Uvod

Kronična bolečina v križu (CLBP) je zapletena bolezen, ki jo pogosto spremljajo fizične in psihične težave. Dokazano je, da zdravljenje z vadbo odpornosti učinkovito zmanjša simptome CLBP(Owen et al., 2020). Vendar so bile ugotovljene nevromuskularne okvare, zlasti ledvenih iztegovalk, ki prispevajo k invalidnosti, povezani s CLBP. Namen te randomizirane kontrolirane študije (RCT) je bil ugotoviti, ali bi dodajanje vaj za prekvalifikacijo ledvenega živčno-mišičnega nadzora v 12-tedenski program treninga odpornosti izboljšalo rezultate, zlasti v smislu zmanjšanja invalidnosti, v primerjavi s samim treningom odpornosti. Podrobneje si oglejmo protokol za trening odpornosti pri CLBP, ki so ga uporabili trenutni avtorji.

Metode

V tem randomiziranem kontroliranem preskušanju sta bili obravnavani dve vzporedni skupini. Vključeni so bili udeleženci, stari med 18 in 65 let, z vsaj trimesečno bolečino v križu (z ali brez bolečine v spodnjih okončinah). Zahtevana je bila najmanj 21-odstotna ocena Oswestryjevega indeksa invalidnosti, kar pomeni zmerno ali hudo invalidnost.

Po vključitvi so bili udeleženci randomizirani v intervencijsko skupino, ki je izvajala živčno-mišično in odpornostno vadbo, ali v kontrolno skupino, ki je izvajala samo odpornostno vadbo.

V 12 tednih so se udeležili 24 vadb (2 na teden), vsaka je trajala približno 30 minut. Vse seanse je nadzoroval fizioterapevt, usposobljen za protokol.

Vaje

Vadba z uporom je bila sestavljena iz vaj za izteg ledvenega dela v kombinaciji z vsaj eno drugo, kot so stiskanje nog, upogib trupa ali izteg kolka. Obremenitev pri vajah za odpornost je bila določena na 85 % največje prostovoljne izometrične kontrakcije (MVIC) vsakega udeleženca. Vaje so se ponavljale 2 minuti ali do utrujenosti.

Nevromuskularne vaje so bile namenjene izboljšanju nadzora nad ledvenim iztegom. Ti so bili opravljeni v intervencijski skupini pred treningom odpornosti. V sedečem položaju na dinamometru in z vizualnimi povratnimi informacijami so morali izometrično potiskati hrbet proti naslonjalu pri 20 % do 50 % MVIC. V vsaki seji so bile izvedene tri ponovitve pri treh različnih frekvencah (0,05 Hz, 0,08 Hz in 0,14 Hz).

Primarni rezultat je bil Oswestryjev indeks invalidnosti (ODI), merilo invalidnosti, posebej potrjeno za CLBP. To so izmerili na začetku, 6 in 12 tednov. Sekundarni rezultati so vključevali:

• Intenzivnost bolečine (numerična ocenjevalna lestvica)
• Kineziofobija(Tampa Scale for Kinesiophobia - 17)
• Samoučinkovitost pri bolečini (vprašalnik o samoučinkovitosti pri bolečini)
• Raven telesne dejavnosti (kratek obrazec mednarodnega vprašalnika o telesni dejavnosti)
• Moč ledvenega iztega, napaka ujemanja sile in debelina mišice multifidus

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih devetinšestdeset udeležencev. Triintrideset jih je bilo randomiziranih v intervencijsko skupino (vadba odpornosti in živčno-mišični nadzor), šestintrideset pa v kontrolno skupino (samo vadba odpornosti). Devet udeležencev se je izgubilo iz nadaljnjega spremljanja in so bili izključeni iz primarne analize. Tako je bilo v vsaki skupini analiziranih 30 udeležencev. Njihove osnovne značilnosti so bile podobne.

V obeh skupinah so se rezultati ODI znatno izboljšali, s klinično pomembnim zmanjšanjem (kontrolna skupina: 22,3 %; intervencijska skupina: 25,9 %) do 12 tednov. Vendar med skupinami ni bilo ugotovljenih pomembnih razlik (povprečna razlika po 12 tednih: -4,39 točke, 95 % CI: -10,19 do 1,41), kar kaže, da živčno-mišične vaje poleg treninga odpornosti pri CLBP nimajo dodane vrednosti.

Sekundarni rezultati intenzivnosti bolečine in kineziofobije so se izboljšali, vendar je samoučinkovitost bolečine ostala bolj ali manj enaka. Sekundarni rezultati so potrdili ugotovitve primarne analize. Pri nobenem od sekundarnih rezultatov ni bilo pomembnih razlik med skupinami.

V obeh skupinah so opazili izboljšanje moči ledvenega iztega in napake pri ujemanju sile, vendar po 12 tednih med skupinama NM in ST ni bilo pomembnih razlik.

Obe skupini sta dosegli enako izboljšanje invalidnosti, kar je razvidno iz rezultatov znotraj skupine.

Vprašanja in razmišljanja

Tako trening odpornosti pri CLBP kot trening odpornosti z živčno-mišičnimi vajami sta dala enake rezultate. To pomeni, da dodajanje živčno-mišičnega treninga ne prinaša dodatnih koristi. To je dobra novica, saj nam pove, da lahko trening odpornosti prinese pomembne izboljšave, ne da bi za to potrebovali specializirane dinamometrične naprave za živčno-mišični trening. Zdi se, da je bolj kot uporaba specializirane opreme pomembna postopna vadba odpornosti. V tem preskušanju je bil uporabljen tudi protokol treninga odpornosti Ameriškega kolidža za športno medicino za predpisovanje individualnih napredovanj vadbe in progresivne preobremenitve.

Intervencijska skupina se je udeležila nekoliko daljših terapij v primerjavi s skupino, ki se je ukvarjala le z vadbo odpornosti. Da bi izenačili čas vadbe, so avtorji poskrbeli, da so udeleženci v skupini za krepitev izvajali dodatne vaje z uporom za ledveni izteg pri 50 % MVIC. Še en dober vidik je bil, da sta obe skupini uporabljali enako vadbeno opremo. Na ta način so poskušali zagotoviti enako obravnavo.

V uvodu članka avtorji omenjajo, da različni ukrepi telesne dejavnosti, ki so posebej namenjeni gibalno oviranim osebam, ne kažejo prednosti drug pred drugim. Domnevajo, da je to posledica slabe povezave med okvarami, povezanimi s CLBP, in invalidnostjo. Vendar se je ta študija osredotočila na "novo" ugotovljeno težavo: motnje živčno-mišičnega nadzora ledvenih iztegovalk. Analize niso pokazale pomembnega učinka treninga motoričnega nadzora mišic iztegovalk ledvenega dela. Prenehati moramo s popravljanjem nepravilnih gibalnih vzorcev ali nezadostne mišične koordinacije. Nasprotno pa menim, da bi morali rezultate zdravljenja videti bolj v pozitivnem vplivu vadbe in telesne dejavnosti na dejavnike, povezane s KLBP, kot so izogibanje strahu, moč, zaupanje in pričakovanja, kot pa v "popravljanju gibov" ali "odpravljanju okvar".

Pogovori se z mano

Oswestryjev indeks invalidnosti (ODI) nima jasne minimalne klinično pomembne razlike (MCID) Schwind et al., (2013). Predlaganih je bilo več mejnih vrednosti, vendar doslej ni bilo doseženo soglasje. Kljub temu sta obe skupini zmanjšali število točk ODI na manj kot 20 %. Avtorji, ki so oblikovali ODI, so predlagali, da rezultat pod 20 % pomeni, da ni invalidnosti. Zato lahko trdimo, da je bil ta poskus uspešen pri zmanjševanju invalidnosti.

Kineziofobija je kljub izboljšanju invalidnosti v obeh skupinah ostala na višji ravni okoli 30. Rezultat, ki presega 37 točk, se šteje za visokega. Pri zdravljenju bolnika s podobnimi značilnostmi bo morda treba biti pozoren na to. Vendar so imeli ob začetku zdravljenja visoke ocene samoučinkovitosti, zato je lahko odpravljanje izogibanja strahu ena od najbolj obetavnih strategij zdravljenja za trajen uspeh zdravljenja. Morda je za ljudi s hudo oslabljenimi kognitivno-čustvenimi in psihosocialnimi dejavniki potrebno več kot le trening odpornosti. Če pa uporabljate trening odpornosti, vam ni treba dodajati živčno-mišičnih vaj, kot je pokazala ta študija.

Naravno okrevanje je bilo po mnenju avtorjev malo verjetno, a ker ni bila vključena nobena prava kontrolna skupina (ki ne bi storila ničesar), tega ni mogoče sklepati.

Devet udeležencev se je izgubilo iz nadaljnjega spremljanja in niso bili analizirani. To je analiza po protokolu, vendar so primernejše analize po namenu zdravljenja, saj lahko analize po protokolu precenijo učinke zdravljenja. Vendar je bila izvedena analiza občutljivosti, ki je vključevala vse randomizirane in ni pokazala razlik.

Avtorji sekundarnih rezultatov niso razlagali glede na statistično pomembnost, temveč so jih obravnavali le kot podporne. Poleg tega razlaga ni temeljila na izboljšavah znotraj skupine, kot se včasih zgodi, kadar ni opaziti razlik med skupinami.

Na začetku so bili udeleženci glede na izhodiščno oceno ODI razvrščeni v skupino zmernih in težkih invalidov. Vsi modeli so bili prilagojeni glede na izhodiščno oceno ODI. Upoštevanje izhodiščne ocene ODI omogoča bolj realistično oceno odziva posamezne skupine na intervencijo. Ta prilagoditev pomaga izravnati morebitno pristranskost, ki jo povzroča neenak izhodiščni položaj pri invalidnosti, in zagotavlja, da so opazovani rezultati posledica intervencije in ne že obstoječih neenakosti med udeleženci.

Sporočila za domovino

Podatki kažejo, da fizioterapevtom morda ni treba vključiti posebne nevromuskularne retrakcije pri vseh bolnikih s CLBP. Ugotovitve kažejo, da samo vadba odpornosti pri CLBP zadostuje za znatno izboljšanje invalidnosti.

Uporabna orodja

• Oswestry Indeks invalidnosti
• Tampa lestvica kineziofobije-17
• Vprašalnik o samoučinkovitosti pri bolečini
• Mednarodni vprašalnik o telesni dejavnosti - kratka oblika

Referenca

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Nevromišični nadzor in trening odpornosti za ljudi s kronično bolečino v križu: Naključno kontrolirano preskušanje. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.