Uvod

Vrnitev v šport (RTS) po rekonstrukciji sprednje križne vezi (ACL) je kritična faza, v kateri športniku omogočite postopno in neomejeno sodelovanje. Žal so poročali o visoki stopnji ponovnih poškodb v fazah RTS. Pri rehabilitaciji osebe po rekonstrukciji ACL ste se verjetno držali indeksa simetrije okončin (Limb Symmetry Index - LSI), da bi ocenili, koliko je oseba pridobila na moči. Najbolj uporabljena meja za oceno moči je primerjava med prizadeto in neprizadeto nogo, ki je na splošno sprejeta kot LSI ≥ 90 %. Ta mejna vrednost je splošno priporočena na podlagi soglasja in strokovnih mnenj ter služi kot cilj, ki ga mora športnik doseči pred vrnitvijo v šport (RTS). Vendar je uporaba LSI poljubna in ni bila potrjena pri populaciji, ki je bila deležna rekonstrukcije ACL. Zato je bil cilj tega pregleda preučiti uporabnost LSI pri napovedovanju varne RTS po rekonstrukciji ACL in njeno sposobnost razlikovanja med športniki, ki se varno vrnejo, in tistimi, ki utrpijo drugo poškodbo ACL.

Metode

Podatki so bili zbrani v opazovalni kohortni študiji, ki je prospektivno spremljala bolnike v švedskem registru za rehabilitacijo (projekt ACL). V ta register lahko ljudje vnesejo svoje podatke po poškodbi ACL. Izhodiščna vrednost je poškodba ACL, v primeru rekonstrukcije ACL pa je izhodiščna vrednost prilagojena datumu operacije.

Vključeni so bili bolniki, ki so utrpeli poškodbo ACL in so bili stari od 15 do 30 let.

Funkcionalno testiranje je vključevalo:

• Mišična moč je bila ocenjena s podatki, pridobljenimi z enostranskim izokinetičnim iztegom in upogibom kolena na dinamometru.
• Preskus hmelja je bil opravljen v skladu s skupino preskusa hmelja, ki jo je izdelal Gustavsson:
  • Vertikalni skok: merjenje časa leta in pretvorba v višino skoka v centimetrih
  • Hop za razdaljo: Udeleženci so skakali čim dlje, razdalja pa se meri od točke to ob vzletu do pete ob pristanku.
  • 30-sekundni skok vstran: čez dva vzporedna trakova, ki sta med seboj oddaljena 40 centimetrov.

Vsi bolniki v registru so izpolnili naslednje meritve rezultatov, o katerih so poročali bolniki:

• Ocena rezultatov poškodbe kolena in osteoartritisa (KOOS)
• Lestvica samoučinkovitosti za koleno (K-SES)
• Tegnerjeva lestvica aktivnosti je na standardizirani lestvici merila raven aktivnosti udeleženca pred poškodbo in po njej. Primerni kandidati so imeli pred poškodbo Tegnerjevo oceno vsaj 6. Ocena 6 in več pomeni, da se bolnik ukvarja s športi z vrtenjem.
• Sprednja križna vez - vrnitev na šport po poškodbi (ACL-RSI)

Register spremlja teste učinkovitosti in rezultate, o katerih poročajo bolniki, skozi čas, kot je razvidno iz spodnje slike.

Ob vsakem ponovnem pregledu bolnike vprašamo, ali so utrpeli drugo poškodbo ACL ali ne. Primarni rezultat je bil varen RTS po rekonstrukciji ACL. To je bilo opredeljeno, če v dveh letih ni prišlo do druge poškodbe ACL.

Poleg tega so avtorji preverili tudi naslednje:

• mejne vrednosti za vsak funkcionalni test, ki razlikuje med varnim RTS in ne varnim RTS, vključno s tem, kako dobro bi bilo mogoče razlikovati med opravljanjem testne baterije z novimi mejnimi vrednostmi
• Kako dobro je mogoče razlikovati z vnaprej določenimi mejnimi vrednostmi LSI, ki se gibljejo med 80 in 90 % LSI?

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 233 športnikov s poškodbo ACL, od tega 119 žensk in 114 moških. Njihova starost ob poškodbi ACL je bila 20,5 leta. Njihova povprečna Tegnerjeva stopnja je bila 9, kar pomeni, da so se ukvarjali s športom, kot je nogomet. Povprečni čas RTS je bil 14,2 meseca (+/- 10,1 meseca). Sedemintrideset (16 %) športnikov se v dveh letih po RTS ni varno vrnilo na isto raven športne aktivnosti po Tegnerju, saj so utrpeli drugo poškodbo ACL. Večina (65 %) drugih poškodb ACL je bila na isti strani.

V tem članku so opredeljene nove mejne vrednosti, ki najbolje razlikujejo med športniki z varno RTS po rekonstrukciji ACL in športniki z drugo poškodbo. Test navpičnega poskakovanja z mejno vrednostjo LSI 84,6 % je pomembno razlikoval med športniki z varno RTS in tistimi z drugo poškodbo. Vendar sta bila Youdenov J, ki je merilo uspešnosti testa, in površina pod krivuljo (AUC) nizka, kar kaže na slabo diferenciacijo.

Kljub temu, da je le eden od teh petih funkcionalnih testov dosegel pomembnost, je imelo 77 % športnikov, ki so dosegli vseh pet novo opredeljenih mejnih vrednosti, varen RTS po rekonstrukciji ACL. Če se uporabi splošno sprejeta 90-odstotna vrednost LSI, je imelo 80 % športnikov, ki so izpolnili to zahtevo, varen RTS.

Športniki, ki so opravili 80- ali 85-odstotno LSI, so imeli manjšo verjetnost za varno RTS (OR 0,32, 95 % CI 0,12 do 0,87 p=0,025 oziroma OR 0,39, 95 % CI 0,18 do 0,84 p=0,016). Vendar je tudi tu AUC pokazala slabo napovedno sposobnost. Ni bilo pomembne povezave med 90-odstotnim izpolnjevanjem LSI in varnim RTS po rekonstrukciji ACL.

Vprašanja in razmišljanja

Ali bi morali zdaj opustiti LSI kot merilo za opredelitev pripravljenosti športnikov na RTS? Po mojem mnenju ne, če upoštevamo, da je treba spremljati tudi absolutne vrednosti nepoškodovane noge. Ker lahko primanjkljaji na kontralateralni (nepoškodovani) okončini precenijo LSI, je na to treba biti pozoren med rehabilitacijo. Seveda želite, da nekdo doseže popolno levo-desno simetrijo. Zato si morate vedno prizadevati za visoko simetrijo, ko pa boste razumeli, da je LSI lahko precenjen, boste razumeli, da 90-odstotni LSI ni vse, kar potrebujete, da bi športnika očistili.

Poleg tega ne gre le za telesno pripravljenost. Pri preverjanju ne morete spregledati samozavesti in psihološke pripravljenosti nekoga. Fizična in psihična pripravljenost na RTS sta medsebojno prepleteni. Zanemarjanje dvomov in strahov nekoga, ki vodi v izogibanje določenim gibom na igrišču, lahko celo poveča tveganje za ponovno poškodbo, čeprav je športnik popolnoma telesno pripravljen v nadzorovanih situacijah, kot je opravljanje testa RTS v fizioterapevtski praksi. Zato mora rehabilitacija na terenu slediti fazam nadzorovane rehabilitacije. Ko nekoga pripuščate k RTS, se prepričajte, da ste ocenili psihološko pripravljenost, na primer z vprašalniki ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm in IKDC.

Enako pomembno je usmeriti se na zadovoljivo živčno-mišično aktivacijo ključnih mišic, ki obkrožajo kolenski sklep. Zunzarren et al. (2023) so pokazali, da lahko primanjkljaji v živčno-mišični aktivaciji po rekonstrukciji ACL trajajo več kot 3 leta. Uporabili so sistem točkovanja "Biarritz Activation Score - Knee", s katerim so dokumentirali razlike v aktivaciji med levo in desno stranjo.

Pogovori se z mano

Glavna omejitev te študije je, da sočasne poškodbe niso bile zabeležene. Ker so poškodbe ACL pogosto kombinacija (športnih) poškodb, so pogoste tudi poškodbe drugih struktur okoli kolena (Farinelli et al. 2023). Te poškodbe pogosto zajemajo meniskuse, vezi in hrustanec ter zahtevajo različne pristope in časovne okvire zdravljenja (Hamrin Senorski et al. 2018).  Druga pomembna omejitev, ki jo je treba upoštevati, je dejstvo, da niso bile upoštevane absolutne vrednosti trdnosti. Zato lahko manjša kontralateralna moč, na primer zaradi zmanjšane športne aktivnosti, precenjuje simetrijo okončin, in ker absolutne vrednosti moči niso dovolj velike, klinična uporabnost izračunanega LSI ni stoodstotno zanesljiva.

Ugotovitve kažejo, da je potrebno veliko več, da se športnik lahko zdravi z RTS. Upoštevanje časa, potrebnega za ustrezno celjenje in regeneracijo tkiva, ter odložitev RTS vsaj na 9 mesecev lahko znatno zmanjša tveganje za ponovno poškodbo (Grindem et al. 2016). Bistveno je, da poleg funkcionalnih testov ocenite tudi širšo oceno duševne pripravljenosti posameznika. Vendar samo to ne pojasni vsega. Zarzycki et al. (2024) so na primer ugotovili, da je bilo pri športnicah z boljšo psihološko pripravljenostjo večje tveganje za drugo poškodbo ACL. Prav tako so se vrnili prej kot tisti, ki so imeli varno RTS. To ponovno kaže na pomen ustreznega svetovanja in izobraževanja športnikov o tem, kako pomembno je spoštovati proces rehabilitacije in njegove časovne okvire. Pri usmerjanju športnika, ki se vrača, je lahko koristno tudi bolj kontinuirano spremljanje namesto enkratnega testiranja.

Izhodiščna sporočila

Ta študija poudarja, da ni napovedne povezave med doseganjem 90-odstotne LSI pri funkcionalnih testih in sposobnostjo varnega RTS. Samo priporočila LSI, ki temeljijo na soglasju strokovnjakov, ne zadostujejo za dovoljenje za RTS, temveč mora ta odločitev temeljiti na kombinaciji funkcionalnega testiranja, terenskega testiranja, psihološke pripravljenosti in učinka časa, ki omogoča dobro celjenje tkiva.

Referenca

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Vprašanje pravil sodelovanja: kritična analiza uporabe indeksa simetrije okončin za varno vrnitev v šport po rekonstrukciji sprednje križne vezi. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.