Uvod

Ker gre za eno najpogostejših ortopedskih operacij, ostaja sodelovanje pri aktivnostih po totalni endoprotezi kolka (THR) sporno. Medtem ko nekateri kirurgi in zdravstveni delavci odločno odsvetujejo športne aktivnosti, povezane z močnejšimi udarci, drugi podpirajo udeležbo pri vseh dejavnostih brez omejitev. Leta 2023 smo objavili blog članek v zvezi z vrnitvijo k teku po THR, pri čemer je ugotovil, da večina razpoložljivih dokazov temelji le na strokovnih mnenjih in strahu, ne pa na trdnih dokazih. Swanson et al. (2009) so na primer navedli, da so kirurgi, ki so opravili veliko operacij endoproteze kolka, na splošno pogosteje spodbujali sodelovanje pri dejavnostih z večjo obremenitvijo, kar nakazuje, da je strah lahko dejavnik, ki drugim kirurgom preprečuje, da bi svoje paciente podprli pri vrnitvi na želeno raven športne aktivnosti. Zaradi teh omejenih dokazov so potrebne bolj poglobljene raziskave, zato smo v pričujoči študiji s prospektivno kohortno zasnovo spremljali ljudi po operaciji in ugotavljali, kakšna je lahko varna udeležba pri dejavnostih po THR.

Metode

V prospektivni vzporedni kohortni študiji so iskali odgovore na naslednja raziskovalna vprašanja:

• Ali je po operaciji THR v katerem koli trenutku prisotna bolečina, povezana z aktivnostjo?
• Če je prisotna bolečina, povezana z aktivnostjo, ali je povezana z intenzivnostjo in trajanjem aktivnosti? (primarni cilj)
• Ali se sčasoma spremenijo rezultati ali dejavnosti, o katerih poročajo bolniki?
• Kakšna je povezava med številom revizij in intenzivnostjo dejavnosti v daljšem časovnem obdobju?

Primerjali smo dve skupini: ena se je nabrala ob operaciji THR (skupina 1), druga pa 5-7 let po operaciji (skupina 2). Obe skupini so spremljali pet let z dvema ocenama na leto. Vključeni so bili udeleženci, mlajši od 80 let, s končno stopnjo artritisa kolka (zaradi osteoartritisa, avaskularne nekroze ali displazije kolka), pri katerih je bila načrtovana primarna enostranska THR.

Telesna dejavnost je bila ocenjena na začetku in vsako leto z vprašalnikom o telesni dejavnosti v prostem času v Minnesoti (MLTPAQ). To je orodje, ki zajema podatke o pogostosti in intenzivnosti različnih telesnih dejavnosti, o katerih poročajo sami. Na podlagi tega vprašalnika je bilo oblikovanih 6 skupin dejavnosti glede na stopnjo vpliva in navora na protetični sklep.

Uporabili so indeks WOMAC, lestvico katastrofizacije bolečine (PCS) in lestvico za merjenje intermitentne in konstantne bolečine pri osteoartritisu (ICOAP). S testom WOMAC se meri zdravstveno stanje, pri čemer nižji rezultati pomenijo nižjo stopnjo telesne prizadetosti. PCS meri misli in občutke, povezane s kronično bolečino, pri čemer višji rezultati pomenijo večje katastrofiziranje. ICOAP ocenjuje bolnikove izkušnje z bolečino v kolku, pri čemer razlikuje med občasno in stalno bolečino. Nižje ocene pomenijo nižjo stopnjo invalidnosti.

Rezultati

V kohortno študijo je bilo vključenih 1098 oseb, 588 v prvi in 510 v drugi kohorti. Vzorci so bili približno enako razdeljeni na moške in ženske. Starost ob začetku raziskave je bila v prvi skupini približno 62 let, v drugi pa 68 let, kar se je bistveno razlikovalo. Pomembno pa je, da se starost ob operaciji med kohortami ni razlikovala. Ne pozabite, da je bila druga skupina že 5-7 let po operaciji THR.

Druge izhodiščne razlike med kohortami so bile v kategorijah telesne mase (v kohorti 2 je bilo več udeležencev s prenizko telesno težo), sistemu klasifikacije telesnega stanja po Ameriškem združenju anesteziologov (ASA), ki je nadomestek za sočasne bolezni, materialu obloge, številu zacementiranih stebel, trajanju bolnišničnega zdravljenja in kraju odpusta.

Eden od petih je poročal o bolečinah v kolkih med dejavnostjo, eden od osmih pa je navedel, da je zaradi bolečin v kolkih zmanjšal svojo udeležbo pri dejavnostih. Vendar regresija ni pokazala povezave med bolečino v kolku in intenzivnostjo dejavnosti.

Poleg tega se pri primerjavi izhodiščnih in vseh pooperativnih obiskov povprečno trajanje dejavnosti, ki so bile opravljene v vsaki od kategorij A-F, ni spremenilo.

Klasifikacija dejavnosti po MLTPAQ je pokazala povezavo z bolečino v kolku in dejavnostjo. Zato je bila izvedena logistična regresija, da bi ugotovili povezavo. Ta analiza je privedla do prerazvrstitve dejavnosti v kategorije z nizkim, srednjim in visokim tveganjem za verjetnost nastanka bolečine v kolku.

V tej skupini, ki je vključevala skoraj 1100 oseb, je bilo le 30 revizij. Dvaindvajset jih je bilo zabeleženih v prvi skupini, osem pa v drugi. Tudi v tem primeru se ni pokazala pomembna povezava med ravnmi dejavnosti in številom popravkov.

Vsi rezultati, o katerih so poročali bolniki, so se po pričakovanjih izboljšali od izhodiščne vrednosti (pred operacijo) do prvega pooperativnega obiska. Ti ukrepi so ostali nespremenjeni tudi v drugih pooperativnih časovnih točkah.

S podanalizo je bilo ugotovljeno, ali je intenzivnost dejavnosti vplivala na spremembe rezultatov, o katerih so poročali bolniki, vendar je bila negativna. Rezultati, o katerih so poročali bolniki, se pri ljudeh, ki so se ukvarjali z intenzivnejšimi športi, sčasoma niso poslabšali. Pri tistih, ki so sodelovali pri intenzivnejših dejavnostih, pa se je ocena ICOAP v obdobju T1 bolj spremenila, vendar ne več po tem obdobju. Pri prerazvrščenih kategorijah dejavnosti se rezultati, o katerih poročajo bolniki, sčasoma niso spremenili.

Vprašanja in razmišljanja

Prejšnje raziskave so pokazale, da je bil najboljši napovedni kazalnik za vrnitev v šport prejšnje izkušnje v tem športu. Glavni razlog, da se bolniki niso vrnili k športu, je bilo priporočilo kirurga. Sowers et al. (2023). Pričujoča študija obravnava priporočilo o izogibanju visokointenzivnim dejavnostim po THR in lahko usmerja varno udeležbo pri dejavnostih po THR.

Omejitev te študije je uporaba podatkov, ki jih je oseba sama poročala in so lahko izpostavljeni pristranskosti pri priklicu in poročanju. Povprečno telesno aktivnost so poročali ob začetku in v enem letu, nato pa vsakih šest mesecev. Pri tem pristopu se ne upošteva, da se lahko udeležba pri dejavnostih med letom spreminja, na primer zaradi sezonskih sprememb. Prav tako ne upošteva najvišjih in najnižjih vrednosti udeležbe v dejavnostih, temveč te skrajnosti izravnava. V tako dolgem obdobju poročanja nekaterih podrobnosti morda ne bo mogoče ujeti. Mesečno poročilo bi lahko bilo bolj primerno.

Na začetku je bila razlika v starosti. Vendar je bila druga skupina ob vključitvi v raziskavo že 5-7 let po operaciji. Med kohortami ni bilo starostnih razlik, če upoštevamo starost ob operaciji THR. Vendar je razlika med kohortami 5-7 let lahko povzročila razlike v kirurških tehnikah in uporabljenih materialih, kar je lahko vplivalo na nekatere učinke.

Pri tistih, ki so sodelovali pri intenzivnejših dejavnostih, se je ocena ICOAP v obdobju T1 bolj spremenila, pozneje pa ne več. Ta učinek lahko verjetno pripišemo nenadnemu povečanju pooperativnih zahtev po operaciji na T1. Lahko menite, da je ta pristop morda nekoliko hiter za visoko intenzivne dejavnosti. Čeprav to ni kontraindicirano, morate, kot so pokazali ti rezultati, pri vsakem posamezniku razmisliti o napredovanju. Za nekatere je lahko sodelovanje pri intenzivnih športih prezgodaj že eno leto po operaciji, medtem ko lahko drugi napredujejo hitreje.

V tej študiji je bila stopnja revizij nizka: 30 se je pojavila na vzorcu skoraj 1100 oseb. To je le približno 3 %. Nizka pojavnost revizij je dober pokazatelj varnosti udeležbe pri intenzivnejših dejavnostih, vendar je lahko tudi omejitev, saj bi bilo potrebno zadostno število rezultatov, da bi lahko prišli do smiselnih zaključkov o tveganju revizij.

Pogovori se z mano

Kot je opisano zgoraj, so spremljali dve različni skupini, eno takoj po operaciji THR, druga skupina pa je bila operirana že pred 5 do 7 leti. S tem so želeli zagotoviti zadostno obdobje spremljanja, ne da bi povečali stroške, povezane z zelo dolgim spremljanjem. Prvo skupino so spremljali od operacije do 5 let po operaciji, druga skupina pa od 10 do 12 let po operaciji. Na ta način je bilo mogoče analizirati tako obdobje takoj po operaciji kot tudi longitudinalne podatke več let pozneje, ne da bi bilo treba pripraviti zelo drago študijo. Ker pa so avtorji pričakovali, da bo v prvih letih po operaciji veliko revizij posledica okužb in poškodb, ne pa "obrabe" zaradi intenzivnih dejavnosti, je bilo to tveganje zmanjšano.

Stopnje aktivnosti so bile najprej razvrščene v 6 skupin od A do F na podlagi dokazov biomehanskih študij, ki so preučevale kontaktne sile in torzijo na kolčnem sklepu. Vendar biomehanska obremenitev ne pomeni bolečine. Zato je ta študija reorganizirala ravni dejavnosti z uporabo podatkov iz logistične regresijske analize, s katero je ugotavljala, kako so te dejavnosti dejansko povezane z doživljanjem bolečine v kolku pri bolnikih. To jim je omogočilo "prerazvrstitev" 55 dejavnosti iz vprašalnika MLTPAQ v tri skupine tveganja:

• Nizko tveganje: Te dejavnosti so bile manj pogosto povezane z bolečinami v kolkih
• Srednje tveganje: Te dejavnosti so bile zmerno povezane z bolečino v kolku.
• Visoko tveganje: Te dejavnosti so bile pogosteje povezane z bolečinami v kolkih.

Čeprav so na podlagi verjetnosti povezane bolečine v kolku prerazvrstili dejavnosti v te tri kategorije, se te razvrstitve niso odrazile v razlikah v deležu revizij. Raziskovalci so ugotavljali, ali je pri ljudeh, ki so se ukvarjali z dejavnostmi "visokega tveganja" (kot so deskanje na snegu, skvoš ali tenis), večja verjetnost, da bodo potrebovali revizijo (drugo operacijo) endoproteze kolka. Čeprav so bile te dejavnosti povezane z večjim številom poročil o bolečinah, ni bilo dokazov, da so povzročile večjo stopnjo revizij. To je zelo pomembno, saj je podlaga za nasvete, ki jih lahko kirurgi in zdravniki dajejo pacientom glede aktivnosti po operaciji endoproteze kolka.

Avtorji so poleg ravni dejavnosti analizirali tudi trajanje dejavnosti in interakcijo med vrsto dejavnosti in trajanjem. Čeprav te dodatne analize niso izrecno omenjene kot analize občutljivosti, jih lahko obravnavamo na ta način, saj so pomagale raziskati različne vidike zbranih podatkov. Prav tako ti modeli niso pokazali razlik glede aktivnosti in bolečine v kolku skozi čas.

Izhodiščna sporočila

Študija je pokazala, da ni povezave med intenzivnostjo telesnih dejavnosti in bolečinami v kolkih. Poleg tega sodelovanje pri intenzivnejši dejavnosti sčasoma ni poslabšalo rezultatov, o katerih so poročali bolniki, niti ni povečalo števila revizij. Med spremljanjem udeleženci niso bili prisiljeni zmanjšati intenzivnosti svoje dejavnosti. To v celoti pomeni, da pri posameznikih po THR ne bi smeli omejevati dejavnosti. Avtorji opozarjajo na skupno odločanje med bolnikom in njegovimi zdravstvenimi delavci, da bi omogočili varno udeležbo pri aktivnostih po THR.

Referenca

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; raziskovalci SAFE-T. Varna udeležba pri aktivnostih po elektivni totalni endoprotezi kolka: raziskava SAFE-T. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.