Razen kadilskega statusa, prisotnosti obojestranske bolečine, trajanja simptomov in uporabe dnevnih analgetikov so bile skupine enake.

Primarni izid: Med intervencijskimi in kontrolnimi skupinami pri šestmesečnem spremljanju ni bilo pomembnih razlik v zmanjšanju bolečine med skupinami. V vsaki skupini so bila opažena pomembna izboljšanja, ki so presegla vnaprej določen prag klinične pomembnosti. To pomeni, da dodajanje teh postopkov k nasvetom in prilagojenim ortozam za stopala ne prinaša dodatnih koristi.

Pri sekundarnih rezultatih, vključno z bolečino v peti v mirovanju (NRSr), popravljenim kratkim indeksom delovanja stopal (FFI-RS), ocenami popisa zdravstvenega stanja RAND-12 in pacientovim globalnim vtisom o spremembah (PGIC), prav tako ni bilo opaziti pomembnih razlik med skupinami. Povprečne spremembe znotraj skupine pri sekundarnih izidnih merah od izhodiščne vrednosti do šestmesečnega spremljanja so pokazale statistično pomembno izboljšanje v vseh intervencijskih skupinah, razen ocene MCS12, izpeljane iz RAND-12, v skupini z navidezno RESWT.

Vprašanja in razmišljanja

Ta študija je pokazala, da trenutno ni enega najboljšega načina zdravljenja plantarne fasciopatije. Vse intervencije so izboljšale pritožbe, vendar ne bolj kot primerjalna intervencija, ki je vključevala svetovanje in prilagojene ortoze za stopala. Zdi se, da če bolnika s plantarno fasciopatijo pravilno izobrazite in mu zagotovite ortoze za stopala, dodatna zdravljenja ne bodo potrebna. To je lahko za nekatere neprijetno, saj želimo tem ljudem pomagati. Vendar pa na podlagi ugotovitev te študije ni koristi od drugih načinov zdravljenja, zato ni dokazov, ki bi podpirali njihovo uporabo.

Rezultati te študije sledijo rezultatom študije, ki so jo izvedli Riel et al. (2023), ki smo ga pregledali pred približno enim letom. Mogoče je, da bodo v prihodnjih raziskavah ugotovljeni boljši rezultati, zlasti ker vemo, da plantarne fascije ni mogoče neposredno primerjati z drugimi tetivami, pri katerih se uporabljajo vadbeni postopki.

Analiza po protokolu ni pokazala statistično pomembnih razlik med skupinami. V skupinah z ESWT in navidezno ESWT je bila zabeležena visoka stopnja skladnosti, vendar podrobnosti niso bile navedene. V skupini z vadbo je bil ta delež nekoliko nižji (74 %). Ali bi to lahko vplivalo na spremembo? Vendar pa ni presenetljivo, da se pričakuje, da bodo osebe, ki se morajo udeležiti le treh terapij, v primerjavi s tistimi, ki se morajo udeležiti 36 terapij, bolje izpolnjevale zahteve.

Pogovori se z mano

Čeprav je bila študija izvedena v specializiranem okolju z izkušenimi fizioterapevti, ugotovitve kažejo, da dodajanje rESWT, navidezne rESWT ali standardiziranega programa vadbe k nasvetom in prilagojenim ortozam ne prinaša dodatnih koristi. To pomeni, da izvajalcem osnovnega zdravstvenega varstva pri zdravljenju plantarne fasciopatije morda ne bo treba dajati prednosti tem ukrepom pred osnovnimi nasveti in ortozami.

Ugotovitve študije so še bolj utemeljene zaradi stroge zasnove, vključno z zaslepitvijo in randomizacijo. Vendar pa visoka stopnja skladnosti v skupini z vadbo ter možen vpliv prejšnjih zdravljenj in prepričanj bolnikov o prejemanju prave rESWT poudarjajo zapletenost zdravljenja plantarne fasciopatije.

Študija prispeva k razumevanju zdravljenja plantarne fasciopatije in poudarja omejeno dodatno korist rESWT in strukturiranih programov vadbe v primerjavi s standardno oskrbo s svetovanjem in prilagojenimi ortozami. Prihodnje raziskave bi morale raziskati optimizacijo vsebine in podajanja nasvetov, učinkovitost različnih vrst ortoz ter naravni potek bolezni s pristopom "počakaj in poglej".

Izhodiščna sporočila

Pri zdravljenju plantarne fasciopatije rESWT, navidezna rESWT ali standardiziran program vadbe v kombinaciji s svetovanjem in prilagojenimi ortozami za stopala ne izboljšajo bistveno bolečine v peti v primerjavi s samim svetovanjem in prilagojenimi ortozami za stopala. Te ugotovitve podpirajo osredotočanje na standardizirane nasvete in ortoze kot glavni pristop k zdravljenju v klinični praksi.