Uvod

Bolniki s kronično bolečino se pogosto počutijo zapostavljene, saj obvladovanje njihove bolečine pogosto ni povsem uspešno. Pri bolnikih se lahko sčasoma razvijejo depresivna občutja ali pa se težko spopadajo z bolečino in postanejo tesnobni in pod stresom, kar so sicer vse človeške reakcije, vendar so po drugi strani kontraproduktivne in jih le še bolj potiskajo v začarani krog. Ko zdravniki razpravljajo o vlogi stresa in depresivnih občutkov pri kroničnih bolečinah, se morajo zavedati, da lahko nekateri bolniki njihove razlage razumejo kot odklonilne, kar lahko povzroči jezo ali užaljenost. Večinoma se počutijo nerazumljene, čeprav komunikacija zdravnika predpostavlja dobre namene, je lahko težko razumeti, kaj spodbuja bolečine, da postane kronična, in to velja tudi za nas kot zdravnike. Zato je ta publikacija avtorjev Fülöp et al. (2025) je bil cilj razširiti naše znanje o povezavi med stresom in bolečino ter o tem, kako lahko psihosocialna stiska povzroči kronično bolečino.

Metode

Članek je napisan kot "kratek pregled", ki povzema najnovejšo literaturo. Pomembno je vedeti, da ne gre za sistematični pregled. Avtorji so namesto tega sintetizirali obstoječe raziskave in predstavili svoj raziskovalni pogled na interakcije med kroničnimi bolečinami, stresom in komorbidnimi motnjami razpoloženja. Pregled se osredotoča na fibromialgijo kot del kronične primarne bolečine, ki jo opredeljuje Mednarodno združenje za preučevanje bolečine (Nicholas et al. 2019).

Podatki so bili pridobljeni iz pregleda literature o:

• Klinične študije povezane s kroničnimi bolečinami, stresom in motnjami razpoloženja, vključno z rezultati funkcionalnega magnetnega slikanja (fMRI) in postmortemsko preiskavo možganskega tkiva.
• Translacijsko pomembni poskusi na živalih, posebej osredotočeni na modele kronične primarne bolečine na glodavcih, zlasti tiste, ki kot etiološki dejavnik uporabljajo paradigme kroničnega stresa.

Avtorji so s posebnim poudarkom na fibromialgiji kategorizirali in predstavili ugotovitve, povezane z:

• Klinični podatki o interakcijah med stresom in bolečine pri fibromialgiji.
• Predklinični modeli ki se uporabljajo za raziskovanje kronične primarne bolečine in mehanizmov bolečine, povezane s stresom, s povzetkom različnih modelov za glodalce (npr. ponavljajoči se plavalni stres, prekinitveni hladni stres, ponavljajoči se zvočni stres, kronični omejitveni stres, modeli, povzročeni z reserpinom, in modeli, povzročeni s kislo raztopino) in njihovih opazovanih vedenjskih (bolečina in razpoloženje) in molekularnih sprememb (nevrovnetje in vnetni mehanizmi).
• Razmerje med motnjami razpoloženja (anksioznost, depresija) in kronično bolečine.
• Vloga nevrovnetja in sprememb nevroplastičnosti kot skupnih mehanizmov, ki združuje klinične in predklinične ugotovitve.
• Potencialni mehanizmi in novi terapevtski cilji

Njihov cilj je bil zagotoviti celovit pregled trenutnega razumevanja na tem področju, da bi poudarili potrebo po novih terapevtskih pristopih in raziskali povezavo med stresom in bolečino.

Rezultati

V pregledu so bili najdeni dokazi, ki potrjujejo zapleteno medsebojno delovanje med kronično psihosocialno stisko, nevrovnetjem, spremembami nevroplastičnosti in kronično primarno bolečino, zlasti pri fibromialgiji. 

Kronična psihosocialna stiska kot etiološki in oteževalni dejavnik kronične primarne bolečine

Klinični podatki so v longitudinalni študiji pokazali pozitivno korelacijo med izhodiščno ravnjo stresa in oceno intenzivnosti bolečine pri fibromialgiji in drugih kroničnih široko razširjenih bolečinskih stanjih. Tako stres kot katastrofiziranje bolečine sta pokazala močno pozitivno korelacijo z jakostjo bolečine in sočasnim pojavljanjem več bolečinskih bolezni. Psihosocialni stresorji vplivajo na patogenezo bolečine v križu, pri čemer se kot napovedne vrednosti predlagajo vnetni citokin IL-6, noradrenalin in srčni utrip v mirovanju. Potrjen je vpliv kronične bolečine na raven stresa, anksioznost in depresijo, psihopatološki profili, stres in mehanizmi obvladovanja pa so povezani s simptomi fibromialgije in znižanjem praga bolečine. Trierjev test socialnega stresa (akutna psihosocialna stresna naloga) je pri bolnikih s fibromialgijo znižal termo- in mehanonociceptivni prag, kar je povzročilo hiperalgezijo (povečano občutljivost za bolečine) in alodinijo (bolečine zaradi nebolečih dražljajev).

Motnje razpoloženja so pogoste sočasne bolezni

Klinični podatki kažejo, da je pri bolnikih s fibromialgijo v primerjavi z zdravo populacijo prisoten višji odstotek motenj razpoloženja (depresija in anksioznost). Domnevajo, da depresija kot komorbidnost poslabšuje rezultate zdravljenja pri bolnikih s fibromialgijo. Resnost bolečine in katastrofiziranje pri ženskah sta bila povezana z višjimi stopnjami depresije in anksioznosti. Osebnostne lastnosti, kot so nevroticizem, vestnost in ekstravertnost, so povezane s simptomi fibromialgije, vključno z bolečino, depresijo, anksioznostjo in stopnjo stresa

Nevrovnetje in spremembe nevroplastičnosti kot skupna mehanizma kronične primarne bolečine

Klinične študije so pokazale povečano aktivacijo glij (mikroglije in astrociti) v možganih bolnikov s fibromialgijo, kar je bilo povezano z utrujenostjo in bolečino. Predklinične študije so potrdile, da kronični stres povzroča aktivacijo mikroglije in astrocitov, pri živalskih modelih FM pa so povišani različni vnetni parametri. Vnetni citokini (kot so IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) in nevropeptidi (snov P, hemokinin-1) so vpleteni tako v klinične kot predklinične razmere, pri čemer nekateri kažejo pozitivno korelacijo z intenzivnostjo bolečine in psihološko stisko.

Opazne so spremembe v možganskih omrežjih in sinaptičnih povezavah. Pri bolnikih s fibromialgijo je funkcionalna povezanost znotraj omrežij salience in privzetih načinov povečana, kar je povezano z intenzivnostjo bolečine in katastrofiziranjem. Živalski modeli kažejo tudi poslabšano povezljivost omrežja salience in spremenjeno aktivacijo omrežja privzetega načina kot odziv na kronični stres.

• Skupni mehanizmi: Tako kronične bolečine kot depresija naj bi povzročali nevrovnetje prek interakcij med glia in nevroni ter sprememb nevroplastičnosti, zaradi česar je zdravljenje zahtevnejše. To še dodatno poudarja povezavo med stresom in bolečine.

Potencialni terapevtski cilji: Pregled izpostavlja več področij za prihodnji razvoj zdravil, vključno z:

• Avtoimunost: Avtoprotitelesa bolnikov s fibromialgijo so pri miših povzročila simptome bolečine.
• Nevrotrofni dejavniki: Medtem ko so bile ravni NGF nižje in BDNF višje pri bolnikih s fibromialgijo, je blokiranje signalizacije BDNF preprečilo hiperalgezijo pri nekaterih živalskih modelih, kar kaže na kompleksno vlogo.
• Vnetni mediatorji: Ciljno usmerjanje citokinov, kot sta IL-1 in pot receptorja fraktalkina (CX3CR1), ki posreduje pri sproščanju IL-1 iz mikroglije, se na živalskih modelih kaže kot obetavno.

V prispevku je v bistvu ugotovljeno, da stres, bolečine in motnje razpoloženja tvorijo začaran krog, ki si deli skupne možganske strukture, mehanizme in posrednike, pri čemer sta nevrovnetje in nevroplastičnost ključna akterja v povezavi med stresom in bolečino.

Vprašanja in razmišljanja

Ta pregled zagotavlja dragocen pregled, vendar se nam kot fizioterapevtom poraja več vprašanj in kritičnih misli v zvezi s povezavo med stresom in bolečine.

V prispevku je odločno navedeno, da "Znano je, da je kronična psihosocialna stiska edina etiološki in/ali poslabševalni dejavnik" za kronično primarno bolečine". Čeprav so ugotovljene pozitivne korelacije med ravnjo stresa in bolečine ter naloge, ki jih povzroča stres, znižujejo prag bolečine, so tukaj predstavljeni klinični podatki večinoma korelacijski. Bolj natančno bi bilo reči, da gre za glavni dejavnik, ki k temu prispeva. Beseda "samo" je lahko pretirana, če ne bo sistematičnega pregleda vseh drugih možnih dejavnikov, ki prispevajo k stresu, in dokazano, da nimajo etiološke vloge. Tovrstne dokončne izjave v pregledu bi bilo najbolje podpreti z izčrpnim iskanjem literature in kritično oceno vse ustrezne literature, ne le študij, ki podpirajo to posebno stališče o povezavi med stresom in bolečine.

Na živalskih modelih se pojavljajo bolečine, ki jih povzroča stres, kar krepi vzročno zvezo, vendar kako dobro se to odraža v kompleksnih človeških izkušnjah, kjer se pogosto prepletajo številni dejavniki? Stres je večfaktorska in večdimenzionalna izkušnja, ki si med ljudmi in živalmi, pa tudi med ljudmi, ni povsem podobna. 

V pregledu so omenjeni različni kronični stresorji na živalskih modelih (plavanje, mraz, zvok, omejitev gibanja). Medtem ko ti povzročajo hiperalgezijo, ali so vse vrste stresa enako pomembne ali vplivajo na kronične bolečine, zlasti fibromialgijo? V dokumentu je navedeno, da "kronični spremenljivi blagi stres ... ni primeren za raziskovanje mehanizmov bolečine, ki jo povzroča stres", kar je pomembna novost. Kateri posebni vidiki psihosocialne stiske so najpomembnejši pri ljudeh? Ali gre za vrsta stresa, njegova trajanjeali posameznikova sposobnost spoprijemanja s stresom je to najpomembnejše? 

Avtorji priznavajo, da "noben živalski model ni primeren za prikaz vseh vidikov kompleksne simptomatike človeških bolezni". To je ključna točka. Medtem ko živalski modeli omogočajo vpogled v celične in molekularne procese, je subjektivno doživljanje kronične bolečine, katastrofiziranje bolečine in vpliv na vsakodnevno delovanje pri ljudeh težko ponoviti. Kako lahko ugotovitve živalskih modelov, zlasti v zvezi s specifičnimi molekularnimi tarčami, najučinkoviteje prenesemo v klinično prakso pri zapletenih stanjih, kot je FM? To opozarja na izzive pri razumevanju povezave med stresom in bolečine pri različnih vrstah.

V dokumentu je omenjeno, da bi bila psihoterapija lahko učinkovita "na dolgi rok po mesecih, vendar se to zdravljenje običajno začne skupaj z zdravili v zgodnejših fazah; to dodatno nakazuje kompleksno paradigmo zdravljenja: usmerjanje v psihosocialno komponento teh bolezni." Čeprav se dokument osredotoča na molekularne mehanizme, lahko ta formulacija omeji pomemben in pogosto takojšen vpliv psihosocialnih intervencij na spoprijemanje, zaznavanje bolečine in kakovost življenja. Ali izjava o "manjšem učinku" temelji zgolj na zmanjšanju bolečine ali upošteva širše rezultate, ki so osredotočeni na bolnika? 

Pogovori se z mano

Čeprav ta publikacija odgovarja na več vprašanj, moramo priznati, da je ni sistematični pregled in da je lahko pristranska. Raziskovalci so na primer psihosocialno stisko poimenovali kot "edini etiološki in/ali poslabševalni dejavnik kroničnih primarnih bolečinskih stanj", kot je fibromialgija. Poudarjajo pomen povezave med stresom in bolečine ter se sklicujejo na 3 članke, ki potrjujejo to trditev. Čeprav ima psihosocialna stiska pomembno vlogo pri kroničnih bolečinah, nobena v nobeni od treh navedenih študij psihosocialna stiska ni edini dejavnik, ki prispeva k doživljanju bolečine. 

• Dejansko je referenca Barke et al. 2019 je navedba, ki ne vodi do strokovno pregledanega članka. 
• V referenčnem delu Nicholas et al. 2019 poudarja biopsihosocialni model pri razlagi kroničnih bolečin in priznava psihosocialne dejavnike, kot je stiska, vendar omenja tudi nevrobiološke in vedenjske dejavnike, ki so v igri. 
• V članku Scholza in sod. (2019) referenca potrjuje večdimenzionalno naravo kroničnih bolečin in navaja različne možne povzročitelje: disfunkcijo živčnega sistema, čustveno stisko, socialni kontekst, vendar ponovno ne izpostavlja kronične psihosocialne stiske kot edinega vzroka. Še več, ta referenca se nanaša na kronično nevropatsko bolečine in ne na kronično razširjeno bolečine, kot je fibromialgija.

Tako ni znakov, da je psihosocialna stiska edini dejavnik, čeprav je v tem dokumentu tako navedeno. To lahko pomeni, da so avtorji preveč poenostavili vlogo psihosocialne stiske, da bi jo uskladili z lastnimi raziskavami in hipotezami, kar se imenuje uokvirjanje.

Ker je bil ta članek zamišljen kot kratek pregledni članek, se zanaša na kakovost in trdnost primarnih raziskav, ki jih povzema. Zavedati pa se morate, da ni bilo izvedeno sistematično iskanje literature. Sama študija tudi ne predstavlja novih podatkov. Zato so njeni zaključki tako trdni kot baza dokazov, iz katere izhaja, vendar nesistematičen način, na katerega so avtorji iskali literaturo, povečuje tveganje za pristranskost. Čeprav so avtorji dobro navedli številne študije, omejitve posameznih študij (npr. velikost vzorca, izbrani posebni živalski modeli, metodologija povzročanja stresa, meritve rezultatov) vplivajo na splošne sklepe, in ker ni bilo ocenjevanja dokazov, ostaja gotovost sintetiziranih dokazov vprašljiva in nizka.

Izhodiščna sporočila

Kronična psihosocialna stiska ni le sekundarno vprašanje; je temeljni dejavnik pri razvoju in ohranjanju kronične primarne bolečine. Vedno raziskujte in priznavajte vlogo stresa, tesnobe in depresije pri bolnikovem doživljanju bolečine. Vaša ocena mora presegati zgolj fizične dejavnike. Vključite vprašanja o ravni stresa, mehanizmih spoprijemanja s stresom, razpoloženju in socialni podpori. To zagotavlja celovitejšo sliko bolnikovega stanja in povezave med stresom in bolečine.

Poučite svoje bolnike o povezavi med možgani in telesom ter o tem, kako lahko stres vpliva na bolečine prek mehanizmov, kot sta nevrovnetje in spremembe v možganski napeljavi (nevroplastičnost). To jim lahko omogoči, da bolje razumejo svojo bolečino in se vključijo v strategije samoupravljanja.

Čeprav se pregled osredotoča na molekularne cilje, ne pozabite na vrednost psihosocialnih ukrepov. Tehnike, kot so čuječnost, sprostitvene vaje in kognitivno-vedenjski pristopi (ki jih je mogoče vključiti v fizioterapijo), lahko neposredno obravnavajo psihosocialno stisko, ki prispeva k bolečinam. Vadba je temelj fizioterapije kronične bolečine. Čeprav v tem pregledu mehanizmi niso podrobno opisani, je znano, da ima vadba protivnetne učinke in lahko vpliva na nevroplastičnost. Spodbujajte redno, razvrščeno vadbo in razložite njene morebitne koristi pri preprečevanju negativnih učinkov stresa.

Za učinkovito obravnavo vseh vidikov bolnikovega stanja je pogosto potreben multidisciplinarni pristop, zlasti pri obravnavi povezave med stresom in bolečino. Zavedajte se, da je izkušnja kronične bolečine in psihosocialne stiske pri vsakem bolniku edinstvena. Prilagodite svoje intervencije posameznikovim specifičnim potrebam, stresorjem in zmožnostim spoprijemanja.

Referenca

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. How does chronic psychosocial distress induce BOLEČINE? Poudarek na nevrovnetnih spremembah in spremembah nevroplastičnosti. Brain Behavior Immun Health (Možgani, vedenje, imuniteta, zdravje). 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.