Uvod

Pri mladih športnikih, ki se ukvarjajo s športi nad glavo, obstaja nevarnost nestabilnosti rame zaradi ponavljajočih se mikropoškodb in ekstremnih gibov. Pri tem se je odprta Latarjetova operacija izkazala za obetavno pri zdravljenju mladih športnikov s ponavljajočo se nestabilnostjo. Vendar pa rehabilitacijski protokoli še niso bili vzpostavljeni, kar povzroča različne načine določanja uspešnih rezultatov in posledično tudi to, kdaj je pravi čas za vrnitev v šport (RTS). Najpogosteje se odločitev o odobritvi športnika za RTS sprejme ob upoštevanju določenih časovnih okvirov. Toda Rogowski in drugi leta 2023 so dokazali, da ima večina bolnikov z Latarjetovo operacijo v povprečnem času RTS, ki je večinoma določen na 4-5 mesecev po operaciji, nekaj preostale moči ali funkcionalnih primanjkljajev. Zato je treba dodatno preučiti, kdaj je pravi čas za ponovno uvedbo športa. Ta študija preučuje testiranje na podlagi meril in ocenjuje njegove klinične rezultate pri podskupini športnikov. Glavni cilj te študije je bil torej preučiti testiranje RTS nestabilnosti rame na podlagi meril po odprti Latarjetovi operaciji in oceniti sposobnost športnikov, da se vrnejo v igro.

Metode

To je bila retrospektivna študija serije primerov, ki je vključevala 10 mladih tekmovalnih športnikov po primarni odprti Latarjetovi operaciji zaradi ponavljajoče se sprednje nestabilnosti. Prisoten je moral biti vsaj eden od naslednjih znakov:

1. Pri njih ni bila uspešna artroskopska Bankartova sanacija z remplisažo ali brez nje ali
2. Kritična izguba glenoidne kosti je bila večja od 20 %.

Merila za izključitev so bila večsmerna nestabilnost, sočasna patologija rotatorne manšete, motnje vezivnega tkiva in slabo nadzorovana epilepsija.

Po operaciji so športniki sodelovali v standardiziranem protokolu pooperativne rehabilitacije, ki je bil sestavljen iz treh glavnih faz

1. Faza 1 v tednih 0-8 je vključevala imobilizacijo v zanki za 4 tedne z začetkom uporabe nihal in formalno fizikalno terapijo s pasivnim obsegom gibanja (PROM) v 2 tednih po operaciji. Prvih 6 tednov je bila zunanja rotacija omejena na 30◦ na strani.
2. Druga faza od 8. do 12. tedna je vključevala začetek aktivnega obsega gibanja (AROM) s poudarkom na dinamični stabilizaciji in živčno-mišičnem nadzoru.
3. Faza 3 je trajala od 12. do 24. tedna in se je osredotočila na normalizacijo moči in živčno-mišičnega nadzora s postopno krepitvijo s submaksimalno obremenitvijo tkiva.

Ko so končali te faze rehabilitacije, je kirurg odločil, kdaj bodo lahko sodelovali pri testiranju nestabilnosti rame RTS.

Testiranje RTS po odprti Latarjetovi operaciji je vključevalo testiranje izometrične moči, izokinetično testiranje moči, testiranje vzdržljivosti in funkcionalno testiranje.

Testiranje izometrične moči je bilo opravljeno za zunanjo in notranjo rotacijo z ročnim dinamometrom pri 0° in 90° abdukciji rame. Izokinetično testiranje moči ER in IR je bilo ocenjeno z izokinetičnim dinamometrom Biodex.

Vzdržljivost zadnje rotatorne manšete je bila ocenjena s tehniko ponovitev do odpovedi s 5 % telesne teže pri abdukciji 0◦ in 90◦ s ciljem doseči 90 % neoperirane ekstremitete (merjeno v ponovitvah).

Funkcionalno testiranje je bilo sestavljeno iz testa stabilnosti zaprte kinetične verige zgornjih ekstremitet (CKCUEST) in testa enostranskega metanja krogle v sede (USS). Pri prvem testu se bolnik dotakne nasprotne roke iz položaja deske v treh krogih po 15 aktivnih sekund s 45-s prekinitvami. Ta test meri število ponovitev. Dotiki v 15 sekundah so bili povprečni za tri poskuse. Bolnik uspešno opravi test CKCUEST, če v povprečju opravi ≥22 ponovitev v treh poskusih testa.

Pri testu USS je bolnik sedel s hrbtom ob steni ali škatli. Iz tega položaja je bilo treba čim dlje vreči 2,72 kg težko medicinsko žogo. Cilj je bil doseči 90 % (če je bila poškodba na dominantni strani) ali 80 % (če je bila poškodba na nedominantni strani) premeščanja kontralateralne strani (merjeno v cm). Razdalja je bila izračunana kot povprečje treh poskusov s 30-sekundnim počitkom med posameznimi poskusi.

Nato je odločitev o tem, ali bo športnik lahko opravil RTS, sprejel kirurg:

• Bolniki, ki so uspešno opravili vse dele testa, so dobili popolno dovoljenje, da se vrnejo k polnemu sodelovanju s trenerskim osebjem in atletskimi trenerji.
• Bolniki, ki so bili neuspešni le pri enem delu, so se lahko po 4-6 tednih vrnili k športu po rehabilitaciji s fizioterapevtom, ki je bila usmerjena na primanjkljaj.
• Bolniki, ki niso uspešno opravili več delov testa, so bili 4-6 tednov deležni formalne rehabilitacije, ki je temeljila na primanjkljaju, in so test ponovili, preden so ga dokončno opravili.

Rezultati

10 bolnikov je izpolnjevalo vsa merila za vključitev in so po odprti Latarjetovi operaciji opravili testiranje nestabilnosti rame RTS z najmanj dveletnim spremljanjem. Sedem od izbranih udeležencev je bilo operiranih zaradi izgube glenoidne kosti ≥ 20 %, pri drugih pa je bila predhodna artroskopska stabilizacija neuspešna.

V povprečju 5,3 ± 0,33 meseca po operaciji so opravili testiranje RTS. Trije od desetih udeležencev so uspešno opravili testiranje, ne da bi bili neuspešni pri katerem koli delu, en udeleženec pa je testiranje opravil, vendar je bil neuspešen pri enem delu. Drugih 6 udeležencev po odprti Latarjetovi operaciji ni uspešno opravilo dveh ali več delov testiranja RTS, zato so bili ponovno povabljeni na fizioterapevtsko rehabilitacijo na osnovi primanjkljaja, ki je trajala vsaj 4-6 tednov. Tudi teh 6 udeležencev je moralo pred popolnim dovoljenjem ponoviti testiranje RTS. Po povprečno 2,5 ± 1,9 meseca po prvem testiranju so bili štirje od teh šestih udeležencev ponovno testirani in so uspešno opravili testiranje RTS po odprti operaciji Latarjet, dva pacienta pa se nista vrnila na ponovno testiranje.

Ob zadnjem pregledu, ki je trajal povprečno 3,6 leta, se je devet od desetih udeležencev vrnilo k igranju, pri enem pa so se podluksacije ponovile. Avtorji so navedli, da je bil bolnik s ponavljajočo se nestabilnostjo igralec ameriškega nogometa, ki ni metal z nogo in ni opravil treh delov začetnega testa RTS (izometrična moč, izokinetična moč, vzdržljivost), vendar se ni vrnil na ponovno testiranje. Bolnik, ki se ni vrnil k igranju, je bil ameriški nogometni quarterback, ki prav tako ni opravil več delov (izokinetična moč, izometrična moč) začetnega testa RTS, vendar je bil pri ponovnem testiranju uspešen.

Vprašanja in razmišljanja

Na podlagi rezultatov trenutne študije lahko sklepate, da je odločitev o odobritvi športnika za RTS, ki temelji na času, zastarela. Če bi se avtorji držali časovnih meril, bi se športniki vrnili po 4 do 5 mesecih, čeprav so le štirje po 5,3 mesecih opravili vsa testna merila.

Spodnja preglednica kaže, da je bilo za večino posameznikov izokinetično testiranje moči pri 60° in 180° na sekundo najzahtevnejše, saj je le 40 % doseglo cilje za zunanjo rotacijo in notranjo rotacijo pri obeh kotnih hitrostih.

Poleg tega je testiranje izometrične moči pokazalo, da je 70 % oseb doseglo zahtevano moč notranje rotacije, le 50 % pa je doseglo ciljno moč zunanje rotacije. Funkcionalno testiranje je pokazalo, da je 9 od 10 udeležencev uspešno opravilo oba testa. Med 8 bolniki, ki so na koncu uspešno opravili začetni ali ponovni test RTS (dva se nista vrnila na ponovno testiranje), je bil povprečni čas do popolne sprostitve za vrnitev k športu 6,4 ± 1,8 meseca.

Ti rezultati kažejo, da se pri odločanju o dovoljenju za RTS ne moremo zanašati samo na funkcionalno testiranje, saj so skoraj vsi udeleženci uspešno opravili ta del kljub pomembnim preostalim primanjkljajem. To pomeni, da je športnik morda videti pripravljen, vendar lahko svoje primanjkljaje verjetno kompenzira. Pričujoča študija je jasno pokazala, da bi moralo testiranje nestabilnosti ramenskega obroča RTS obsegati veliko več kot le merjenje funkcije športnika.

Pogovori se z mano

Hurley in drugi so leta 2019 ugotovili, da obstajajo različna merila za vrnitev v igro. V dveh tretjinah raziskav so za ugotavljanje pripravljenosti za RTS najpogosteje uporabljali časovno opredeljeno čiščenje, sledili so CT (25 % raziskav) in fizični pregled (11,1 %).

• Med študijami, ki so temeljile na časovnem razreševanju za vrnitev v igro, je bila najpogosteje izbrana časovna točka za vrnitev v RTS (35,4 % študij) tri mesece, medtem ko je bila povprečna vrnitev v igro 5,8 meseca po operaciji.
• Rezultati te študije pa kažejo, da časovno opredeljeno odstranjevanje od 3 do 6 mesecev po operaciji morda ni optimalno, saj se pri večini bolnikov v tem obdobju še vedno kaže določena stopnja moči, vzdržljivosti ali funkcionalnih pomanjkljivosti.

Glede na to ta študija zagotavlja zanimiv vpogled v zahteve za vrnitev športnikov v šport, vendar glavni cilj študije ni bil določiti pravega časa za RTS. Namesto tega je retrospektivno preučil vpliv izpolnjevanja meril RTS.

Ugotovili so, da so se tisti, ki so uspešno opravili testiranje RTS po odprti Latarjetovi operaciji, uspešno vrnili k športnim aktivnostim. Po 3,6 letih spremljanja niso poročali o ponovnih epizodah nestabilnosti rame. Zato lahko ta protokol testiranja uporabimo za pregled športnikov, ki so operirani na rami, in se zanesemo na objektivne rezultate, da določimo, kdaj lahko športnika spustimo na RTS. Vendar se moramo zavedati, da namen te študije ni bil prospektivno opredeliti, kdo je pripravljen za športno udejstvovanje, in da zaradi majhnega števila udeležencev ne moremo sprejeti dokončnih sklepov. Kljub temu vas lahko rezultati te študije vodijo pri oblikovanju individualnih priporočil za RTS in opustitvi sprejemanja odločitev na podlagi časa. Zaradi pomanjkanja literature na to temo je ta študija zlasti izhodišče za to podskupino bolnikov.

Dva športnika se nista vrnila na drugo testiranje RTS, potem ko nista uspešno opravila prvega testiranja. Ne poznamo razlogov, zakaj se športniki niso vrnili na drugo testiranje RTS. Ali je bilo to zaradi njihove rame ali ni imelo nobene zveze z njo? Avtorji tega niso navedli.

V idealnem primeru bi bilo treba rezultate te študije primerjati z rezultati RTS po časovno omejenem prehodu na RTS. Brzoska et al. v letu 2023 so ugotovili, da se je pri ugotavljanju pripravljenosti za RTS na podlagi radiografske združitve po Latarjetovem postopku nestabilnost ponovila pri 8,7 % udeležencev. V tej študiji so poročali le o 1 % ponovnih nestabilnosti, zato se zdi, da je na merilih temelječa razrešitev športnika za RTS ugodna.

Sporočila za domovino

Uporaba protokola testiranja, kot je bil uporabljen v tej študiji, omogoča odlične rezultate glede varne RTS po odprti Latarjetovi operaciji. Pokazalo se je, da je med tistimi, ki so uspešno opravili začetno testiranje, RTS možna in varna, saj ti športniki v povprečju po 3,6 letih niso poročali o ponovni nestabilnosti rame. Tisti, ki niso bili uspešni pri začetnem testiranju, so bili dodatno 4 do 6 tednov deležni fizioterapije, vodene s primanjkljajem. Po ponovnem testiranju so bili odobreni za RTS. Le pri enem udeležencu se je nestabilnost rame ponovila, vendar se ta športnik po neuspešnem prvem testu ni več vrnil na ponovno testiranje. Spoznanja, ki nam jih daje ta študija, lahko pomagajo pri predpisovanju fizičnega zdravljenja in prilagajanju zdravljenja RTS na podlagi ugotovitev pregleda.

Referenca

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Testiranje vrnitve v šport po odprtem latarjetu na podlagi meril razkrije preostale primanjkljaje in se lahko uporabi za športno razbremenitev z odličnimi rezultati v povprečju po 3,6 letih spremljanja: Majhna serija primerov tekmovalnih športnikov. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.