Uvod

Ker se fizioterapevti pogosto srečujemo s pacienti z mišično-skeletnimi težavami, ki zahtevajo celjenje in prilagajanje tkiv, se moramo zavedati procesov celjenja, ki potekajo v telesu, in tega, kako različni dejavniki vplivajo na te procese. Kajenje je dejavnik, ki zmanjšuje prekrvavitev tkiv in sintezo kolagena, kar lahko bistveno spremeni in poslabša celjenje tkiv. Večina ljudi se dobro zaveda škodljivih učinkov kajenja na telo. Ljudje vedo, da kajenje lahko povzroči nastanek raka, deloma zaradi vse boljšega zdravstvenega znanja in kampanj. Vendar se številni bolniki ne zavedajo negativnih učinkov kajenja na celjenje tkiv in njegovega vpliva na posledice bolečine. Ta študija daje vpogled v kajenje in popravilo tetive supraspinatusa.

Metode

Izvedena je bila retrospektivna kohortna študija, da bi ugotovili vpliv kajenja na rezultate popravila tetive supraspinatusa. V študiji je bilo uporabljeno prospektivno zbiranje podatkov na ortopedskem oddelku v Hongkongu. Vključeni so bili bolniki, pri katerih je bila načrtovana primarna artroskopska operacija rotatorne manšete po (popravljivi) raztrganini tetive supraspinatusa, če je bila z MRI ugotovljena nepoškodovana reparacija.

Njihove izhodiščne ocene so bile pregledane retrospektivno, zbrane pa prospektivno. Osnovne ocene dva tedna pred operacijo so vključevale:

• Demografski podatki
• Zdravstvena anamneza, vključno s kadilskim statusom, prisotnostjo ali odsotnostjo sladkorne bolezni, hiperlipidemije in debelosti
• Intenzivnost bolečine, izmerjena z vizualno analogno lestvico 0-10 (VAS)
• ocena funkcionalnosti po točkovanju ameriških kirurgov ramen in komolcev (ASES)
• Fizični pregled rame

Kajenje je bilo opredeljeno kot kakršno koli vdihavanje hlapov gorečega tobaka in je bilo zabeleženo ne glede na količino zaužitega tobaka.

Operacija je obsegala standardno artroskopsko popravilo tetive supraspinatusa in potrebne spremljajoče posege, kot sta popravilo tetive bicepsa ali akromioplastika.

Bolniki so po operaciji uporabljali standardni fizioterapevtski rehabilitacijski protokol. Navodili so jim, naj 6 tednov nosijo abdukcijsko opornico za imobilizacijo rame. Sedmi teden po operaciji se je začela aktivna mobilizacija s pomočjo. V 13. tednu po operaciji so se začeli prosto aktivno gibati. Izvajali so pasivno raztezanje in krepitev mišic, s čimer so nadaljevali 9 do 12 mesecev po kirurškem posegu.

Primarni rezultati so bili ocena pooperativne bolečine, pridobljena s pomočjo VAS, funkcionalno stanje rame, merjeno s pomočjo ocene ASES, in aktivni upogib rame naprej. Ti rezultati so bili ocenjeni 2 leti po operaciji. Minimalna klinično pomembna razlika (MCID) pri testu ASES naj bi znašala 15,2 točke na podlagi metode sidra in 26,3 točke ob upoštevanju minimalne zaznavne spremembe (MDC).

Rezultati

Skupno je bilo analiziranih 100 bolnikov z najmanj dvema letoma spremljanja. V tem času so v povprečju 18,5 meseca (+/- 11 mesecev) po operaciji opravili tudi ponoven pregled z magnetno resonanco. Identificiranih je bilo dvaindvajset kadilcev in oseminsedemdeset nekadilcev.

Pri analizi celotne skupine se je izkazalo, da je bila pri trinajstih bolnikih ugotovljena ponovna raztrganina popravljene tetive supraspinatusa v celotni debelini. Od 22 kadilcev je imelo 5 kadilcev retear (23 %), medtem ko je imelo 8 nekadilcev od 78 retear (10 %). V celotni skupini so opazili znatno izboljšanje bolečine in funkcionalnega stanja 2 leti po operaciji.

Izboljšave ASES so pri obeh skupinah pokazale vrednosti, ki so presegale MCID. Vendar če se MDC obravnava na podlagi študije Malavolta et al. 2022 je le skupina nekadilcev presegla minimalno klinično pomembno razliko 26,3 točke. Aktivni obseg gibanja pri upogibu naprej se pri tistih, pri katerih je prišlo do ponovnega raztrganja v celotni debelini, pri dvoletnem spremljanju ni izboljšal.

Z univariatnimi analizami je bilo ugotovljenih več možnih povezav med kovariati in dvoletnimi rezultati. Pri izvajanju linearne regresijske analize so bile ugotovljene le naslednje povezave med kovarijati in dvoletnimi rezultati:

• Regresijska analiza možnih povezav med dvoletnimi kliničnimi izidi in kovariati je pokazala, da je bilo kajenje edini pomemben napovedni dejavnik za slabšo oceno bolečine v dveh letih. 
• Enako velja za funkcionalne rezultate: kajenje je bil edini dejavnik, ki je pomembno napovedoval slabše funkcionalne rezultate ASES po dveh letih. 
• Kar zadeva obseg gibanja pri upogibu naprej, je bila prisotnost ponovnega raztrganja tetive supraspinatusa edini pomemben napovedni dejavnik slabšega dvoletnega obsega gibanja pri upogibu naprej.

Nepoškodovana tetiva supraspinatusa po popravilu

Pri osebah z nepoškodovano tetivo supraspinatusa po popravilu so opazili znatno izboljšanje ocen VAS in ASES, ne glede na kadilski status.

• Vendar je skupina nekadilcev dosegla pomembne razlike v aktivnem upogibu naprej od 115° do 161°, medtem ko pri kadilcih ni bilo opaziti pomembnih razlik v aktivnem upogibu naprej od izhodiščne vrednosti do dveletnega spremljanja.
• 99 % nekadilcev je doseglo minimalno klinično pomembno razliko v ocenah VAS, medtem ko je to uspelo le 82 % kadilcev. To pomeni, da so nekadilci 14,6-krat pogosteje kot kadilci dosegli MCID za oceno bolečine VAS v dveh letih.
• 98 % nekadilcev je doseglo MCID za dvoletne rezultate ASES v primerjavi z 71 % kadilcev. To pomeni, da je bilo pri nekadilcih 24-krat bolj verjetno, da bodo v dveh letih dosegli MCID.
• 90 % nekadilcev je doseglo najmanjši aktivni obseg gibanja pri upogibu rame naprej 150°, medtem ko je to doseglo 71 % kadilcev. Nekadilci so imeli 3,8 % več možnosti, da bodo imeli po dveh letih vsaj 150° gibljivosti pri upogibu rame naprej.

Ujemanje kadilcev in nekadilcev z nepoškodovanim popravilom:

Sedemnajst parov je bilo mogoče uskladiti brez razlik v velikosti raztrganine, retrakciji raztrganine in statusu odškodnine delavca. Razlikovali pa so se glede na spol in indeks telesne mase. Ta analiza podskupin je pokazala, da sta bila dvoletna ocena bolečine in ocena funkcije ASES bistveno boljša pri nekadilcih. Štiriindevetdeset odstotkov nekadilcev je v dveh letih doseglo MCID za VAS v primerjavi z 82 % kadilcev. Enak odstotek nekadilcev (94 %) je v dveh letih dosegel MCID za ASES v primerjavi z 71 % kadilcev.

Vračanje manšete:

Pri trinajstih bolnikih je prišlo do ponovnega pretrganja supraspinatusa v celoti. Od 22 kadilcev je imelo 5 kadilcev retear (23 %), medtem ko je imelo 8 nekadilcev od 78 retear (10 %). Na začetku so imeli primerljive ocene bolečine, ocene ASES in obseg gibanja pri aktivnem upogibu rame naprej. Dve leti po operaciji je bila ocena bolečine pri kadilcih 3 v primerjavi z 1,9 pri nekadilcih. Dvoletni rezultati ASES pri kadilcih so bili 63,3 v primerjavi s 70,6 pri nekadilcih. Dvoletni aktivni obseg gibanja pri upogibu rame je bil pri kadilcih 110°, pri nekadilcih pa 129°. Trinajst odstotkov nekadilcev je imelo dve leti trajajočo psevdoparalizo (opredeljeno kot) v primerjavi s 40 % kadilcev. 38 % nekadilcev je v dveh letih doseglo MCID za aktivni obseg gibanja pri upogibu naprej, medtem ko je bilo med kadilci takih le 20 %.

Vprašanja in razmišljanja

V pričujočem članku je bilo analizirano, kako sta povezana kajenje in popravilo tetive supraspinatus. Pri osebah, ki so bile operirane zaradi popravila strgane nadlahtnice, je bila v celotni skupini ugotovljena 13-odstotna stopnja ponovnih raztrganin, vendar se je izkazalo, da je bilo pri kadilcih več ponovnih raztrganin (23 %) v primerjavi z udeleženci, ki niso kadili (10 %).

Pri analizi celotne skupine so ugotovili, da so se ocene bolečine in funkcionalni rezultati po dveh letih znatno izboljšali. Izboljšanje obsega gibanja pri upogibu naprej je bilo opaženo le pri udeležencih brez ponovnega raztrganja. Regresijska analiza je pokazala, da je bilo kajenje povezano s slabšo bolečino in funkcijo po dveh letih, prisotnost ponovnega raztrganja pa s slabšim obsegom gibanja pri upogibu naprej po dveh letih.

Po dveh letih, ko je bilo popravilo nepoškodovano, se je pokazalo, da se je pri nekadilcih obseg gibanja pri upogibu naprej znatno izboljšal, in sicer s 115° na 161°, medtem ko pri kadilcih ni bilo opaziti nobene razlike. Več nekadilcev je v primerjavi s kadilci doseglo MCID za bolečino, funkcijo in obseg gibanja pri upogibu naprej. To pomeni, da so imeli kadilci v primerjavi z nekadilci več možnosti za slabši izid, tudi če je bilo popravilo nepoškodovano.

Udeleženci s ponovnim zvinom nadlahtnice so po dveh letih poročali o večji bolečini, slabši funkciji in obsegu gibanja pri upogibu naprej, če so bili kadilci, v primerjavi z udeleženci, ki niso kadili. Čeprav smo to analizirali le pri manjšini (13 retearjev) in iz te raziskovalne analize ne moremo potegniti trdnih zaključkov, je razvidna pomembna možna povezava, ki jo je treba upoštevati v zvezi s kajenjem in popravilom tetive supraspinatusa.

Te informacije bi bilo morda treba posredovati, da bi v celoti obvestili ljudi, ki se udeležujejo fizioterapije in so pred kratkim prestali takšen poseg ali so ga prestali. Ta vpliv kajenja in tveganja za ponovitev popravila tetive supraspinatusa je pomembno dodati k vaši napovedi, lahko pa je pomemben tudi za pomoč nekomu pri opuščanju kajenja.

V imenu bolnika seveda ne moremo sprejemati odločitev o prenehanju kajenja. Vendar menim, da bi bilo posredovanje teh informacij, ko je pacient pripravljen razmišljati o vplivu kajenja, lahko pomemben del naših smernic. Še posebej glede na čas, ki ga porabimo za posvetovanje. Pignataro et al. 2012 je bil objavljen članek o vlogi fizioterapevtov pri opuščanju kajenja. Navajajo, da "nešteto učinkov kajenja na kardiopulmonalne, vaskularne, mišično-skeletne, živčno-mišične in integumentarne okvare jasno kaže, da morajo fizioterapevti in fizioterapevtski asistenti igrati večjo vlogo pri opuščanju kajenja, da bi izboljšali rezultate zdravljenja in pospešili preprečevanje."

Še posebej, če veste, da je do 60 % kadilcev bi rado prenehalo kaditi, vendar jih odvisnost ovira.Če nekomu zagotovite pravilen nasvet, je to lahko majhen korak k temu, da se kocke začnejo premikati. Morda nismo usposobljeni za vodenje odvajanja od kajenja, lahko pa vsaj obveščamo in napotujemo v primeru, da je bolnik pripravljen spremeniti vedenje.

Pogovori se z mano

Ta študija osvetljuje povezavo med kajenjem in popravilom tetive supraspinatusa ter tveganjem ponovnega strganja, pa tudi tveganje za morebitne slabše izide pri kadilcih, tudi pri nepoškodovanih popravilih. Pomembno je dodati, da so bile nekatere analize podskupin opravljene v razmeroma majhnih podskupinah bolnikov. To je lahko povzročilo manjšo moč in vplivalo na ugotovitve. Kljub temu nam ta študija daje pomemben vpogled v povezavo med kajenjem in rezultati popravila tetive supraspinatusa.

Omejitev so ugotovljene razlike med kadilci in nekadilci glede starosti, spola, indeksa telesne mase in vpletenosti v težave z odškodninami delavcev na začetku raziskave. To lahko ogrozi zaključke in bi moralo voditi k analizam v bolj uravnoteženih populacijah. Avtorji žal niso izvedli dodatnih analiz podskupin, da bi ugotovili vpliv te neenakosti na izhodišču.

Na srečo je bilo v študijo vključenih le 22 kadilcev, vendar je tudi to lahko potencialna omejitev. Ker je bilo analize o kajenju in njegovih učinkih mogoče izvesti le pri enem od petih oseb v tem vzorcu, je to z metodološkega vidika morda povzročilo premajhno moč vzorca. Seveda pa smo z vidika zdravstva lahko veseli, da je "le" 20 % udeležencev kadilcev, saj bi bilo vedno bolje, če bi jih bilo manj!

Vendar so avtorji z analizo podskupin ujemajočih se parov poskušali rešiti to vprašanje neuravnoteženih skupin. Kljub temu nam to omogoča zanimive vpoglede, vendar se moramo zavedati, da je moč analiz zaradi tega manjša.

Sporočila za domovino

Ta študija je pokazala negativno povezavo med kajenjem in rezultati popravila tetive supraspinatus. Poudarjanje negativnega vpliva kajenja na pogostost ponovnih raztrganin ter slabšo funkcijo, bolečino in obseg gibanja po dveh letih bi moralo povečati ozaveščenost o škodljivih učinkih kajenja na celjenje tkiva tudi po kirurškem popravilu. Kadilci z nepoškodovanim popravkom so imeli v primerjavi z nekadilci slabše bolečine in funkcionalne rezultate, kar kaže na to, da je bilo tudi pri uspešnem kirurškem popravku opaziti več negativnih rezultatov.

Referenca

Yau WP. Kadilci so dosegli minimalno klinično pomembno razliko v ocenah po vizualni analogni lestvici in American Shoulder and Elbow Surgeons v manjši meri kot nekadilci, tudi če so bile popravljene kite supraspinatusa na pooperativnem slikanju z magnetno resonanco nepoškodovane. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.