Uvod

Bolniki z bolečinami v vratu pogosto kažejo občutljivost tkiva v vratu in ramenskem obroču. Pogosto poročajo o napetosti mišic na tem območju. Ker je več mišic okoli lopatice povezanih z vratom ali vplivajo na gibanje v ramenskem obroču, je to pogosto področje pregleda. V nekaterih študijah so domnevali, da je oslabljena funkcija lopatice lahko dejavnik tveganja za bolečine v vratu. V drugih študijah so ugotovili različne vzorce usmerjenosti ramenskega obroča pri kroničnih bolečinah v vratu. V tej luči je bila prej preučena korekcija položaja lopatice. Pri nekaterih so se bolečine v vratu izboljšale in povečala se je gibljivost vratne hrbtenice, pri drugih pa ne. Zato so Wannaprom et al. 2021 preučevali, ali obstajajo podskupine glede na rezultate repozicije lopatice pri bolnikih z bolečinami v vratu. Ugotovili so, da se je skoraj 75 % njihovega vzorca (ki je imel spremenjeno postavitev lopatice) pozitivno odzvalo na repozicijo lopatice. V pričujoči študiji so avtorji ugotavljali, ali obstajajo podskupine bolnikov z bolečinami v vratu, ki temeljijo na različnih usmeritvah lopatice. Drugi cilj je bil ugotoviti, zakaj so se nekateri pozitivno odzvali na repozicijo lopatice pri bolečinah v vratu, drugi pa ne.

Metode

V okviru prejšnje študije iste raziskovalne skupine je bila izvedena presečna analiza. Prvotna študija je vključevala 144 udeležencev, pri 107 pa so ugotovili pozitiven odziv po repoziciji lopatice pri bolnikih z bolečinami v vratu. Pri 37 od vzorca ni bilo klinično pomembnega izboljšanja. V pričujoči študiji so bili povabljeni vsi tisti, ki se niso odzvali na repozicioniranje. S pomočjo generatorja naključnih številk so bili udeleženci študije izbrani v razmerju 1:1. V vzorec so bili vključeni udeleženci, stari od 18 do 59 let, ki so imeli kronično bolečino v vratu (> 3 mesece) z intenzivnostjo vsaj 3/10 na VAS v zadnjem tednu in trenutnim indeksom invalidnosti vratu vsaj 10/100. Poleg tega so imeli znake spremenjenega položaja lopatice.

Na začetku so izpolnili indeks invalidnosti vratu in preverili odziv na repozicijo lopatice. Na kratko: bolečino v vratu in obseg gibanja pri rotaciji smo preverili z 11-točkovno številčno ocenjevalno lestvico (NRS) oziroma z napravo CROM. Nato je zdravnik spremenil položaj lopatice v "anatomsko pravilnejši" položaj. Nato so ponovno ocenili bolečino v vratu in obseg gibanja pri rotaciji. Povprečna sprememba ocene NRS za vsaj 2 točki in/ali povečanje obsega gibanja v vratni rotaciji za 7° sta se štela za pozitiven odziv na repozicijo lopatice pri bolečinah v vratu. Položaj lopatice je bil ocenjen s 3D merjenjem z odsevnimi oznakami.

Rezultati

V tej študiji je privolilo v sodelovanje 58 udeležencev. Od tega se jih je 29 odzvalo, saj so imeli po repoziciji lopatice pozitivne rezultate glede bolečin v vratu in obsega gibanja. Devetindvajset oseb je bilo razvrščenih med osebe, ki se niso odzvale. Vzorec je bil sestavljen iz približno 60 % žensk, ki so bile v povprečju stare 38 let (+/- 10 let). Intenzivnost bolečine v vratu je bila 4,1 (+/- 0,5) po VAS, indeks invalidnosti zaradi bolečine v vratu pa 29,0 (+/-9,4).

Na podlagi 3D-meritev sta bili opredeljeni dve podskupini. V podskupini 1 so udeleženci pokazali večji umik ključnice in rotacijo lopatice navzdol. V podskupini 2 se je dvig ključnice povečal, lopata pa je bila bolj nagnjena v anteriorno smer in bolj notranje rotirana. V podskupini 1 so pogosteje poročali o glavobolih in bolečinah v zgornjem ali celotnem vratu, v podskupini 2 pa o bolečinah v spodnjem delu vratu. Pri vseh drugih rezultatih (demografski podatki, intenzivnost in trajanje bolečine v vratu ter invalidnost) so bile podskupine enake.

Glede odziva na repozicijo lopatice pri bolečinah v vratu je ta študija pokazala, da se je 88,5 % udeležencev v podskupini 1 odzvalo pozitivno, 81,2 % v podskupini 2 pa ne.

Vprašanja in razmišljanja

Kaj lahko sklepate na podlagi teh rezultatov? Udeleženci s kronično bolečino v vratu, ki pogosto poročajo o glavobolih in imajo več bolečin v zgornjem delu vratu, se lahko dobro odzovejo na intervencijo, usmerjeno v spremembo položaja lopatice. V tej študiji so pokazali večjo rotacijo lopatice navzdol in umik ključnice. To lahko pomeni, da imajo skrajšane levatorje in podaljšane zgornje trapeze s šibkostjo treh delov trapeza in serratus anterior. Dejstvo, da se levatorna mišica pripenja na C1-C4, lahko pojasni, zakaj so ti bolniki pogosteje poročali o glavobolih in bolečinah v zgornjem delu vratu. Avtorji domnevajo, da to lahko prispeva k povečanim obremenitvam zgornjega dela vratu.

Kako lahko pomagamo pri repoziciji lopatice pri bolečinah v vratu? Študija Wannaprom 2021 je pojasnila:

"Ročno premestitev lopatice smo izvedli ipsilateralno od najbolj boleče strani vratu (slika 1). Udeleženci so sedeli v pokončnem položaju z rokami na stegnih in stopali plosko na tleh. Intenzivnost bolečine v vratu in obseg rotacije vratne hrbtenice na bolečo stran sta bila izmerjena pred (nekorigiranim) in nato v spremenjenem (korigiranem) položaju lopatice. Izpraševalec (izkušen fizioterapevt) je najprej opazoval in nato ročno ocenil položaj lopatice. Izpraševalec nato na podlagi te ocene izvede korektivne gibe, tj. korekcijo vseh rotacijskih (navzgor/navzdol, spredaj/zadaj, navznoter/zven) in translacijskih (zgoraj/spodaj, protrakcija/retrakcija) položajev. Med testom so morali udeleženci popolnoma sprostiti mišice ramenskega obroča in ohraniti sedeči položaj brez kakršne koli kompenzacije (npr. iztegovanje in rotacija prsnega koša)."

Toda kako je opredeljen pravilen anatomski položaj? Na podlagi sistematičnega pregleda, ki so ga opravili Struyf et al. (2014), naj bi bila lopatice notranje zasukana za približno 40° glede na frontalno ravnino in anteriorno nagnjena za približno 10°. Medialni rob lopatice mora biti vzporeden s prsno hrbtenico. Normalno je, da je dominantna lopatice nekoliko nižje in bolj oddaljena od hrbtenice kot nedominantna lopatice. Zgornji lopatični kot leži na T3-T4, spodnji lopatični kot pa na T7-T8-T9 ali T10. V tej študiji, ki jo je izvedel Wannaprom, je bil za določitev anatomskega položaja uporabljen naslednji postopek:

"Nevtralni položaj je bil opredeljen kot položaj lopatice, ki je vzporedna s hrbtenico približno 2 centimetra od sredine prsnega koša, med drugim in sedmim rebrom, obrnjena naprej (v bližini 30◦), rahlo nagnjena navzdol in lateralno, brez izstopajočega kota in roba lopatice."

 

Kot lahko vidite, se zdi, da ni 1 pravilnega položaja. Poleg tega nimajo vsi, ki imajo spremenjen položaj lopatice, težav z vratom/ramenom, prav tako pa spremenjen položaj lopatice ni patološki. Ta repozicija lopatice pri bolečini v vratu je zato lahko pomembna le pri tistih, pri katerih se pokaže dober odziv: povečanje obsega gibanja pri rotaciji in/ali zmanjšanje intenzivnosti bolečine.

Opozoriti je treba, da so bile v tej študiji za določitev orientacije ključnice in lopatice uporabljene 3D meritve. To seveda ni na voljo v klinični praksi in bi bilo preveč zamudno. Za oceno orientacije v klinični praksi je bilo v pregledu Struyfa et al. ugotovljeno, da je vizualno opazovanje statičnih in poldinamičnih opazovanj zanesljivo. (2014). Drugo uporabno statično merilo je bila razdalja med akromionom in steno. Inklinometrija za rotacijo navzgor je še ena zanesljiva metoda za merjenje dinamičnega gibanja lopatice. Vendar so bile v tej študiji uporabljene le statične meritve.

Pogovori se z mano

Dober vidik te študije je bil, da je vsebovala veliko podrobnosti, ki so potrebne za ponovitev tega preskušanja. Zanimivo bi bilo preveriti, kakšne so ugotovitve randomiziranih nadzorovanih raziskav o tej repoziciji lopatice pri bolečinah v vratu. V tej študiji sta bili ugotovljeni dve podskupini bolnikov z bolečinami v vratu, ki sta temeljili na različnih usmeritvah lopatic, vendar je pomembno, da se podskupini nista razlikovali glede demografskih podatkov, intenzivnosti in trajanja bolečin v vratu ter invalidnosti. Zato lahko domnevamo, da so bili ljudje dokaj homogeni, razen anatomsko različnih orientacij v ramenskem obroču in lokacije bolečin v vratu. Te podskupine so bile opredeljene na podlagi velikih velikosti učinkov.

Poleg tega je poskus temeljil na zahtevani velikosti vzorca, ki je bila najmanjša potrebna za analizo grozdov. Pred 3D-meritvami položaja lopatice in ključnice smo analizirali 8 udeležencev, da bi preverili zanesljivost tega postopka znotraj ocenjevalca. Koeficienti korelacije znotraj razreda so pokazali odlične vrednosti z vrednostmi od 0,81 do 0,94.

Sporočila za domovino

Ta študija je na podlagi 3D-meritev orientacije lopatice pri bolnikih s kronično bolečino v vratu opredelila dve različni podskupini. Skupina, ki je imela večjo rotacijo lopatice navzdol in retrakcijo ključnice, se je odzvala na repozicijo lopatice, medtem ko se skupina, ki je imela večjo elevacijo ključnice ter notranjo rotacijo in anteriorni nagib lopatice, ni odzvala na repozicijo lopatice pri bolečinah v vratu. Poleg tega so imeli tisti, ki so se odzvali, več bolečin v zgornjem delu vratu in glavobolov, medtem ko so imeli tisti, ki niso dosegli dobrega odziva, več bolečin v spodnjem delu vratu. To ima lahko pomembno vlogo pri izbiri možnosti zdravljenja teh bolnikov.

Referenca

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D merjenje orientacije ključnice in lopatice: Povezava s kliničnimi značilnostmi in odzivnostjo na repozicijo lopatice pri bolnikih z bolečino v vratu. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. PMID: 36030756.