Uvod

V dveh prejšnjih multicentričnih raziskavah RCT je bilo ugotovljeno, da je artroskopska korekcija labrele boljša od konzervativne oskrbe, vendar sta bili ti raziskavi osredotočeni na mlajše bolnike. Pri starejših posameznikih s simptomatskimi raztrganinami acetabularne labrele ni jasno, katera možnost zdravljenja je boljša. Poleg tega se pri starejših osebah pogosto pojavijo znaki osteoartritisa kolka, kar lahko negativno vpliva na rezultate po artroskopiji kolka. Zato ni jasno, ali lahko artroskopska korekcija labrele starejšim osebam koristi. Ta študija se je osredotočila na bolnike s simptomatskimi labralnimi raztrganinami, starejše od 40 let.

Metode

Izvedena je bila raziskava RCT v enem centru, v katero so bili vključeni bolniki s simptomatskimi labralnimi raztrganinami, potrjenimi z magnetno resonanco. Pred randomizacijo so vsi udeleženci opravili trimesečno konzervativno zdravljenje, ki je vključevalo injekcijo kortikosteroida in vsaj 8 tednov nadzorovane fizioterapije na osnovi jedra, vključno s programom domače vadbe. Če po teh treh mesecih ni bilo opaziti izboljšanja, so bili bolniki randomizirani v to preskušanje.

Vsi artroskopski posegi so bili standardizirani in jih je izvajal en kirurg. Pooperativni protokol sta skupaj razvila kirurg in fizioterapevt. Fizioterapevtski protokol za udeležence, ki so bili naključno izbrani za konzervativno oskrbo, je bil sestavljen iz 24-tedenskega nadzorovanega programa vadbe, namenjenega normalizaciji hoje in optimizaciji obsega gibanja, pri čemer se je počasi vključeval trening moči.

Rezultati te študije so bili Mednarodno orodje za oceno izida kolka (iHOT-33) in modificirana Harrisova ocena kolka (mHHS) 12 mesecev po randomizaciji. Sekundarni izidi so bili lestvica rezultatov za vsakdanje življenje in šport (HOS-ADL in HOS-SSS), neartritična lestvica kolka, lestvica delovanja spodnje okončine in ocena bolečine po vizualni analogni lestvici. Ti rezultati so bili zbrani na začetku ter 3, 6 in 12 mesecev po randomizaciji.

Rezultati

Vključenih je bilo 90 bolnikov, 81 od njih so spremljali 12 mesecev. Njihova starost je bila od 40 do 67 let. V skupini z artroskopijo je bilo 42 udeležencev, 39 pa jih je prejemalo samo fizioterapijo. Pri 28 bolnikih je prišlo do velikega prehoda na artroskopijo, v povprečju po 190 dneh.

Analiza namena zdravljenja je pokazala, da je artroskopija v obdobju zdravljenja v primerjavi s samo fizioterapijo prinesla bistveno višje povprečne skupne ocene iHOT-33 in mHHS. Analize občutljivosti so potrdile ugotovitve iz analize namere za zdravljenje.

Vprašanja in razmišljanja

Navzkrižno zdravljenje je bilo dovoljeno le, če so bolniki končali vsaj 14 tednov fizioterapije in če je lečeči fizioterapevt ugotovil, da so bolniki dosegli največje možno izboljšanje samo s fizioterapijo. Če želite preprečiti, da bi bolniki odstopili od študije, lahko udeležencem omogočite prehod na drugo študijo. Vendar to lahko ogrozi zaključke, saj je študija neveljavna. Avtorji so to poskušali odpraviti z več analizami občutljivosti (analiza kot pri zdravljenju, analiza neuspešnega zdravljenja), ki so bile izvedene poleg analize namena zdravljenja. Analiza po zdravljenju je pomenila, da so bili udeleženci analizirani tako, kot so bili zdravljeni, in da so bili rezultati udeležencev pred prehodom pripisani skupini za fizioterapijo, po prehodu pa so bili rezultati pripisani skupini za operacijo. Pri analizi neuspešnosti zdravljenja so bili rezultati pred prehodom ekstrapolirani kot 12-mesečni rezultati.

Vsi udeleženci so pred randomizacijo opravili 3-mesečni konservativni program. Zanimivo bi bilo vedeti, ali je to vplivalo na rezultate. Ali je to povzročilo povečanje učinka artroskopije in ali bi morali bolnikom svetovati, naj se vključijo v intenzivni program predoperativne fizioterapije?

Če si podrobneje ogledamo rezultate, lahko vidimo, da se je kljub temu, da je skupina, ki je bila deležna artroskopije, presegla skupino, ki je bila deležna fizioterapije, tudi pri več udeležencih, ki niso prešli na fizioterapijo, stanje znatno izboljšalo. To, skupaj z dejstvom, da je bilo pred vključitvijo v študijo in randomizacijo potrebno "neuspešno" vsaj trimesečno neoperativno zdravljenje, lahko pomeni, da bodo nekateri bolniki morda morali za fizikalno terapijo porabiti več časa kot tri mesece, preden bo mogoče pričakovati izboljšanje. Na žalost je bilo to preskušanje premalo obsežno, da bi preučilo napovedne dejavnike za uspeh neoperativnega zdravljenja, zato to ostaja nejasno.

Pogovori se z mano

Študija je bila zelo dobro zasnovana in je upoštevala več dejavnikov, ki se v raziskavah RCT pogosto spregledajo, na primer problem obravnave prehoda preiskovancev in jasno razlago odstopanj od protokola. Odločitve so bile dobro sprejete, njihov vpliv pa ustrezno pretehtan. Na primer, 12-mesečni rezultat se lahko zdi zelo kratek. Vendar so avtorji na podlagi dokazov trdili, da so pričakovali navzkrižno izmenjavo subjektov. Dolga končna točka je lahko povzročila veliko križanje, kar pomeni tveganje za napake tipa dve. Izbrali so "primarno končno točko, ki je dovolj dolga, da je klinično informativna, vendar dovolj kratka, da spodbuja bolnike, da ostanejo v izbrani terapevtski skupini ... in zagotavlja čas za popolno rehabilitacijo".

Rezultati so pokazali, da je bilo pooperativno izboljšanje PROM pri bolnikih z omejenim radiografskim osteoartritisom bistveno večje v primerjavi z bolniki z višjimi Tönnisovimi stopnjami (in s tem več znaki radiografskega osteoartritisa). To kaže na to, da lahko zgodnji kirurški poseg pri posameznikih, starejših od 40 let, privede do boljših rezultatov. Vendar to ni bil glavni cilj te študije in študija ni bila podprta, da bi to raziskala. Zato tega iz pričujoče študije ni mogoče sklepati.

Sporočila za domovino

Artroskopijo lahko obravnavamo kot možnost zdravljenja pri bolnikih s simptomatskimi raztrganinami acetabularne labrele, starih 40 let in več. Tudi pri tistih z znaki osteoartritisa lahko operacija pripelje do dobrih rezultatov. V tej študiji je bila pred randomizacijo bolnikov uporabljena predoperativna fizioterapija, zato je to morda vplivalo na rezultate artroskopije. Pri nekaterih bolnikih, ki so bili "neuspešni" pri 3 mesecih konzervativnega zdravljenja, vključno z injekcijami kortikosteroidov in fizioterapijo, in so bili randomizirani v skupino s fizioterapijo, je prišlo do izjemnega izboljšanja, kar lahko pomeni, da je 3 mesece konzervativne oskrbe pred artroskopijo morda prekratko obdobje.

Referenca

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Artroskopija kolka v primerjavi s fizikalno terapijo pri zdravljenju simptomatskih raztrganin acetabularne labrele pri bolnikih, starejših od 40 let: randomizirano kontrolirano preskušanje. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.