Uvod

Poškodbe mišično-skeletnega sistema vodijo do motenj v senzomotoričnem sistemu. Senzomotorični sistem integrira aferentne informacije s periferije, ki se nato obdelajo v senzomotorični skorji, nato pa se izvede eferentno (motorično) dejanje. Osebe, ki utrpijo poškodbo sprednje križne vezi (ACL), so prizadete predvsem na področju stabilnosti kolena, saj je pretrgana ACL ključna ovira proti pretirani sprednji translaciji golenice, notranji rotaciji in valgusom kolena. Bolj jasna postane pomembna senzorična funkcija ACL. Aferentne informacije se iz ACL pošiljajo v senzomotorično skorjo, kjer se integrirajo z drugimi dražljaji iz senzoričnih sistemov, kot sta vidni in vestibularni sistem. Ta integracija omogoča načrtovanje in izvedbo gibalnega dejanja. Eno od glavnih razočaranj pri raziskavah in rehabilitaciji ACL je visoko tveganje ponovne poškodbe. Vse več naporov je vloženih v iskanje načinov in razlogov za to visoko tveganje. Ta pregled raziskav opisuje klinični komentar, ki so ga napisali Vitharana et al. (2025), katerega cilj je povečati znanje o senzorično-motorični disfunkciji po poškodbi ACL.

Metode

Ta članek je napisan kot klinični komentar ki vključuje sistematični pristop pregleda literature za informiranje klinične prakse. Vendar to ni formalni sistematični pregled z metaanalizo primarnih študij, ki upošteva strožja statistična in metodološka merila.

Avtorji želijo odgovoriti na dve ključni vprašanji: 

1. Do kakšne disfunkcije pride v senzomotoričnem sistemu po poškodbi ACL?
2. Kako jo lahko zdravniki ocenijo?

Njihov cilj je bil preučiti spremembe, ki se po poškodbi ACL pojavijo na aferentni (senzorični vhod), eferentni (motorični izhod) in osrednji procesni poti. Ključni poudarek njunega preučevanja je bil opredeliti metode ocenjevanja, ki so praktično dostopne kliničnim zdravnikom, ob upoštevanju omejitev specializirane opreme v tipičnih kliničnih okoljih.

Njihov pregled je posebej obravnaval:

• Spremembe somatosenzoričnega sistema: Preučevanje sprememb v propriocepciji, bolečine in izlivu po poškodbi ACL.
• Spremembe vidnega sistema: Raziskovanje vpliva na vizualno-motorično odvisnost in sposobnost obdelave.
• Spremembe eferentnega sistema: Raziskovanje vpliva na mišično moč in prostovoljno aktivacijo, zlasti v kvadricepsu.

S pregledom študij, povezanih s temi področji, sta avtorja želela sintetizirati trenutno razumevanje senzorično-motorične disfunkcije in opredeliti praktične, na dokazih temelječe načine za klinične zdravnike za ocenjevanje teh primanjkljajev.

Rezultati

Članek potrjuje, da je po poškodbi ACL disfunkcija razširjena v celotnem senzomotoričnem sistemu in vpliva na aferentne poti (somatosenzorični in vizualni sistem), eferentne poti in centralno obdelavo.

Posebej:

• Motnje v delovanju aferentne poti:
  • Somatosenzorični sistem: Avtorji so pri pregledu literature ugotovili večjo bolečine in oteklino, povečano centralno kortikalno obdelavo (čeprav je to težko praktično oceniti) in dosledno ugotovitev zmanjšana propriocepcija, zlasti na področju zaznavanja položaja kolena (Joint Position Sense - JPS). Zaradi tega je zavedanje položaja telesa bolj napačno.
  • Vizualni sistem: Avtorji so našli dokaze o povečani vizualno-motorični odvisnosti in centralni kortikalni obdelavi. To kaže, da se posamezniki s poškodbami ACL pri gibanju morda bolj zanašajo na vid, kar lahko poveča kognitivne zahteve in zmanjša reakcijski čas.
• Motnje v delovanju eferentnih poti: Avtorji so opozorili na zmanjšano vzburljivost motorične skorje in padajočih motoričnih poti ter spremenjeno refleksno vzburljivost hrbtenice. Te spremembe se kažejo kot zmanjšana aktivacija mišic, oslabljena koordinacija in trajna mišična šibkost, zlasti v kvadricepsu.

Na podlagi pregleda literature sta avtorja ugotovila, da so ocenjevanje propriocepcije, bolečine, otekline, vizualno-motorične odvisnosti, sposobnosti vizualno-motoričnega procesiranja, mišične moči in prostovoljne aktivacije ključni praktični načini za objektivizacijo obsega senzorično-motorične disfunkcije po poškodbi ACL.

V kliničnem komentarju so nato opisane podrobnosti o tem, kako opraviti te ocene:

Ocena motenj v delovanju aferentne poti

Za somatosenzorično ocenoje v prispevku poudarek na propriocepciji, bolečine in izlivu.

Propriocepcija zajema zaznavanje položaja sklepa, kinestezijo, zaznavanje hitrosti gibanja in zaznavanje sile. Ker slednji trije zahtevajo specializirano opremo, klinični komentar za uporabo v klinični praksi priporoča test za zaznavanje položaja sklepov. 

• Postopek: Športnik sedi s kolenom nad robom podstavka in je zaslepljen. Postavijo se trije markerji: na stranski stegnenični kondil, stranski malleolus in točko na črti med večjim trohanterjem in stranskim stegneničnim kondilom. Kamera je postavljena 3 metre stran, v liniji s stranskim stegneničnim kondilom. Zdravnik pasivno iztegne koleno do naključnega ciljnega kota (30-60 stopinj), zadrži 5 sekund in nato nogo vrne v sproščen položaj. Športnik nato aktivno iztegne koleno, da ponovi zaznani ciljni kot.
• Zbiranje podatkov: Fotografija se posname pri ciljnem kotu za vsakega od petih poskusov aktivne replikacije ali pa se na spodnji del noge pritrdi goniometer za nadzor kotov. Koti so izmerjeni s fotografij z uporabo programske opreme za digitalizacijo (npr. Kinovea, ImageJ). Povprečna razlika med ciljnimi in ponovljenimi koti kvantificira proprioceptivno sposobnost.
• Interpretacija: Razlika, večja od 5,3° med okončino ACLR in nepoškodovano okončino, kaže na slabo proprioceptivno sposobnost poškodovane okončine, vendar je to izhajalo iz študije, v katero je bilo vključenih le 10 športnikov po rekonstrukciji ACL. Avtorji priporočajo ponovno oceno na vsakih 4-6 tednov med rehabilitacijo.

Bolečine

Avtorji priporočajo uporabo numerične lestvice za ocenjevanje bolečine (NPRS) ali vizualne analogne lestvice (VAS). Spremembe od 1,4 cm do 2 cm so priporočljive za mišično-skeletne in kronične bolečine. Bolečine je priporočljivo ocenjevati vsako sejo, dokler ne izzveni.

Effusion

Na spletni strani Sweep test in . Ballottementov test Za oceno količine izliva okoli kolenskega sklepa je treba opraviti test Ballottement. Avtorji so poudarili, da je treba iztis oceniti, tako kot bolečine, vsako sejo, dokler ne izzveni.

Za ocenjevanje vidnega sistema, je poudarek na vizualno-motorični odvisnosti in sposobnosti obdelave:

Vizualno-motorična odvisnost (s testi ravnotežja)

V prispevku je prilagojen test stopanja na 20 cm z odprtimi in zaprtimi očmi. Z športnik bos in stoji na 20-centimetrski stopnici z rokami na bokih, z eno nogo stopi na ploščo za silo, pri čemer poskuša doseči hitro stabilnost in ohraniti položaj pri pristanku 20 sekund. Za vsako nogo se izvedejo trije poskusi, oba z odprtimi očmi, nato pa se ponovita z zavezanimi očmi ali z zaprtimi očmi.

• Čas do stabilnosti (TTS) je izračunan za medialno-stransko in anteriorno-posteriorno smer. 
• Indeks vizualno-motorične odvisnosti (VR) se izračuna z uporabo zgoraj prikazane formule. Pokazalo se je, da zdravi športniki izboljšajo TTS za 17 % z zaprtimi očmi. Če je športnikov TTS poslabša z zaprtimi očmi, to kaže na vizualno odvisnost. 
• Subjektivno oceno posturalnega nadzora lahko uporabite, če plošč za merjenje sile ni na voljo. Pri subjektivnem ocenjevanju preverite nadzor frontalne ravnine, nihanje trupa, gibanje kolka, addukcijo kolena ter pronacijo in supinacijo stopala. Pomembno je, da se vsakih 6 tednov ponovno oceni.

Sposobnost vizualno-motoričnega procesiranja

Avtorji priporočajo uporabo računalniških nevrokognitivnih testov (npr. ImPACT, Cogstate) ali "senzoričnih postaj" (npr. Senaptec). Ocenjujejo področja, kot so hitrost obdelave vida, reakcijski čas, vizualni spomin, ostrina vida, globinsko zaznavanje, bližnje in daljno gibanje oči, občutljivost za kontrast in sledenje več predmetom. 

• Praktičnost: Računalniški testi so razmeroma poceni in enostavni za izvajanje. Senzorične postaje ponujajo raznolike naloge in takojšnje percentilne rezultate.
• Pozor: Zanesljivost pri populacijah ACLR in normativne vrednosti so še vedno področja, ki jih je treba podrobneje raziskati. Izhodiščne informacije so ključnega pomena, vendar pogosto niso na voljo, saj vas bo športnik verjetno videl, ko se bo poškodba že zgodila, in ne preventivno.

Ocena eferentnega sistema

Za ocenjevanje eferentnega sistema se priporočata mišična moč in prostovoljna aktivacija kvadricepsa. Druga področja, kot so motorična kortikalna aktivnost, padajoče motorične poti in hrbtenični refleksi, so prav tako del eferentne motorične poti, vendar zahtevajo specializirano opremo, ki kliniku pogosto ni na voljo. 

Mišična Moč

Priporoča se uporaba testiranja največjega števila ponovitev (z uporabo 1, 3 ali 5 RM), ročne dinamometrije ali izokinetične dinamometrije.

• Izokinetična dinamometrija velja za zlati standard, vendar zahteva specializirano opremo, ki ni vedno na voljo. Športnik v sedečem položaju s fiksiranim trupom in okončino izvede tri serije po pet koncentričnih ponovitev upogibanja/raztezanja kolena, pri čemer je prva serija submaksimalna, med serijami pa je minuta počitka. Razpon gibanja je od 0 do 100° pri 60°/s. Izmeri se največji navor za kvadricepse in hamstringe, pri čemer so ciljne vrednosti 240-270 % telesne mase za kvadriceps in 150-160 % telesne mase za hamstringe. 
• Ročna dinamometrija ponuja stroškovno učinkovito alternativo za ocenjevanje izometrične moči kvadricepsa z uporabo neelastičnih trakov, čeprav z njo ni mogoče ugotoviti primanjkljajev, značilnih za posamezno območje. 
• Ocenjevanje moči z uporabo teh metod je treba opraviti vsakih 6-8 tednov.

Prostovoljna aktivacija kvadricepsa

Priporoča se uporaba površinskih elektromiografskih (EMG) naprav za biološko povratno zvezo

Za ocenjevanje prostovoljne aktivacije kvadricepsa se dve elektrodi namestita nad vastus medialis in dve nad vastus lateralis. Športnik sedi pokončno z nevtralno iztegnjenim kolenom in izvede maksimalno kontrakcijo kvadricepsa, kar ponavlja, dokler se ne zabeleži konsistentna EMG. Nato v ležečem položaju na hrbtu z iztegnjeno nogo izvedejo maksimalno kontrakcijo kvadricepsa z dvigom ravne noge, kar prav tako ponovijo, dokler se ne zabeleži konsistentna EMG. Zmanjšanje zapisa EMG za 20-30 % ali več na okončini ACLR v primerjavi z nepoškodovano okončino pomeni zmanjšano prostovoljno aktivacijo. To oceno je treba opraviti vsaka dva tedna, dokler ni opaziti pomembne razlike.

Vprašanja in razmišljanja

Čeprav avtorji poudarjajo praktična orodja, se zavedajo omejitev teh orodij v primerjavi z "zlato standardno" opremo (kot so izokinetični dinamometri za moč ali MRI za kortikalno aktivnost). Koliko občutljivosti izgubimo z bolj praktičnimi testi? In na kateri točki praktični preizkus postane preveč neobčutljiv, da bi zanesljivo odkril pomembne motnje v delovanju? Ali je na primer subjektivna ocena posturalnega nadzora resnično zadostna, če ni na voljo plošč za merjenje sile, ali pa spregleda subtilne, a pomembne pomanjkljivosti? Videoposnetki v počasnem posnetku lahko preiskovalcu pomagajo opaziti bolj subtilne razlike, vendar so lahko nagnjeni k napačni razlagi.

V članku je zapisano, da je potrebnih več raziskav za teste vizualno-motorične odvisnosti in obdelave, da bi določili normativne vrednosti in ugotovili, ali so povezani s ponovnimi poškodbami. To je ključna vrzel. Kako samozavestni smo lahko pri uporabi teh ocen za usmerjanje odločitev o vrnitvi na šport brez jasnih normativnih podatkov za populacijo s poškodbo ACL in dokazane povezave s ponovnimi poškodbami? Zdi se, da smo pri nekaterih vizualnih ocenah še vedno v zgodnji fazi.

Prispevek se osredotoča na poškodbo ACL in njen vpliv na senzomotorični sistem, predvsem okoli kolena. Vendar pa se senzomotorična disfunkcija pogosto kaže bolj globalno in lahko prizadene več kot le kolenski sklep. Čeprav dokument poudarja spremembe v centralni obdelavi, se ne ukvarja s tem, kako bi te lahko vplivale na druge sklepe ali globalne vzorce gibanja. 

Pogovori se z mano

Čeprav so raziskovalci vložili ogromno truda v pisanje klinično uporabne izjave, se morate zavedati, da te informacije niso bile pridobljene na podlagi sistematičnega pregleda. Bolj služi kot publikacija strokovnega mnenja, ki pa je za bralca zelo informativna, saj je napisana za enostavno izvajanje v klinični praksi. Kot klinični komentar je dokument sam po sebi nižja raven dokazov. Njegova prednost je v sintezi obstoječih raziskav in zagotavljanju klinične uporabe. 

Zanesljivost ocenjevanja

Dokument navaja ICC 0,96-0,98 za zanesljivost med posameznimi ocenjevalci in znotraj njih pri slikovno zabeleženi angulaciji Pozitiven Test. To so odlične vrednosti zanesljivosti, ki kažejo na visoko doslednost. Navedena je tudi najmanjša zaznavna sprememba (SDC) 1,10° za upogib kolena in 1,35° za izteg kolena, kar je ključno za razlago dejanske spremembe v primerjavi z napako merjenja. Razlaga razlike >5,3° med okončinama kot "slabe proprioceptivne sposobnosti" temelji na posebni študiji 10 elitnih športnikov. Čeprav je to merilo, je lahko posplošitev na širšo populacijo ACLR omejena zaradi majhnega vzorca in osredotočenosti na elitne športnike v prvotni študiji. 

V dokumentu je navedeno "dobro soglasje med opazovalci" za Sweep in Ballottement testov. To je sicer pozitivno, vendar manjkajo posebni statistični ukrepi (npr. koeficienti Kappa, posebni ICC), ki bi zagotovili natančnejšo kvantifikacijo soglasja. To je pogosta omejitev za teste kliničnega pregleda.

Avtorji poročajo o "dobri zanesljivosti (ICC = 0,71-0,96)" za svoje prilagojene Naloga stopničkanja. Gre za širok razpon, zato bi bili konkretni ICC za indeks VR bolj informativni. Razlaga, da so "zdravi športniki z zaprtimi očmi za 17 % izboljšali svoj čas do stabilnosti", in posledično sklepanje, da se je treba zanašati na vid, če se športnikova TTS poslabša z zaprtimi očmi, določa jasno merilo. Vendar so podatki za zdrave športnike "neobjavljeni", kar je metodološka pomanjkljivost, saj niso bili podvrženi strokovnemu pregledu.

Sposobnost vizualno-motorične obdelave (nevrokognitivni testi, senzorične postaje): Zanesljivost je navedena kot "dobra" za nepoškodovane športnike, vendar je navedena pomembna pripomba: "nobena študija ni preučila zanesljivosti pri populaciji z ACLR". To je pomembna omejitev za uporabo teh testov posebej pri rehabilitaciji ACLR, saj se lahko zanesljivost pri poškodovani populaciji razlikuje. Pomanjkanje normativnih vrednosti in ugotovljenih povezav s tveganjem za ponovno poškodbo sta prav tako izpostavljeni kot področji, ki ju je treba podrobneje raziskati.

Izokinetična dinamometrija: Opisan kot "zlati standard" z "visoko zanesljivostjo (ICC=0,74-0,93)". [1, p. 9]. Ta razpon na splošno velja za dobrega. Navedene so ciljne vrednosti (kvadriceps 240-270 % telesne mase, hamstringi 150-160 % telesne mase). 

Ročna dinamometrija: Navedeno kot "zanesljivo in veljavno pri merjenju izometrične moči kvadricepsa pri uporabi neelastičnih trakov". To zagotavlja zaupanje v njeno uporabo kot praktično alternativo.

Prostovoljna aktivacija (površinska EMG): Dokument predlaga "razliko, večjo ali enako 20 % do 30 %" kot klinično relevantno na podlagi njihovih referenc. To zagotavlja praktični prag za razlago ugotovitev EMG.

Tveganje za pristranskost

Ker gre za klinični komentar, uradna ocena tveganja pristranskosti ne velja za sam dokument. Vendar pa je izbira metod ocenjevanja odvisna od klinične prakse avtorjev, kar lahko povzroči pristranskost pri izbiri. Čeprav si avtorji prizadevajo za metode, ki temeljijo na dokazih, se globina dokazov za vsak predlagani test razlikuje, kot je navedeno zgoraj.

Prednost tega kliničnega komentarja je v tem, da se osredotoča na praktično klinično uporabo. Avtorji so opravili hvalevredno delo pri sintezi raziskav, da bi zagotovili uporabne strategije ocenjevanja. Vendar je pomembno, da se bralec zaveda, da gre ta praktična usmerjenost včasih na račun stroge statistične analize in upoštevanja strogih hierarhij, ki temeljijo na dokazih, ki jih najdemo v sistematičnih pregledih ali obsežnih primarnih študijah. Komentar je dragocen most med raziskavami in prakso, vendar poudarja tudi stalno potrebo po dodatnih visokokakovostnih raziskavah, zlasti o zanesljivosti in veljavnosti praktičnih testov v populaciji ACLR in njihovi neposredni povezavi s pomembnimi rezultati, kot je tveganje ponovne poškodbe.

Izhodiščna sporočila

Že dolgo je znano, da poškodbe ACL vplivajo na stabilnost kolena, vendar je vedno bolj jasno, da je njihov vpliv na senzorično-motorični sistem širši, saj vplivajo na načrtovanje in izvajanje gibanja.

Senzomotorična disfunkcija po poškodbi ACL je večplastna. Ne vpliva le na kolenski sklep, temveč na celoten aferentni (somatosenzorni, vizualni) in eferentni sistem, vključno s centralno obdelavo. Pogledati moramo več kot le na moč in stabilnost. Ta dokument opisuje priporočene ocene za klinično prakso. Čeprav obstaja specializirana oprema, lahko zdravniki še vedno ocenijo ključne vidike senzomotorične disfunkcije z uporabo enostavno dostopnih orodij, kot so test Joint Position Sense, lestvice bolečine/effuzije, prilagojeni stopenjski testi za vizualno odvisnost in ročna dinamometrija ali testiranje največjega števila ponovitev za moč.

Ta dokument predstavlja osnovo za razumevanje, kaj in kako ocenjevati. Spremljajte drugi del, da se naučite, kako rehabilitirati te disfunkcije!

Referenca

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 1). Kaj je to? Kako jo lahko zdravniki ocenijo? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.