Moderirajoča vloga samoučinkovitosti pri ledvenem kirurškem posegu

Uvod

Zaradi nenehnega povečevanja števila operacij ledvene hrbtenice v zadnjih desetletjih se pojavlja potreba po skrbni izbiri in usmerjanju bolnikov, zlasti ker ima približno tretjina bolnikov slabi izidi po operaciji. Psihosocialni dejavniki so vse bolj priznani kot pomembni prognostični dejavniki, ki jih je treba oceniti pred operacijo, saj napovedujejo slabše izide. Bolniki s povečano predoperativno oceno depresije imajo po operaciji še vedno slabšo oceno resnosti bolezni ( Javeed et al., 2024). Po drugi strani pa se bolniki s pozitivnimi vtisi o lastnem zdravju po operaciji bolje počutijo ( Gaudin et al. 2017). Ker vsi izidi po operaciji hrbtenice niso dovolj uspešni in ker je operacija nepovratna, se priporoča skrbna izbira bolnikov, ki se bodo verjetno odzvali. Izkazalo se je, da je samoučinkovitost pri bolečini zaščitni dejavnik pri obvladovanju kronične bolečine. Ker pa so prejšnje študije preučevale le vlogo samoučinkovitosti pri bolečini na psihosocialne dejavnike izolirano, je ta študija preučila vlogo samoučinkovitosti pri bolečini kot moderatorja v odnosu med več psihosocialnimi dejavniki in z zdravjem povezano kakovostjo življenja.

Metode

Ta presečna študija je preučevala moderatorsko vlogo samoučinkovitosti pri bolečine v ledvenem delu na povezavo psihosocialnih dejavnikov z z zdravjem povezano kakovostjo življenja (HRQOL) pri bolnikih, ki čakajo na operacijo ledvene hrbtenice. Študija je bila izvedena med aprilom 2021 in marcem 2023 na Japonskem. Pomembno je, da je vse zbiranje podatkov potekalo na dan pred operacijo, po operaciji pa niso bile opravljene nobene meritve.

Primerni kandidati so bili odrasli, stari vsaj 20 let, ki so bili načrtovani za operacijo ledvene spinalne fuzije ali dekompresije za zdravljenje ledvene spinalne stenoze ali herniacije ledvenega diska. Izključeni so bili bolniki z zlomi ledvenih vretenc, dislokacijo, tumorji, predhodno operacijo ledvene hrbtenice ali nevrološkimi stanji.

Vsi udeleženci so prejemali standardno obvladovanje bolečine, ki je običajno vključevalo nesteroidne protivnetne zdravila, paracetamol, mišične relaksante, pregabalin ali gabapentin (za nevropatske simptome) in občasno tramadol za hude bolečine.

Demografske spremenljivke, kot so starost, spol, indeks telesne mase (ITM) in klinični podatki v zvezi z diagnozo, so bile pridobljene iz zdravstvene dokumentacije. Na dan pred operacijo so bile opravljene naslednje meritve:

Za oceno HRQOL je bil izpolnjen vprašalnik EuroQol 5-dimensions (EQ-5D). To orodje ima 5 razsežnosti (mobilnost, samooskrba, običajne dejavnosti, bolečine/nelagodje, tesnoba/depresija), vsaka je ocenjena na 3-stopenjski lestvici (brez težav, nekaj težav, hude težave). Število točk je od 0 (najslabše možno zdravstveno stanje) do 100 (najboljše možno zdravstveno stanje).
Intenzivnost bolečine je bila izmerjena z uporabo štiridelnega merila intenzivnosti bolečine (P4). Ta lestvica ocenjuje intenzivnost bolečine zjutraj, popoldne, zvečer in ob aktivnosti v zadnjih dveh dneh, pri čemer se za vsako postavko uporabi enajststopenjska številčna ocenjevalna lestvica (0 = ni bolečine, 10 = bolečina je tako huda, kot je lahko). Skupne ocene se gibljejo od 0 do 40, pri čemer višje ocene kažejo na večjo intenzivnost bolečine.
Samoučinkovitost pri bolečini je bila ocenjena s skrajšano japonsko različico vprašalnika z dvema postavkama Vprašalnik o samoučinkovitosti pri bolečini (PSEQ). Vsaka postavka je ocenjena na 7-stopenjski lestvici (0 = sploh nisem prepričan, 6 = popolnoma prepričan), tako da je skupni rezultat od 0 do 12 točk. Višji rezultati kažejo na večjo samoučinkovitost pri bolečini.
Anksioznost in depresija sta bili ocenjeni z japonsko različico lestvice HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), ki jo sestavljata dve podlestvi s 7 postavkami: HADS-A (anksioznost) in HADS-D (depresija). Vsaka postavka je ocenjena na 4-stopenjski lestvici (0-3), skupni rezultati podskale pa so od 0 do 21, pri čemer višji rezultati kažejo na večjo stopnjo anksioznosti in depresije.
Strah pred gibanjem (kineziofobija) je bil izmerjen s skrajšano japonsko različico lestvice z 11 postavkami. Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK). Vsaka postavka je ocenjena na lestvici od 1 (močno se ne strinjam) do 4 (močno se strinjam), skupni rezultati pa so od 11 do 44, pri čemer višje ocene odražajo večji strah pred gibanjem.
Katastrofizacija bolečine je bila ocenjena s skrajšano japonsko različico 6-delnega vprašalnika Bolečine in stresometer (PCS). Vsaka postavka je ocenjena na lestvici od 0 (sploh ne) do 4 (ves čas), kar pomeni skupno oceno od 0 do 24 točk, pri čemer višje ocene kažejo na večjo stopnjo katastrofiziranja bolečine.
Simptomi, povezani s centralno senzibilizacijo, so bili ocenjen z uporabo skrajšane japonske različice z 9 postavkami Inventar centralne senzibilizacije (CSI). Vsaka postavka je ocenjena na lestvici od 0 (ni) do 4 (vedno), skupni rezultat pa je od 0 do 36, pri čemer višji rezultat kaže na večjo resnost simptomov, povezanih s centralno senzibilizacijo.

Hierarhične multiple regresijske analize so bile uporabljene za preučevanje neposrednih povezav in zmernih učinkov samoučinkovitosti bolečine na HRQOL (z EQ-5D kot odvisno spremenljivko). Demografske spremenljivke in intenzivnost bolečine so bile vnesene kot kovariate. Vključeni so bili psihosocialni dejavniki (HADS-A, HADS-D, TSK, PCS, CSI in PSEQ). Ocenjene so bile interakcije s samoučinkovitostjo bolečine.

Rezultati

V končno analizo je bilo vključenih 258 udeležencev, od tega 111 žensk in 147 moških. Njihova povprečna starost je bila 62 let, njihov povprečni indeks telesne mase pa je bil 24,14 (SD: 4,5) kg/m2. Pri več kot štirih od petih udeležencev je bila glavna diagnoza lumbalna spinalna stenoza (83,7 %). Le 16,3 % udeležencev je imelo diagnozo herniacije ledvenega diska.

Samoučinkovitost pri ledvenem kirurškem posegu — From: Kondo et al., Clin J Pain. (2025)

V koraku 1 so bili v regresijsko analizo uvedeni demografski dejavniki in stopnja bolečine, pri čemer se je pokazalo, da sta ti spremenljivki pojasnili 20,5 % variance v HRQOL. Intenzivnost bolečine je bila pomembno povezana s HRQOL. V drugem koraku so bili v regresijsko analizo uvedeni psihosocialni dejavniki, ki so razkrili, da so bili samoučinkovitost bolečine, kineziofobija in katastrofiziranje bolečine pomembno povezani s HRQOL. Te spremenljivke so dodale še 16,8 % variance v HRQOL. V tretjem koraku so bile raziskane interakcije med samoučinkovitostjo pri bolečini in drugimi spremenljivkami. Ta korak je pojasnil dodatnih 6,5 % variance v HRQOL. Končni model je torej pojasnil 43,8 % variance v HRQOL.

Ugotovljene so bile pomembne interakcije med samoučinkovitostjo bolečine in intenzivnostjo bolečine, anksioznostjo, kineziofobijo in katastrofiziranjem. Zato se je pokazala zmerna vloga samoučinkovitosti bolečine pri bolnikih z načrtovano ledveno operacijo.

Z enostavnimi analizami naklona so avtorji preučili povezavo med pomembnimi psihosocialnimi dejavniki in HRQOL, stratificirano glede na ravni samoučinkovitosti pri bolečini. Rezultat PSEQ je bil razdeljen na visoke in nizke ravni samoučinkovitosti.

Intenzivnost bolečine: Negativna povezava s HRQOL je bila močnejša v skupini z nizko stopnjo bolečine samoučinkovitosti (B= -0,008, P<0,001) v primerjavi s skupino z visoko samoučinkovitostjo pri bolečini (B= -0,004, P=0,001).

Anksioznost: Negativna povezava s HRQOL je bila pomembna v skupini z nizko stopnjo samoučinkovitosti pri bolečini (B= -0,012, P=0,002), vendar ni bila pomembna v skupini z visoko stopnjo samoučinkovitosti pri bolečini (B=0,008, P=0,068).

Strah pred gibanjem: Negativna povezava s HRQOL je bila pomembna v skupini z nizko stopnjo bolečine samoučinkovitost (B= -0,010, P<0,001), v skupini z visoko samoučinkovitostjo pri bolečini pa ni bila pomembna (B= -0,003, P=0,204).

BOLEČINE: Negativna povezava s HRQOLje bila pomembna v skupini z nizko stopnjo bolečine (B= -0,008, P<0,001), vendar ni pomembna v skupini z visoko stopnjo samoučinkovitosti pri bolečini. (B= -0,001, P=0,714).

Vprašanja in razmišljanja

Članek ni vseboval podrobnega opisa značilnosti bolečine udeležencev. Navedli so, da so bili vključeni bolniki z ledveno spinalno stenozo ali hernijo ledvenega diska, ki so bili načrtovani za operacijo fuzije hrbtenice ali dekompresijske postopke. Poleg tega pa niso bile omenjene nobene značilnosti bolečine. Ker se simptomi lahko zelo razlikujejo, od rahle parestezije in krčev do hude izgube moči, je treba zdravljenje izbrati glede na prisotne simptome. Nekdo, pri katerem se nevrološki simptomi hitro slabšajo, bi verjetno imel več koristi od nujne operacije, medtem ko bi nekdo z blagimi krči v nogah lahko imel koristi od nekirurškega pristopa.

Poleg tega so bili vključeni tako bolniki s spinalno stenozo kot z lumbalno hernijo diska. Čeprav bi te patologije lahko povzročile skupno simptomatiko, je osnovna patofiziologija različna. Lumbalna spinalna stenoza se razvija postopoma, simptomi se običajno sčasoma stopnjujejo, zato jo lahko obravnavamo kot počasi nastajajoče stanje. Po drugi strani se lahko hernija ledvenega diska prav tako razvije postopoma sčasoma, včasih pa pride do akutnejšega pojava hernije diska po nenadni poškodbi ali travmi. Ti različni osnovni patomehanizmi so morda imeli veliko vlogo tudi pri povezanih psihosocialnih dejavnikih. Na primer, nekdo z akutnimi simptomi zaradi akutne herniacije ledvenega diska ima lahko višje ravni anksioznosti, bolečine, kineziofobije in katastrofiziranja kot nekdo, ki se sooča z relativno počasnim napredovanjem simptomov skozi čas. Slednji bi se lahko naučili, da določeni gibi lahko povečajo bolečine, vendar se jim ni treba izogibati ali se jih bati. Žal razlike med skupinami bolnikov niso bile raziskane. Poudariti moramo tudi, da je bilo več kot 80 % udeležencev prizadetih zaradi spinalne stenoze.

Zbiranje psihosocialnih meritev na dan pred operacijo ledvene hrbtenice bi lahko imelo posledice za same psihosocialne dejavnike. Predvidevam, da je raven tesnobe na splošno povečana dan pred takšnim posegom.

Pogovori se z mano

Potencialno pomembna omejitev je uporaba skrajšanega dvopredmetnega vprašalnika PSEQ za zajemanje samoučinkovitosti pri bolnikih z ledvenimi operacijami. Čeprav so avtorji navedli, da je ta skrajšana različica dosegla sprejemljivo notranjo skladnost, priznavajo tudi, da morda ne zajema v celoti večdimenzionalne narave samoučinkovitosti bolečine. Ker je predmet študije samoučinkovitost pri bolečini, to predstavlja pomembno grožnjo za zaključke študije.

Raziskovalci v tej študiji so preverili multikolinearnost in ugotovili, da povezave med njihovimi spremenljivkami niso premočne (korelacije so bile med 0,10 in 0,65, VIF pa med 1,0 in 3,3). To pomeni, da multikolinearnost ni bila pomembna grožnja ugotovitvam članka in da so lahko upravičeno prepričani v rezultate svoje statistične analize glede povezav in blažilnega učinka samoučinkovitosti bolečine pri bolnikih z načrtovano ledveno operacijo.

Izhodiščna sporočila

Višje ravni samoučinkovitosti pri bolečini pri bolnikih, ki so načrtovani za operacijo ledvene hrbtenice, so pokazale neposredno pozitivno povezavo s kakovostjo življenja, povezano z zdravjem. Višja stopnja samoučinkovitosti pri bolečini omili negativne povezave med intenzivnostjo bolečine, anksioznostjo, kineziofobijo in katastrofiziranjem s HRQOL. To kaže, da je pri tej populaciji bolnikov, pri katerih je načrtovana operacija hrbtenice, višja predoperativna raven samoučinkovitosti povezana z ugodnejšim psihosocialnim profilom.

Ko imajo bolniki močnejše prepričanje o svoji sposobnosti obvladovanja bolečine, so slabi učinki stvari, kot so močna bolečina, občutek tesnobe, strah pred gibanjem in katastrofiziranje bolečine, manjši. O samoučinkovitosti pri obvladovanju bolečine razmišljajte kot o nekakšnem ščitu. Ko je ta ščit močnejši (večja samoučinkovitost), se ne znebi popolnoma negativnih stvari (kot sta močna bolečina ali tesnoba), vendar naredi njihov vpliv na kakovost bolnikovega življenja pred operacijo manj resen. Študija je pokazala, da to močnejše prepričanje o obvladovanju bolečine oslabi negativne povezave med temi težkimi občutki in izkušnjami ter splošnim počutjem bolnika.

Pomembno je upoštevati, da so bile vse meritve opravljene na dan pred operacijo, zato predstavljajo posnetek stanja udeležencev. Ti ne odražajo nobenih sprememb v pooperativnih izidih. To je največja omejitev presečne študije. Kljub temu ugotovitve te študije kažejo, da se pri bolnikih z nizko samoučinkovitostjo pojavljajo močnejše negativne povezave med psihosocialnimi dejavniki in HRQOL, kar lahko usmeri prihodnje raziskave, da bi razumeli, kako lahko samoučinkovitost pri bolečini pri bolnikih z ledvenimi operacijami vpliva na pooperativne kirurške izide skozi čas.