Uvod

Senzomotorične disfunkcije so po poškodbah ACL pogoste in lahko trajajo dolgo tudi po rekonstrukciji in rehabilitaciji, kar prispeva k visokemu tveganju za ponovno poškodbo, če ostanejo nedotaknjene. Ta študija je drugi del kliničnega komentarja avtorjev Vitharana in sod. (2025), ki smo jo obravnavali v prejšnjem pregledu raziskav. Medtem ko je bil 1. del osredotočen na ocenjevanje prisotnosti senzomotoričnih disfunkcij pri poškodbah ACL, se ta del osredotoča na to, kako naj poteka rehabilitacija senzomotoričnih disfunkcij pri poškodbah ACL. 

Metode

S pregledom dokazov v zvezi z rehabilitacijo senzomotoričnih disfunkcij pri poškodbah ACL vam avtorji želijo zagotoviti znanje za prepoznavanje (1. del) in rehabilitacijo teh disfunkcij. Ta članek je napisan kot klinični komentar ki vključuje sistematični pristop pregleda literature za informiranje klinične prakse. Vendar to ni formalni sistematični pregled z metaanalizo primarnih študij, ki upošteva strožja statistična in metodološka merila.

Avtorji predlagajo dve glavni prednostni nalogi za rehabilitacijo senzorično-motorične disfunkcije pri poškodbah ACL za učinkovito obvladovanje senzorično-motorične disfunkcije

1. Izboljšanje periferne in centralne eferentne funkcije: To se osredotoča na poti, ki živčno aktivnost prenašajo do mišic za gibanje, vključno z dejavnostjo v možganih in padajočih motoričnih poteh. 
2. Izboljšanje somatosenzorične funkcije in zmanjšanje odvisnosti od vizualno-motoričnega sistema: To obravnava težave z zaznavanjem položaja telesa (propriocepcija), gibanjem, dotikom, pritiskom in bolečino ter težnjo posameznikov s poškodbami ACL, da se pri gibanju bolj zanašajo na vid.

Rezultati

V kliničnem komentarju so opisane naslednje ključne prednostne naloge za rehabilitacijo senzorično-motorične disfunkcije pri poškodbah ACL.

1. Izboljšanje periferne in centralne eferentne funkcije: Izboljšanje periferne in centralne eferentne funkcije:

V Zgodnja faza rehabilitacije, ki je prvih nekaj tednov po poškodbi/opravi, bolečine in oteklina zmanjšata refleksno in motorično vzdražljivost hrbtenice, kar vodi v zmanjšano prostovoljno aktivacijo kvadricepsa ter izgubo moči in propriocepcije. Zato je prednostna naloga obvladovanje bolečine in otekline okoli kolena.

Avtorji predlagajo naslednje načine za zmanjšanje otekline in bolečine:

• Redno gibanje kolena
• Vaje za moč spodnjih okončin
• Preusposabljanje hoje

Poleg tega avtorji navajajo naslednje načine

• Nesteroidna protivnetna zdravila in analgetiki so lahko v pomoč, zlasti v prvih treh dneh po operaciji, ko so bolečine običajno hujše. To mora predpisati lečeči zdravnik ali kirurg. Včasih kirurg izvede živčni blok, da zmanjša pooperativno bolečine in uporabo analgetikov. 
• Transkutana električna stimulacija živcev (TENS) je lahko alternativa analgetičnim zdravilom, saj stimulira aferentna živčna vlakna velikega premera, ki se obdelujejo v možganski skorji in spodbujajo padajoče zaviralne poti. Članek priporoča uporabo TENS-a 20 minut v vsaj 5 seansah zdravljenja. Priporoča se stimulacija pri nizkih (1-8 Hz) ali visokih (2-120 Hz) frekvencah. 
• Uporaba krioterapije (s kompresijskimi napravami ali brez njih) je še ena alternativa analgetičnim zdravilom. Priporoča se 3-krat na dan prvih 6 tednov po operaciji ali vsaj enkrat na dan v primeru omejene dostopnosti. Naprave, kot sta "Game Ready" ali "Cryocuff IC Cooler", so po mnenju avtorjev učinkovitejše kot le ledeni obkladki.

V času rehabilitacijepo prvih tednih mora biti vadba za moč temelj fizioterapevtskih obravnav. Trening moči je učinkovita spodbuda za izboljšanje periferne in centralne eferentne funkcije. 

• Vadba s pravo intenzivnostjo je ključnega pomena. Progresivni trening za moč pri > 75 % največjega števila ponovitev (1RM) pomembno poveča kortikospinalno ekscitabilnost, medtem ko nižje intenzivnosti (25 % 1RM) ne kažejo sprememb, po podatkih O tem, da so se v času po operaciji z operacijskim posegom v telo in telo z izgubo telesne mase odločili tudi Welling et al. (2019). Dokazano je, da program upora s progresivno preobremenitvijo (do > 90 % 1RM) doseže simetrično moč v primerjavi z zdravimi kontrolami do 7 mesecev po operaciji. 
• Nevromuskularna električna stimulacija (NMES) se lahko uporablja kot dodatek k treningu moči. NMES spodbuja eferentno funkcijo ob minimalni obremenitvi kolenskega sklepa in je zato še posebej koristen v zgodnjih fazah. Avtorji priporočajo uporabo NMES s časom krčenja 15-20 sekund in časom počitka 15-50 sekund. Študije poročajo o uporabi NMES, zlasti prvih 5-7 dni na teden v prvih 4-12 tednih. Nato se lahko uporablja ob dnevih, ko se ne izvaja trening moči, ali kot del ogrevanja (5-10 minut) v kasnejših fazah.
• Še en dodatek k treningu moči je uporaba površinske elektromiografije (EMG) z biološko povratno informacijo. Naprave EMG merijo zaposlitev motoričnih enot in športniku zagotavljajo vizualne/slišne povratne informacije o njegovi kontrakciji. Ker zagotavlja zunanji poudarek, izboljša kortikospinalno vzburljivost (za razliko od NMES) in poveča moč kvadricepsa. NMES se lahko uporablja z izometričnimi in izotoničnimi vajami 5-7 dni na teden in se lahko vključi v vadbo za moč.

2. Izboljšanje somatosenzorične funkcije in zmanjšanje odvisnosti od vidno-motoričnega sistema

Proprioceptivni trening je bistvenega pomena za zgodnjo rehabilitacijo senzorično-motorične disfunkcije pri poškodbah ACL in se priporoča v prvih 6 tednih po poškodbi/kirurgiji, da se ponovno vzpostavi normalna funkcija, zmanjša tveganje ponovnih poškodb in zmanjša odvisnost od vizualno-motorične funkcije.

Ob poškodbi ACL pride do zmanjšanja ali izgube aferentnih povratnih informacij, kar prispeva k razvoju senzomotoričnih disfunkcij. Ni jasno, ali se proprioceptivna živčna vlakna po poškodbi v celoti vraščajo v ACL in kako hitro se to zgodi. Zato je še posebej pomembno izboljšati propriocepcijo okoliških mišic in sklepov. Osnovni mehanizem proprioceptivnega treninga se osredotoča na uporabo somatosenzoričnih aferentnih informacij v odsotnosti vida. 

Lahko začnete z vajami za ravnotežje, vendar morate postopoma povečevati zahtevnost vaj med rehabilitacijo. 

• Napredovanje kompleksnosti:
  • Vrsta naloge: Napredovanje od nalog z nizko obremenitvijo in majhno hitrostjo (npr. stoje na eni nogi/klečanje) do večjih obremenitev in hitrosti v več ravninah (npr. stopanje, pristajanje, upočasnjevanje, spreminjanje smeri). 
  • Vizualne informacije: Zmanjšajte vizualni vnos. Začnite s polnim vidom, nato z zaslepljenim vidom (zaprte oči). Za dinamične naloge uporabite stroboskopska očala.
  • Kognitivna obremenitev: Dodajte kognitivne naloge proprioceptivnim vajam, da simulirate kaotična športna okolja. To lahko vključuje reakcijo na dražljaj (slušni/vizualni), spominske naloge (številke/barve), odločanje ali izračune
  • Perturbacija: Vključite nepričakovane sile, da povzročite hitre, nenadne gibalne odzive in izziv za stabilnost. Primeri vključujejo površine iz pene, blazine za skok, bungee vrvi, podloge za reševanje ali vodne vreče.

Vprašanja in razmišljanja

V kliničnem komentarju ni bilo posebej navedeno, za katere bolnike in značilnosti poškodb veljajo ta priporočila. Morda obstajajo posebne skupine bolnikov (npr. glede na starost, stopnjo aktivnosti, prisotnost spremljajočih bolezni), za katere bo treba te strategije rehabilitacije prilagoditi. Tudi poškodbe so lahko zelo različne, pomislite na sočasne poškodbe ACL in meniskusa ali poškodbe hrustanca, ki lahko sprva zahtevajo drugačne strategije rehabilitacije (na primer določeno obdobje brez obremenitve). Medtem ko se morajo ljudje s sočasnimi poškodbami znebiti tudi senzoričnih in motoričnih disfunkcij v okolici kolena, se lahko tukaj predlagani časovni razporedi razlikujejo.

Fizioterapevtska rehabilitacijska obravnava je odvisna tudi od vrste poškodbe ACL (kontaktna proti nekontaktni), začetnega zdravljenja (operacija proti konzervativni oskrbi). V prispevku so uporabljeni primeri iz kirurških in nekirurških primerov, vendar se predlagane metode rehabilitacije ne razlikujejo posebej. 

Komentar se osredotoča predvsem na fiziološke vidike rehabilitacije senzomotorične disfunkcije ACL. Vendar imajo psihološki dejavniki, kot so strah pred ponovno poškodbo, samoučinkovitost in motivacija, pomembno vlogo pri rezultatih rehabilitacije. 

Pogovori se z mano

Čeprav gre za klinični komentar in ne za formalni sistematični pregled, služi kot publikacija strokovnega mnenja, ki sintetizira obstoječe raziskave za klinično uporabo. Njegova prednost je v tem, da zagotavlja informativne in uporabne strategije ocenjevanja za rehabilitacijo senzomotorične disfunkcije pri poškodbah ACL, čeprav gre za nižjo raven dokazov. To pomeni, da priporočila, čeprav temeljijo na dokazih, morda niso tako strogo podprta s celovito analizo vseh razpoložljivih raziskav.

Avtorji kliničnega komentarja so navedli, da ni dovolj prospektivnih raziskav o sposobnosti proprioceptivnega treninga za zmanjšanje vizualno-motorične odvisnosti. Zato se moramo zavedati, da so ta priporočila lahko predhodna in se lahko spremenijo.  

Čeprav je vpliv poškodb ACL na senzomotorični sistem dobro dokumentiran, je prizadeto več kot le koleno. Zavedati se moramo, da bodo verjetno prizadeti tudi drugi sklepi v okolici prizadetega kolena, zato je pomembno razširiti pregled, da bi dobili boljšo sliko o bolniku, ki je pred vami. 

Izhodiščna sporočila

Rehabilitacija senzorično-motorične disfunkcije pri poškodbah ACL se mora osredotočiti na izboljšanje periferne in centralne eferentne funkcije ter izboljšanje somatosenzorične funkcije ob zmanjšanju vizualno-motorične odvisnosti. Posege je treba izvajati zgodaj in sčasoma napredovati. Vadba za moč, NMES in površinska biološka povratna informacija EMG so učinkoviti za eferentno funkcijo, vendar je ključna intenzivnost. Proprioceptivni trening, TENS in krioterapija izboljšajo somatosenzorično funkcijo. Večja kompleksnost proprioceptivnega treninga (vrsta naloge, vizualne informacije, kognitivna obremenitev, motnje) lahko pomaga zmanjšati vizualno-motorično odvisnost.

Referenca

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2): Kako ga lahko zdravniki rehabilitirajo? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.