Uvod

Vemo, da dejavniki biopsihosocialnega modela skoraj vedno vplivajo na bolečino. Vendar se kirurško zdravljenje večinoma osredotoča na popravljanje ali popravljanje poškodovanih struktur, kot so raztrganine rotatorne manšete. Ker so rezultati po operaciji rotatorne manšete zelo spremenljivi - pri nekaterih ljudeh se stanje v veliki meri izboljša, pri drugih pa ostanejo bolečine in primanjkljaji - je izbira posameznikov, ki bi jim operacija rotatorne manšete lahko koristila, izredno pomembna. Ker ni povezave med velikostjo raztrganine in intenzivnostjo bolečine(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), je v igri več dejavnikov. Ta študija je želela preučiti dejavnike, ki presegajo biomedicinske značilnosti, za oblikovanje trdne napovedi popravila rotatorne manšete. Pri tem je upošteval psihosocialne dejavnike, spanje in centralno procesiranje bolečine, da bi podal napoved okrevanja od bolečine ter izboljšanja funkcije in kakovosti življenja.

Metode

Ta opazovalna, longitudinalna študija je vključevala bolnike, pri katerih so v švicarski bolnišnici prvič opravili operacijo rotatorne manšete. Vključeni so bili bolniki, starejši od 18 let, ki so bili predvideni za prvo operacijo rotatorne manšete.

Vključena je bila široka paleta kandidatnih prognostičnih dejavnikov. Po vmesnih analizah je bilo opravljeno postopno zmanjševanje, da bi v modelu ohranili pomembne dejavnike. V študiji je bilo analiziranih več spremenljivih in nespremenljivih dejavnikov, med drugim:

• Psihosocialni dejavniki: Katastrofizacija bolečine, zaznani stres in pričakovanja bolnikov.
• Spremenljivke, povezane s spanjem: Kakovost in učinkovitost spanja.
• Centralna obdelava bolečine: Rezultati popisa centralne senzibilizacije (CSI), hladna hiperalgezija in prag bolečine ob pritisku.

Primarni rezultat je bil indeks Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) za bolečino, funkcijo, invalidnost, kakovost življenja in čustveno zdravje. Sekundarni rezultati so vključevali subjektivno vrednost rame (SSV) za funkcijo rame in EuroQol EQ-5D-5L za splošno kakovost življenja.

Namen študije je bil ugotoviti, kako psihosocialni dejavniki, kazalniki, povezani s spanjem, in približki centralnega procesiranja bolečine skupaj s starostjo, spolom in indeksom telesne mase vplivajo na pooperativne izide v 12 tednih in 12 mesecih. Predoperativni ukrepi so bili opravljeni 1-21 dni pred operacijo.

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 142 udeležencev. Njihove osnovne značilnosti so prikazane v spodnji tabeli. Enak delež ljudi je imel izolirano raztrganino tetive supraspinatusa ali kombinirano raztrganino tetive supraspinatusa in infraspinatusa. Pri manjšem številu (11 %) je prišlo do raztrganin več tetiv, ki so prizadele tetive supraspinatus, infraspinatus in subskapularis. Enak delež (10 %) kombiniranih raztrganin tetiv supraspinatusa in subskapularisa je bil prisoten že v izhodišču. Izolirane raztrganine subskapularisa so se pojavljale najmanj pogosto (6 %). Skoraj polovica udeležencev je utrpela travmatično raztrganino (56 %), druga polovica pa netravmatične raztrganine (44 %).

Model je opredelil pet pomembnih prognostičnih dejavnikov, ki vplivajo na okrevanje. Za določitev napovedi popravila rotatorne manšete za primarni rezultat WORC v enem letu po operaciji je treba upoštevati naslednje spremenljivke :

• Pričakovanja glede zmanjšanja simptomov po enem letu: Večja pričakovanja glede izboljšav so bila povezana z boljšimi rezultati pri rezultatih WORC v daljšem časovnem obdobju.
• Nevropatska bolečina (DN4): Višje ocene na lestvici Douleur Neuropathique 4 (DN4 ) so bile povezane s slabšimi ocenami WORC.

Za sekundarne rezultate so ostali trije pomembni prognostični dejavniki:

• Zaznavanje poškodb (podlestvica posledic IPQ-R): Bolniki, ki so menili, da njihova poškodba pomembno negativno vpliva na njihovo vsakdanje življenje, so imeli slabše ocene funkcije rame (SSV).
• Kakovost spanja: Boljša kakovost spanja je bila povezana z boljšo splošno kakovostjo življenja (EQ-5D-5L) in čustvenim delovanjem.
• Učinkovitostspanja: Večja učinkovitost spanja, merjena kot razmerje med časom spanja in časom v postelji, je napovedovala boljšo kakovost življenja.

Vprašanja in razmišljanja

Pri določanju napovedi za popravilo rotatorne manšete so bila pričakovanja glede operacije za lajšanje pritožb povezana z boljšim izidom glede simptomov, funkcije rame in s tem povezane kakovosti življenja, kar se je odražalo v boljših rezultatih WORC. To je razumljivo z bolj biomedicinskega vidika bolnika. Če bolnik pričakuje, da mu bodo z operacijo popravili tetivo in "odpravili" težave z ramo, se bo stanje po operaciji verjetno bistveno izboljšalo. Po drugi strani pa bodo bolniki, ki imajo negativna pričakovanja ali menijo, da so njihove težave z ramo popolnoma nepopravljive, manj izboljšali rezultate WORC, tj. simptome rame, funkcijo in kakovost življenja. Pri teh bolnikih je treba dati prednost dobremu svetovanju, da se spremenijo njihova pričakovanja, ko pa ni mogoče doseči spremembe pričakovanj, se postavi vprašanje, ali je kirurgija pravo zdravljenje zanje.

Prisotnost katastrofiziranja bolečine, centralna senzibilizacija na podlagi CSI in porazdelitev bolečine/površina bolečine so bili prognostični dejavniki, ki so bili ohranjeni v modelu na podlagi statistične pomembnosti, vendar so njihovi intervali zaupanja kazali na nepomembnost, saj so segali do ničle. Avtorji navajajo, da lahko ti dejavniki potencialno ovirajo pozitivna pričakovanja in s tem trajektorijo rezultatov WORC.

Značilnosti nevropatske bolečine vplivajo na potek izboljšanja primarnega izida WORC. Pred tem je bila določena mejna vrednost 4, ki kaže na prisotnost značilnosti nevropatske bolečine, študije pa so potrdile podvojeno tveganje za podaljšano akutno pooperativno bolečino, če so bili operirani bolniki s temi značilnostmi.

Pogovori se z mano

Določitev prognoze za popravilo rotatorne manšete je lahko težavna. Z uporabo okvira, ki ga je predstavila ta študija, lahko izboljšamo svoje sklepanje o napovedih. Ta študija je poudarila pomen zgodnjega odkrivanja psihosocialnih in s spanjem povezanih motenj pri določanju prognoze.

Koristno je bilo, da se je študija začela z velikim naborom kandidatnih prognostičnih dejavnikov in ne z majhnim naborom. Pogosto se v prognostičnih raziskavah proučuje določen nabor spremenljivk ali pa se uporablja pristop vnaprejšnje izbire. Postopno zmanjševanje, kot je bilo uporabljeno v tej študiji, je manj izpostavljeno pristranskosti. Omejitev je v tem, da v študiji niso bile upoštevane značilnosti, ki jih ni mogoče spreminjati, kot je velikost solze, ki lahko vpliva na rezultate. Poleg tega so lahko podatki o kakovosti in učinkovitosti spanja, ki jih podajo sami, pristranski.

Pragmatični pristop je omogočil lažjo vključitev v realno okolje z uporabo longitudinalne zasnove, zaradi česar so rezultati uporabni za kirurge in fizioterapevte. Poleg tega smo se izognili pristranskosti pri izbiri, saj so bili uporabljeni podatki iz zaporednih posvetovanj z bolniki. Še en dober vidik te študije je bila uporaba treh različnih modelov za ločeno preučevanje primarnega izida WORC ter sekundarnih izidov SSV in EQ-5D-5L.

Sporočila za domovino

Za natančno oceno prognoze popravila rotatorne manšete po enem letu je treba preveriti pričakovanja, značilnosti nevropatske bolečine, zaznavanje poškodbe in spanje. Te dejavnike je mogoče spremeniti, zato lahko rezultate uporabimo za izboljšanje predoperativnih ocen, tako da prepoznamo bolnike, pri katerih obstaja tveganje za slabše okrevanje zaradi psihosocialnih težav in težav s spanjem. Posegi, kot sta kognitivno-vedenjska terapija (KVT) za katastrofiziranje bolečine in izobraževanje o higieni spanja, lahko izboljšajo rezultate. Poleg tega lahko poučevanje bolnikov o centralni senzibilizaciji in obvladovanju značilnosti nevropatske bolečine pred operacijo pripomore k postavitvi realnih pričakovanj in morda izboljša okrevanje po operaciji.

Referenca

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psihosocialni dejavniki, spanje in centralna obdelava bolečine za napoved okrevanja bolečine, funkcije in kakovosti življenja po popravilu rotatorne manšete: Raziskovalna vzdolžna študija. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.