Uvod

Osteoartritis kolena (OA) je glavni vzrok invalidnosti. Injekcija glukokortikoida (GCI) se pogosto uporablja kot prvi način zdravljenja, vendar so poročila nasprotujoča si. Smernice za klinično prakso se pogosto razlikujejo glede priporočil za GCI.

Zdravljenje s fizikalno terapijo lahko kratkoročno in dolgoročno olajša pogoste simptome in funkcionalne motnje. Poleg tega bi bil zanimiv stranski učinek tudi zmanjšanje števila zdravil proti bolečinam. Zanimivo je, da je analiza obsežne zbirke podatkov pokazala, da je verjetnost GCI štirikrat večja kot verjetnost, da bodo pred popolno zamenjavo kolena deležni fizioterapevtskega zdravljenja.

V pričujoči študiji je bila učinkovitost GCI primerjana s fizikalno terapijo.

Metode

Vključeni bolniki so bili upravičenci vojaškega zdravstvenega sistema in so bili aktivni ali upokojeni vojaki ali družinski člani. Merila, ki jih je bilo treba izpolniti, so bila merila Ameriškega kolegija za revmatologijo (American College of Rheumatology), skupaj z radiografskimi dokazi o OA, ocenjenimi kot Kellgren-Lawrenceova stopnja 1-4. Izključeni so bili bolniki, ki so v zadnjih dvanajstih mesecih prejemali GCI ali fizikalno terapijo za koleno. Bolniki so bili v razmerju 1:1 razporejeni na fizikalno terapijo ali GCI. Pred randomizacijo so bili bolniki na podlagi veljavnih smernic poučeni o povezavi med OA, telesno dejavnostjo, prehrano in debelostjo.

GCI so izvajali usposobljeni zdravniki.

Po štirih in devetih mesecih so bili bolniki ponovno ocenjeni, vključno s primernostjo dodatnih injekcij (največ treh). Zdravljenje s fizikalno terapijo je vključevalo vaje, mobilizacijo sklepov, klinično razmišljanje o prioritetah, odmerjanju in napredovanju. Običajna seansa je vključevala ročne tehnike pred vajami. V prvih štirih do šestih tednih je bilo opravljenih do osem terapij, po dogovoru s fizioterapevtom pa so se lahko odločili za dodatno eno do tri terapije v štirih in devetih mesecih.

Primarno merilo je bil indeks osteoartritisa Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) v enem letu. Sekundarni rezultati so bili lestvica za globalno oceno sprememb (GRC), merjenje časa za vstajanje in hojo (TUG) in test nadomestnega koraka (AST). WOMAC MCID je bil za 12-16 % boljši od izhodiščne vrednosti.

Predhodna analiza moči je pokazala, da je za zaznavanje interakcijskih učinkov za čas in skupino potrebnih 138 oseb.

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 156 bolnikov; razmerje med moškimi in ženskami je bilo praktično enako, povprečni indeks telesne mase pa je bil 31,5. Bolniki v skupini GCI so v povprečju prejeli 2,6 injekcije. Bolniki v skupini s fizikalno terapijo so v povprečju opravili 11,8 terapije. Injekcijo je prejelo tudi devet odstotkov skupine s fizikalno terapijo. Nasprotno pa je bilo 18 % skupine z GCI deležnih tudi fizioterapije.

Povprečna začetna ocena WOMAC je bila v obeh skupinah približno 93/240. Po enem letu se je v skupini z GCI vrednost zmanjšala na 55,8/240, v skupini s fizioterapijo pa na 37,0 - čim manj, tem bolje.

Lestvica GRC je pokazala "precej boljše" (+5) v skupini fizioterapije in "zmerno boljše" (+4) v skupini GCI. Poleg tega so bolniki, ki so prejemali fizikalno terapijo, bolje opravili teste TUG in AST.

Vprašanja in razmišljanja

Zdi se, da je to velika zmaga za fizikalno terapijo. Poglejmo podrobnosti. Najprej je treba poudariti, da se stanje pri vseh bolnikih ni bistveno izboljšalo. V skupini s fizikalno terapijo se stanje ni klinično pomembno izboljšalo pri približno 10 %, v skupini z injekcijami pa pri 25 %.

Pri tistih, pri katerih se je stanje izboljšalo, je bilo izboljšanje v prvih štirih tednih v primerjavi z nadaljnjim spremljanjem precej drastično. To je mogoče razložiti s stikom s ponudnikom zaradi njihove pritožbe, izobraževalnimi srečanji, regresijo k povprečju ali kombinacijo. Čas stika je ena od prvih omejitev študije. Bolniki v skupini s fizikalno terapijo so imeli več obiskov, kar bi lahko spremenilo rezultate.

Ali je to poštena primerjava glede časovnih okvirov? Ne da bi popolnoma zatrli injekcije glukokortikoidov, če jih uporabljamo, vemo, da ne bodo trajale več kot nekaj tednov. Da ne govorimo o mesecih(ref.).

Pogovori se z mano

Opozoriti velja na velik interval zaupanja (CI), ki kaže na negotovost glede razlike med skupinama (18,8, 95 % CI 5,0-32,6).

V skupini s fizikalno terapijo je bilo uporabljeno več različnih metod, vključno z manualno terapijo, vajami in izobraževanjem. Nasprotno pa American College of Rheumatology/Arthritis Foundation odsvetuje ročno terapijo. Poleg tega je zaradi številnih posegov težko oceniti "delujočo sestavino".
Raziskave kažejo, da so koristi vbrizgavanja kratkotrajne. Lahko bi rekli, da je dvanajstmesečno spremljanje nerazumno, vendar je bila možnost drugega in tretjega vbrizga.

Zadnja omejitev te študije je, da je bila zasnovana kot multicentrično preskušanje. Ni šlo vse po načrtih, saj je eden od dveh centrov zagotovil le štiri primerne bolnike.

Sekundarna analiza je pokazala boljše učinke fizikalne terapije. Vendar pa ne moremo podati dokončnih trditev, saj to ni bil cilj študije, kot so pravilno ugotovili avtorji. Sekundarne rezultate je treba jemati z nekaj rezerve, saj študije za to niso podprte.

To je kakovostna in zelo potrebna študija. Teh bi moralo biti objavljenih še več, čeprav je težko ponoviti, saj si "multimodalno fizikalno terapijo, ki temelji na smernicah" lahko razlaga terapevt sam.

Sporočila za domovino

• Zdravljenje s fizikalno terapijo bi lahko bilo kratkoročno, srednjeročno in dolgoročno boljše od zdravljenja z injekcijami glukokortikoidov.
• Prihodnje študije bi morale zagotoviti večjo gotovost glede specifičnih, finančnih in preventivnih učinkov fizikalne terapije.
• Fizikalna terapija je primeren ukrep prve izbire pri OA kolena

Referenca

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fizikalna terapija v primerjavi z injekcijo glukokortikoida pri osteoartritisu kolena. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.