Uvod

Pred nekaj tedni smo pregledali študijo Longa in drugih o učinkovitosti konzervativnega ali kirurškega zdravljenja raztrganin rotatorne manšete. Pogosto se priporoča popravilo pretrgane tetive rotatorne manšete, da se ponovno vzpostavi normalna celovitost tetive in doseže popolna funkcionalnost rame. Vendar je lahko stopnja ponovnih raztrganin rotatorne manšete glede na vir visoka, od 11 % do 94 %. Zato ni jasno, ali šivanje rotatorne manšete prispeva k funkcionalnemu okrevanju glede na tako visoko stopnjo ponovnih raztrganin. V tej študiji je bil opravljen sistematični pregled in metaanaliza, da bi se opredelila pogostost ponovnih raztrganin rotatorne manšete po kirurškem zdravljenju v različnih časovnih obdobjih in opredelili glavni dejavniki, ki vplivajo na pooperativno celjenje rotatorne manšete.

Metode

V ta sistematični pregled in metaanalizo so bile vključene samo klinične študije 1. in 2. stopnje. V posamezne študije so bili vključeni bolniki s popolnimi raztrganinami rotatorne manšete, ki so bili kirurško sanirani. Poročati je bilo treba o protokolih pooperativne rehabilitacije glede obdobja imobilizacije, pasivnega in aktivnega obsega gibanja ter krepilnih vaj. Kot merilo izida je bilo treba dokumentirati stopnjo ponovnega raztrganja rotatorne manšete, potrjeno s pooperativno slikovno diagnostiko. Samo tipi 4 in 5 po Sugayevi klasifikaciji so veljali za popolne raztrganine rotatorne manšete.

Za reševanje problema heterogenosti so bile oblikovane različne podskupine, stopnja ponovnega raztrganja rotatorne manšete pa je bila izračunana kot razmerje med številom bolnikov z nezaceljeno kito po operaciji in skupnim številom bolnikov, ki so bili operirani na rotatorni manšeti. Navedena razmerja verjetnosti kažejo verjetnost, da je po operaciji prišlo do ponovne raztrganine rotatorne manšete, glede na verjetnost, da do nje ni prišlo.

Rezultati

Merilom za vključitev je ustrezalo 59 študij, od katerih je bilo v kvantitativno sintezo vključenih 31 študij, saj so bile kakovostne. S slikovno diagnostiko so sledili od 1 meseca do 60 mesecev in ugotovili, da je bil odstotek ponovnih raztrganin rotatorne manšete 15 % po 3 mesecih, 21 % po 3-6 mesecih, 16 % po 6-12 mesecih, 21 % po 12-24 mesecih in 16 % pri spremljanju, daljšem od 2 let.

Pogostost ponovnih raztrganin rotatorne manšete in dejavniki tveganja, povezani z bolnikom

Pogostost ponovnih raztrganin rotatorne manšete je bila višja pri bolnikih, starejših od 60 let. Pri bolnikih, mlajših od 60 let, je bilo 14,4 % retearjev, pri starejših od 60 let pa 24,3 %. (ALI=1,8 (1,5-2,3)).

Pri bolnikih, ki so bili operirani zaradi majhnih do srednje velikih raztrganin rotatorne manšete, je bilo tveganje za nastanek ponovnih raztrganin manjše kot pri bolnikih z velikimi ali obsežnimi raztrganinami. V skupini z majhnimi do srednje velikimi raztrganinami jih je bilo 12,5 % v primerjavi s 37 % v skupini z velikimi do obsežnimi raztrganinami. Vendar je bilo razmeroma majhno, vendar pomembno razmerje možnosti 0,3 (0,2-0,5).

V primerih z maščobno infiltracijo ni bilo razlik v stopnji ponovnega raztrganja rotatorne manšete v primerjavi s tistimi brez maščobne infiltracije. (ALI=0,9 (0,4-1,9)). 

Pogostost ponovnih raztrganin rotatorne manšete in protokol pooperativne rehabilitacije 

Stopnja ponovnih raztrganin rotatorne manšete med tistimi, ki so nosili povoj do 6 tednov, in tistimi, ki so bili imobilizirani v povoju več kot 6 tednov, ni pokazala pomembnih razlik. ALI=1,4 (0,1-1,2)).

Prav tako pri začetku izvajanja pasivnih vaj obsega gibanja ni bilo razlik v ponovnih odrgninah med tistimi, ki so izvajali zgodnje pasivne vaje (v 7 dneh po operaciji), in tistimi, ki so izvajali pozne pasivne vaje ROM (> 7 dni) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Pri pregledu aktivne pomoči pri ROM je bilo ugotovljeno, da je bilo pri bolnikih, ki so začeli izvajati aktivno pomoč pri ROM pred petimi tedni, tveganje za nastanek retezov rotatorne manšete večje kot pri tistih, ki so z aktivno pomočjo pri ROM odlašali. (ALI=0,5 (0,4-0,7)). 

Pri pregledu vaj polnega aktivnega obsega gibanja pred in po 8 tednih je bilo ugotovljeno, da je bila zamuda pri začetku vaj po 8 tednih povezana s povečanim tveganjem za nastanek retearjev (OR=2 (1,3-3,2)). 

Začetek krepilnih vaj pred in po 12 tednih ni bil povezan z razlikami v stopnji ponovnega raztrganja rotatorne manšete. (ALI=1,1 (0,8-1,5)). 

Pogostost ponovnih raztrganin rotatorne manšete in kirurške tehnike

Med tistimi, ki so bili operirani artroskopsko, in tistimi, ki so bili operirani odprto/mini odprto, ni bilo razlik v retearjih (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Enako je veljalo za primerjavo med enovrstno in dvovrstno korekcijo (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Primerjali so enorezno popravilo v primerjavi s šivalnim mostičkom/transkoznim popravilom in ugotovili, da je pri slednjem pogostost ponovnih raztrganin večja (OR=0,6 (0,4-0,8)). Podobno je bila ta tehnika povezana tudi s povečano stopnjo ponovnih raztrganin rotatorne manšete v primerjavi z dvorednim popravilom (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Vbrizgavanje plazme, bogate s trombociti (PRP), je bilo povezano z nižjo stopnjo reteorizacije kot v primeru, ko PRP ni bila vbrizgana (OR=0,6 (0,4-0,9)). Povečanje tetive je povezano tudi z nižjo stopnjo reteorizacije (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Vprašanja in razmišljanja

Ta sistematični pregled osvetljuje dejavnike tveganja za nastanek ponovnih raztrganin rotatorne manšete. Proučili smo dejavnike, povezane s pacientom, dejavnike, povezane z rehabilitacijo, in kirurške posege, na podlagi teh informacij pa lahko določimo tveganje za posameznega pacienta. Razdelitev dejavnikov tveganja v podskupine je temeljila na rehabilitacijskem protokolu skupine za ramo Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (skupina MOON za ramo). 

Izključitev člankov srednje in nizke kakovosti je lahko vprašljiva, vendar vodi do zaključkov, ki temeljijo na visokokakovostnih raziskavah. Z izključitvijo teh člankov iz metaanaliz so bili tukaj določeni dejavniki tveganja za nastanek odrgnin rotatorne manšete zelo kakovostni in dokazov ne bi smeli zmanjšati. Druga strategija bi lahko bila vključitev teh študij, vendar bi se zaradi tveganja netočnosti, heterogenosti in pristranskosti objave ocena dokazov znižala, tako da bi sklepi temeljili na pomanjkljivih dokazih, kar posledično ne bi omogočilo jasnega odgovora na raziskovalno vprašanje.

Pogovori se z mano

Sistematični pregled je bil dobro izveden, v skladu s smernicami PRISMA in s temeljitim iskanjem dokazov. Kljub temu so bili vključeni samo angleški članki, kar lahko v zaključke vnese jezikovno pristranskost. 

Vključitev samo študij 1. in 2. stopnje ter vključitev popolnih raztrganin rotatorne manšete v ta pregled spodbuja homogenost ugotovitev. Za stratifikacijo analiz je bil uporabljen rehabilitacijski protokol skupine MOON, tako da konservativna rehabilitacija temeljila na obstoječih in realnih časovnih okvirih.

Sporočila za domovino

Starost, velikost raztrganine rotatorne manšete, zgodnji začetek aktivnega ROM s pomočjo (v petih tednih po operaciji) in odlašanje s popolnim aktivnim ROM (po osmih tednih) so bili povezani s povečano stopnjo ponovnih raztrganin rotatorne manšete. Maščobna infiltracija, obdobje imobilizacije, zgodnji začetek pasivnega ROM (v 1 tednu po operaciji), začetek krepilnih vaj pred ali po 12 tednih so bili ne . povezane s povečano pogostostjo ponovnih raztrganin rotatorne manšete

Čeprav fizioterapevti nimamo vpliva na izbiro kirurških tehnik, moramo vedeti, katera tehnika popravila je bila uporabljena, ko začnemo z rehabilitacijo pri bolniku, ki je imel popravilo rotatorne manšete. Ta metaanaliza je pokazala povečano stopnjo ponovnih raztrganin rotatorne manšete po šivnem mostičku/transosseoznem popravilu in manjše tveganje po uporabi PRP in augmentaciji tetive. Med artroskopijo in (mini)odprto operacijo ter med enorednim in dvorednim popravilom ni bilo razlik v tveganju ponovnega raztrganja. 

Referenca

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Pogostost ponovitev po operaciji rotatorne manšete: sistematični pregled in metaanaliza. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/