Uvod

Posteriorna tendinopatija tibialis je stanje, ki lahko prizadene mlade aktivne posameznike in starejše osebe. To je najpogostejši vzrok za pridobljeno deformacijo ploskega stopala, ki lahko v najslabšem primeru privede do hude deformacije sklepov. Ker v zgodnjih fazah bolezen pogosto ni diagnosticirana, se pri ljudeh razvijejo strukturne deformacije, ki lahko postopoma privedejo do omejitev dejavnosti. Vzpostavitev natančnega načina diagnosticiranja tega stanja je pomembna, da bi se izognili temu, da bi ljudje šli skozi kontinuiteto tendinopatije, ki se razvije v rupturo z deformacijo stopala. Za diagnosticiranje tega stanja se doslej pogosto uporabljajo ultrazvočne preiskave in klinični testi. Mednarodni znanstveni simpozij o tendinopatiji sicer pogosto izvaja ultrazvok za diagnosticiranje tendinopatije, vendar ga odsvetuje. Klinični testi so še vedno pomembni, njihova zanesljivost pa je ključnega pomena za določitev njihove uporabnosti pri diagnosticiranju tendinopatije tibialis posterior. Zato je bil namen te študije oceniti zanesljivost običajnih kliničnih diagnostičnih testov tendinopatije tibialis posterior in njihovo povezavo z ultrazvočno preiskavo v sivini pri osebah z medialno bolečino v stopalu ali gležnju. 

Metode

V to prospektivno kohortno študijo so bile vključene osebe z bolečinami v medialni hrani in/ali gležnju, stare od 18 do 70 let. Bolečina je bila na številčni lestvici večja od 2/10 in je bila prisotna večino dni najmanj 3 mesece. Pri njih ni bilo nobenih nevroloških motenj ali znanih bolezenskih stanj.

Opravili so klinično oceno, pri kateri so preverili naslednje teste:

1. Bolečina pri palpaciji tetive: Pri tem testu je bila otipana zadnja tetiva tibialis posterior od muskulotendinoznega stika do vstavitve na navikularni tuberoziteti. Če je bila pri palpaciji ugotovljena občutljivost, je bil test označen kot pozitiven.
2. Otekanje okoli tetive: Pregledali so pot tetive tibialis posterior, da bi ugotovili, ali je prisotna otipljiva ali očitna oteklina. Če je bila ugotovljena oteklina, je bil test pozitiven.
3. Bolečina/šibkost med krčenjem tibialis posterior: S tem testom se ocenjuje bolečina ali šibkost med izometričnim krčenjem pri plantarni fleksiji gležnja v nevtralnem položaju. Če se je pojavila bolečina ali šibkost, je bil test pozitiven.
4. Bolečina med ali nezmožnost opraviti dvig pete z eno nogo (SLHR): Preizkusili smo dvig pete z eno nogo. Če je posameznik med testom čutil nelagodje ali ga ni mogel opraviti, je bil test ocenjen pozitivno.

Z ultrazvočnim slikanjem mišično-skeletnega sistema smo ocenili, ali so v zadnji stegnenici tibialis posterior nastale spremembe v sivini, ki naj bi predstavljale strukturno patologijo stegnenice. Ultrazvočno preiskavo je opravil raziskovalni rentgenolog/sonograf z več kot 20-letnim strokovnim znanjem. Udeleženci so imeli gležnje v nevtralnem položaju. Sonograf je uporabil standardizirano tehniko preiskave in naredil vzdolžni in prečni pogled na zadnjo stegensko mišico.

Namen te študije je bil primerjati osebe, pri katerih so bili klinični testi in ultrazvok pozitivni, s tistimi, pri katerih testi niso bili pozitivni. Prav tako je bila preučena zanesljivost testov za ugotavljanje tendinopatije tibialis posterior ter povezava med kliničnimi testi in ultrazvokom. 

Rezultati

V študijo je bilo vključenih dvainpetdeset udeležencev z bolečinami v medialnem gležnju in/ali stopalu. V povprečju so bili stari 46,2 leta in so poročali, da so imeli v zadnjem tednu najhujšo bolečino 6,5/10.

Od 52 udeležencev jih je imelo 22 spremembe na tetivi v sivih odtenkih in s tem "pozitiven" ultrazvok. Glede na teste tendinopatije tibialis posterior je bilo v študiji ugotovljeno, da:

• Osebe, ki so pozitivno opravile test dviga pete na eni nogi, so imele bolj pronacionalizirano stopalo, kot je bilo izmerjeno z indeksom drže stopal, bolj gibljiva stopala in so bile v povprečju za 10 kg težje. Domnevali so, da se zaradi povečane gibljivosti srednjega dela stopala in višjega indeksa telesne mase povečajo zahteve za zadnjo tetivo tibialis posterior, saj je njena naloga ohranjati stopalo togo in zagotavljati stabilno podlago za pogon.
• Tisti s pozitivnim testom za vidno in/ali otipljivo oteklino ter občutljivostjo na palpacijo so imeli večjo pronacijo stopala, tisti z oteklino pa so imeli višji indeks telesne mase kot tisti, pri katerih je bil test pozitiven. 
• Pri tistih, ki so bili pozitivni ali negativni na bolečino ali šibkost pri izometričnem krčenju, ni bilo razlik.
• Osebe s strukturnimi spremembami na ultrazvoku so bile v povprečju 10 let starejše in so imele bolj izbočena stopala.

Preučitev zanesljivosti je pokazala, da je bil test z dvigom pete z eno nogo test z največjim soglasjem med ocenjevalci, pri čemer je kappa pomenil znatno soglasje. V 87,5 % primerov so se izpraševalci strinjali. 

Pri primerjavi ultrazvoka s testi tendinopatije tibialis posterior ni bilo ugotovljenih pomembnih povezav.

• Bolečina med testom Dvig pete z eno nogo ali nezmožnost izvedbe tega testa je bil test z največjo povezavo z ultrazvočnimi izvidi. Razmerje možnosti je bilo 5,8, vendar je bil interval zaupanja nenatančen, saj se je gibal od 1,7 do 20,4. 
• Kombinacija palpacije in obremenitve je bila zmerno povezana z ultrazvočnimi ugotovitvami. Tudi tu je bil interval zaupanja nenatančen in je znašal od 1,2 do 13,1)
• Ultrazvok je bil pozitiven v skoraj enakem številu primerov, ki so imeli pozitiven ali negativen rezultat testa z dvigom pete z eno nogo.

Vprašanja in razmišljanja

Na podlagi te študije lahko sklepamo, da: 

• Test dvigovanja pete z eno nogo je bil najzanesljivejši glede na soglasje med preizkuševalci. Najvišja je bila povezava s strukturnimi spremembami na ultrazvoku. 
• Ta test je bil boljši od izometričnega testa z ročnim uporom pri plantarni fleksiji gležnja in inverziji iz nevtralnega položaja. 
• Po drugi strani pa je bila občutljivost na palpacijo najmanj zanesljiv test in je bila slabo povezana z ultrazvočnimi izvidi. 
• Ultrazvočna preiskava sama po sebi ni imela mesta pri diagnosticiranju tendinopatije tibialis posterior, saj so imeli mnogi pozitivne rezultate kliničnih testov brez strukturnih nepravilnosti na ultrazvočni preiskavi in obratno. 

Presenetljivo je bilo, da so avtorji navedli, da ultrazvok ni potreben za diagnosticiranje bolezni, kar potrjuje tudi soglasje Mednarodnega znanstvenega simpozija za tendinopatijo. Kljub temu so primerjali običajne teste tendinopatije tibialis posterior z ultrazvočno oceno tetive, da bi ugotovili povezavo med njima. Ugotovili so, da: "Na ravni skupine je šestkrat bolj verjetno, da bo pozitiven test dviga pete z eno nogo povezan s strukturnimi spremembami na ultrazvoku kot negativen test dviga pete z eno nogo" in je zato najboljši test za diagnosticiranje bolezni. Ker ni zlatega standarda, razumem, da je bil to najboljši način za izvedbo te študije. Po drugi strani pa se zdi nekoliko nenavadno.

Ker ni zlatega standarda, je tendinopatija tibialis posterior klinična diagnoza, ki jo je mogoče potrditi z ultrazvokom, vendar ultrazvočnih sprememb samih po sebi ni mogoče uporabiti za diagnosticiranje tendinopatije tibialis posterior. Testi tendinopatije tibialis posterior, ki so bili najbolje povezani z ultrazvočnimi spremembami, so bili bolečina in/ali nezmožnost izvedbe testa dvigovanja pete z eno nogo ali kombinacija pozitivne palpacije in pozitivnega testa dvigovanja pete z eno nogo ali inverzije plantarne fleksije z uporom. Vendar so bili intervali zaupanja široki, zato ta povezava ni bila dovolj natančna.

Pogovori se z mano

Ta vzorec je imel razmeroma visoke izhodiščne ravni bolečine in najhujše bolečine, ki so bile 4,4/10 oziroma 6,5/10. Ne vemo pa, kako dolgo so imeli bolečine v medialnem stopalu ali gležnju. Vzorec je imel tudi visok indeks telesne mase. To morate upoštevati, ko primerjate svojega bolnika s tem vzorcem.

Pozitivno je, da so avtorji teste izbrali na podlagi dokazov, ki so se pojavili v sistematičnem pregledu leta 2017. Na ta način niso uporabili vseh možnih gibov in testov, ampak so analizo poenostavili. 

Po drugi strani so uporabili največjo višino dviga pete z eno nogo, vendar so to višino opazovali vizualno, kar je manj zanesljivo. Možno je, da nekateri udeleženci niso dvignili pete do konca in da je bila zaradi tega bolečina manjša, zato je bil test negativen. Bolje bi bilo zagotoviti, da bi se udeleženci s petami dvignili do konca, in nato oceniti test dvigovanja pete z eno nogo kot pozitiven ali negativen.

Poleg tega so avtorji navedli, da je bilo veliko ljudi, pri katerih je bil test na palpacijo pozitiven, na ultrazvok pa negativen. Nato so ugotovili, da so za pozitivno provokacijo bolečine lahko odgovorne številne druge strukture v tej regiji. Seveda lahko bolečina ob palpaciji v tem predelu pomeni veliko, vendar je bil namen te študije najti klinični test za diagnosticiranje stanja, saj vemo, da ultrazvok ne more razlikovati med osebo z bolečino in osebo brez bolečine (Mills et al. 2020). Ta študija je ugotovila slabo povezavo med testi tendinopatije tibialis posterior in ultrazvokom, vendar se zdi, da se še vedno veliko zanaša na ultrazvočne ugotovitve, kar se mi zdi čudno.

Sporočila za domovino

V tej študiji so preučili teste za testiranje tendinopatije tibialis posterior in ugotovili, da je dvig pete z eno nogo najbolj zanesljiv in najbolj povezan s pozitivnimi ultrazvočnimi izvidi v tetivi. Drugi testi, kot so palpacija tetive, ročno upiranje kontrakciji plantarne fleksije pri inverziji iz nevtralnega položaja in oteklina tetive, so bili slabo povezani z ultrazvočnimi ugotovitvami in srednje zanesljivi. Ultrazvok sam po sebi se ne more uporabljati kot diagnostično orodje za tendinopatijo tibialis posterior.

Referenca

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Klinični testi tibialis posterior tendinopatije: Ali so zanesljive in kako dobro se odražajo v strukturnih spremembah na slikah? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Dodatno sklicevanje

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Razširjenost nenormalnih ultrazvočnih najdb pri asimptomatskih zadnjih tibialnih kiteh. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.