Uvod

Moč mišic kolka je pri ljudeh s femoroacetabularnim udarcem pogosto zmanjšana, zato je vadba primerna možnost zdravljenja. Vendar pa mnogi opravijo operacijo, preden se vključijo v program vadbe. Trenutne smernice mednarodnega soglasja priporočajo, da je treba v prvi vrsti zdraviti s telesno vadbo, ki naj traja vsaj 3 mesece. Vendar pa z dokazi podprto vadbeno zdravljenje femoroacetabularnega impingementa do danes še ni bilo vzpostavljeno. Zato smo v tej študiji želeli preučiti izvedljivost trimesečnega treninga moči pri femoroacetabularnem udarcu.

Metode

Namen te študije izvedljivosti je bil oceniti varnost in izvedljivost 12-tedenskega programa vadbe za moč pri ljudeh s femoroacetabularnim udarcem. Udeleženci, stari med 18 in 50 let, pri katerih je bil v skladu z Warwiškim sporazumom diagnosticiran sindrom femoroacetabularnega impingementa, so bili upravičeni do sodelovanja.

Diagnostični kriteriji po Warwicku vključujejo triado simptomov, kliničnih znakov in slikovnih izvidov, ki morajo biti prisotni za diagnozo sindroma FAI:

• Simptomi so z gibanjem ali položajem povezana bolečina v kolku ali dimljah. Bolečina se lahko pojavi tudi v hrbtu, zadnjici ali stegnu. Poleg bolečine lahko bolniki opišejo tudi klikanje, zatikanje, zaklepanje, togost, omejen obseg gibanja ali popuščanje.
• Klinični znaki lahko vključujejo: teste za ugotavljanje udara v kolku, ki ponovijo bolnikovo značilno bolečino. Najpogosteje uporabljen test je fleksija addukcija notranja rotacija (FADIR), vendar je občutljiv, ne pa specifičen. Pogosto je obseg gibanja v kolku omejen, običajno je omejena notranja rotacija v fleksiji.
• Diagnostični slikovni posnetki s sprednje-zadnjega rentgenskega posnetka medenice in stranskega posnetka vratu stegnenice lahko pokažejo morfologijo odmika ali klešč.
  • Morfologija CAM: Alfa kot ≥ 55° na sprednjem in zadnjem posnetku
  • Morfologija klešč: stranski kot središčnega roba > 39° na sprednje-zadnjem rentgenskem posnetku
• Simptomi zmanjšane funkcionalnosti in bolečine v kolku, ki poslabšajo kakovost življenja, povezano s kolkom.

Intervencija je bila sestavljena iz 12-tedenskega programa krepitve, ki je obsegal 7 nadzorovanih srečanj in 29 srečanj na domu. Vaje so temeljile na predhodnih dokazih, ki so jih pripravili Kemp et al. (2018), avtorji pa so dodali tudi vaje, ki temeljijo na njihovem kliničnem strokovnem znanju. Vaje so vključevale:

• Raztezanje kolkov
• Addukcija kolka
• Abdukcija kolka
• Upogibanje kolka
• Kvadratiranje

Te vaje so postajale vedno težje skozi celoten program.

Bolnike so poučili o patofiziologiji femoroacetabularnega impingementa in jih seznanili s provocirajočimi položaji v kolku, kot sta globoka fleksija kolka in notranja rotacija. Povedali so jim, naj se poskušajo izogibati tem položajem.

Izvedljivost študije je bila merjena kot število opravljenih treningov moči, kot je bilo navedeno v bolnikovem dnevniku treninga. Na podlagi teh podatkov je bila izračunana stopnja upoštevanja programa, kar je bil glavni rezultat. Visoka stopnja upoštevanja programa je bila opredeljena, ko je bilo opravljenih več kot 75 % načrtovanih srečanj.

Sekundarni rezultati so vključevali Kopenhagensko lestvico izida za kolk in dimlje (HAGOS), Mednarodno orodje za izid kolka (iHOT-33) in lestvico športne aktivnosti kolka (HSAS). Izpolnjen je bil tudi vprašalnik, v katerem so udeleženci izrazili svoja pričakovanja in zadovoljstvo v zvezi z intervencijo. Mišično moč so ocenili s fiksiranim ročnim dinamometrom. Stabilnost in ravnotežje so merili s testom Y-Balance. Rezultat uspešnosti je vključeval skok z eno nogo na razdaljo. Pri slednjih dveh je bila sprememba ≥ 15 cm klinično pomembna (MCID).

Rezultati

V študijo je bilo vključenih petnajst bolnikov, od tega enajst žensk. Njihova povprečna starost je bila 38 let.

Vseh petnajst je končalo program treninga moči. Udeleženci so opravili 69 % treningov za moč. O neželenih dogodkih niso poročali. Po treningih za moč se bolečina ni povečala. Med tedni programa vadbe za moč se je bolečina pred vadbo v povprečju zmanjšala za 10 točk od prvih dveh tednov do zadnjih dveh tednov.

Vsi razen enega udeleženca so napredovali na zahtevnejše ravni vadbe.

Pri sekundarnih rezultatih, o katerih so poročali bolniki, ni bilo sprememb. Opazili so majhno spremembo pri testu ravnotežja Y, vendar je bila ta pod pragom klinično pomembne razlike. Poskok z eno nogo za razdaljo se je izboljšal prek praga MCID. Meritve moči so pokazale povprečne spremembe nad pragom najmanjše klinično pomembne razlike 0,15 Nm/kg, vendar je bila spodnja meja intervala zaupanja pod pragom.

Vprašanja in razmišljanja

Stopnja zaključenosti študije je bila visoka. Vsi udeleženci so zaključili preskušanje in 96 % treningov za moč je bilo opravljenih. Udeleženci so program vadbe za moč ocenili pozitivno. Kljub temu, da so bile v preskušanju ugotovljene pomembne razlike, ki presegajo najmanjše klinično pomembne razlike pri moči v kolkih in skoku z eno nogo pri treningu na razdaljo, pri rezultatih, o katerih so poročali bolniki, niso bile ugotovljene pomembne razlike. Poleg tega je bilo 6 od 15 udeležencev (40 %) ob koncu usposabljanja operiranih zaradi femoroacetabularnega impingementa. V študiji je bilo omenjeno, da je bil po zaključku 12-tedenskega programa usposabljanja kirurg, ki je opravil zaposlitev, kontaktiran, da bi načrtoval prihodnjo strategijo zdravljenja.

Če se stanje udeležencev po treh mesecih ni izboljšalo, je bila možna operacija. Vendar se mi zdi, da so trije meseci prekratki. Femoroacetabularni impingement sindrom se razvije postopoma od zgodnje adolescence dalje zaradi mehanskega udarca v kolku. Optimizacija mišic kolka in učinkovitosti bi lahko zagotovila boljše dolgoročno lajšanje simptomov.

Stavim, da bi bil pretok udeležencev na operacijo manjši ali vsaj ne bi bil že po treh mesecih, če rekruter te študije ne bi bil kirurg. Femoroacetabularni impingement sindrom je stanje, za katerega je značilen postopen razvoj in napredovanje mehanskega udarca v kolčnem sklepu, ki se pogosto začne v zgodnji adolescenci in se z leti poslabša. Kljub počasnemu začetku se na splošno pričakuje, da lahko program vadbe znatno ublaži simptome. Glede na kronično naravo femoroacetabularnega udarca in dolgoročne učinke na delovanje kolka pa kratek poseg, ki traja le tri mesece, morda ne bo prinesel bistvenih koristi. Bistveno je, da se zavedamo neskladja med postopnim napredovanjem femoroacetabularnega udarca in pričakovanjem hitrega izboljšanja na podlagi relativno kratkega programa vadbe. Zato svetujem, da se pred operacijo vsaj 6 do 12 mesecev udeležuje funkcionalnega treninga za moč in ga preizkuša. Namesto da bi 2-3-krat na teden obiskoval nekoga na fizioterapevtski kliniki, bi raje investiral v temeljit program vadbe z mesečnimi pregledi za postopno napredovanje vaj. Če po tem dolgem obdobju ne bi bilo opaziti subjektivnih izboljšav, bi šele takrat razmislil o operaciji.

Pogovori se z mano

Primerjava udeležencev, ki so bili operirani, s tistimi, ki niso bili operirani, je pokazala, da so imeli tisti, ki so bili operirani, slabše rezultate, o katerih so poročali bolniki, tako pred kot po programu usposabljanja.

Pri razlagi ugotovitev je treba upoštevati majhnost vzorca in dejstvo, da je bil namen študije preučiti izvedljivost programa vadbe za moč pri femoroacetabularnem udarcu. Zdi se, da je program usposabljanja za moč varen in izvedljiv. Udeležba je bila zadostna, kar je pozitivno, saj je bilo nadzorovanih le 7 od skupno 36 srečanj.

Pri tem je treba upoštevati tudi pričakovanja bolnikov. Glede na to, da so bili ti udeleženci zaposleni na specializirani ortopedski kliniki in da se je kirurg po treh mesecih odločil za nadaljnje načrtovanje zdravljenja, lahko pričakujete, da se bodo ti bolniki že od samega začetka študije nagibali k operaciji. Na primer, če pričakujejo, da jim bo operacija pomagala odpraviti simptome, in se posvetujejo s kirurgom, vendar jim je bilo rečeno, naj najprej tri mesece poskusijo s konzervativnim zdravljenjem. V tem primeru lahko pričakujejo, da bodo ti trije meseci premostili čakalno dobo za operacijo.

Sestavne dele programa vadbe za moč bi bilo treba dodatno preučiti, saj je bilo v raziskavo vključenih le 5 vaj. Čeprav so bili napredni, so bili večinoma osredotočeni na hip. Zanimivo bi bilo preveriti, ali bi vaje, usmerjene v jedro, koleno in funkcionalna ali športno specifična gibanja, bolj izboljšale rezultate, o katerih poročajo bolniki.

Kljub temu, da se rezultati, o katerih poročajo bolniki, niso spremenili, se je moč kolka znatno povečala, kar presega prag za klinično pomembne izboljšave. Če bo raziskava trajala dlje in bo vključevala več kot 5 vaj za kolke, bomo lahko razmislili o pomembnosti krepitve pri femoroacetabularnem impingementu. V članku Wall et al. (2016) vam lahko služi kot izhodišče.

Sporočila za domovino

Ta študija je preučila izvedljivost programa krepitve pri sindromu femoroacetabularnega udarca in pokazala, da je varen in izvedljiv. Sekundarni rezultati so pokazali, da se je moč znatno povečala na klinično pomembno raven. Bolečina se zaradi krepitve ni povečala in se je sčasoma zmanjšala. Ustrezno število udeležencev je po končanem 12-tedenskem krepitvenem zdravljenju prešlo na operacijo, vendar lahko to delno pojasnimo z metodološkimi odločitvami, ki so jih sprejeli avtorji. Potrebno bi bilo dodatno preučiti učinkovitost tega programa krepitve kot primarnega merila izida in vključiti več kot 5 vaj, osredotočenih na kolke.

Referenca

Kierkegaard-Brøchner et al., Varnost in izvedljivost programa vadbe moči pod vodstvom fizioterapevta pri bolnikih s sindromom femoroacetabularnega udarca. JOSPT Open (2024)