Uvod

V času Covida so bili številni zdravstveni delavci, vključno s fizioterapijo, prisiljeni izvajati posvetovanja na daljavo. Zato se je od takrat pogosto preučevala učinkovitost in uporabnost takšnega ravnanja. Dokazi so na voljo zlasti za osteoartritis in bolečine v hrbtu, manj pa za mišično-skeletne poškodbe. Zato bi bilo treba v sedanji študiji preučiti, ali je fizioterapija na daljavo ali običajna fizioterapija "iz oči v oči" in ali je prva enako dobra ali morda boljša od druge.

Metode

To randomizirano kontrolirano preskušanje je bilo izvedeno v petih bolnišnicah v Avstraliji. Pacienti so bili upravičeni do sodelovanja, če so bili na čakalnem seznamu ambulantnih bolnikov in so imeli kakršno koli mišično-skeletno obolenje ali poškodbo. Cilj je bil primerjati običajno fizioterapijo z osebnim stikom z izvajanjem fizioterapije na daljavo, da bi ugotovili, ali je lahko oskrba na daljavo enako dobra ali boljša od običajne oskrbe.

Osebe v skupini z običajno fizioterapevtsko oskrbo so bile obravnavane v ambulanti. Fizioterapevt je lahko izbral vaje za domači program vadbe, če je bilo to potrebno. Vsebino, število in trajanje fizioterapevtskih seans je individualno določil fizioterapevt.

Vsi udeleženci, vključeni v skupino fizioterapije na daljavo, so bili povabljeni na prvi osebni sestanek. Na tem srečanju so bile ugotovljene ključne težave in cilji udeleženca, kar je bila podlaga za izvedbo programa fizioterapije na daljavo. Fizioterapevt je lahko sam izbral vaje za domači program vadbe. Ta je bila prilagojena gradivu, ki so ga imeli udeleženci na voljo doma. Vaje so bile izbrane iz velike podatkovne zbirke (physiotherapyexercises.com) in posredovane prek aplikacije ali natisnjene na papirju. Navodila so vsebovala število ponovitev vsake vaje, ki jih je treba izvesti. Predvidena so bila nadaljnja posvetovanja na daljavo za nadaljnje usmerjanje in dajanje navodil udeležencem za napredovanje pri vajah, kadar se je to zdelo primerno. Nekateri udeleženci so bili že na začetku poučeni, kako napredovati z vajami.

Skupina s fizioterapijo na daljavo je prejela telefonski klic v 2. in 4. tednu programa. Namen tega je bil pregled vaj in dajanje navodil za napredovanje pri vajah. Ti klici so običajno trajali od 5 do 10 minut. Vsak teden so bila poslana samodejna besedilna sporočila, ki so udeležence spodbujala k nadaljevanju programa in povečevala pripadnost.

Ob koncu šesttedenskega programa je bilo obema skupinama povedano, da se lahko svobodno odločita za kakršno koli zdravljenje svoje mišično-skeletne poškodbe, vendar jih k temu nismo spodbujali ali spodbujali.

Primarni rezultat je bila lestvica funkcionalnosti, specifična za pacienta, pridobljena ob koncu šesttedenskega intervencijskega obdobja. Dolgoročno spremljanje je bilo načrtovano na 26 tednov, vendar je bilo to sekundarno merilo. Vse meritve je opravil slepi ocenjevalec na začetku in po telefonskem pogovoru v 6. in 26. tednu. Lestvica funkcionalnosti, specifična za pacienta, je opisana na našem spletnem mestu. Udeleženci so lahko izbrali do pet funkcionalnih dejavnosti, ki so zanje pomembne in pri katerih imajo težave pri izvajanju. Vsaka aktivnost je ocenjena od 0 (nezmožnost opravljanja aktivnosti) do 10 (sposobnost opravljanja aktivnosti na ravni pred poškodbo).

Rezultati

V študijo je bilo vključenih 210 udeležencev, 104 udeleženci pa so bili naključno razporejeni v program fizioterapije na daljavo. Preostalih 106 oseb je bilo deležnih običajne fizioterapije. Petinšestdeset odstotkov udeležencev je bilo žensk, povprečna starost pa je bila 53 let. Več kot 80 % udeležencev je trpelo zaradi poškodbe več kot 12 tednov.

Največ poškodb je bilo na kolenih, ramenih in hrbtu, vsaka od teh je predstavljala približno 20-30 % vseh poškodb. Najpogosteje so bile navedene naslednje diagnoze

• Bolečine v hrbtu ali nogah (po operaciji ali brez nje),
• Osteoartritis,
• Zlomi,
• Zamrznjena rama, kapsulitis, udarnine ali mišične raztrganine
• poškodba ACL ali meniskusa (z ali brez popravila), bolečine v kolenu ali kolenu, poškodbe stegenske mišice
• Bolečine v vratu
• Bolečine v gležnju, vnetje tetive ali zvin

Razlika med skupinami pri lestvici za pacienta specifičnega delovanja po 6 tednih je bila 2,7 točke (95 % CI -3,5 do 8,8). To pomeni, da med obema skupinama ni bilo statistično pomembne razlike in da je fizioterapija na daljavo lahko enako dobra kot običajna fizioterapevtska oskrba iz oči v oči.

Vprašanja in razmišljanja

Ker med skupinami ni bilo razlik, so avtorji zaključili, da je izvajanje fizioterapije na daljavo enako dobro kot izvajanje tradicionalne fizioterapije iz oči v oči. Toda ali je to res tako? Tega ne bi rekel, saj so bili povprečni rezultati na lestvici za pacienta specifičnega delovanja v obeh skupinah le približno 50-odstotni, tako v 6. kot v 26. tednu. Ali bi za uspeh šteli, če bi vaš bolnik dosegel le polovico svojih ciljev?

Po šestih tednih bi to še vedno lahko označili kot pomembno izboljšanje, vendar dejstva, da so se rezultati po tem času stabilizirali, po mojem mnenju ne moremo označiti kot izboljšanje. Pomembna stranska opomba pri tem je, da sta se po šestih tednih prenehali izvajati fizioterapija na daljavo in običajna oskrba.

• Udeleženci niso bili neposredno spodbujeni ali spodbujeni k fizioterapiji, vendar so jo lahko opravljali na kakršen koli način. Čeprav so lahko izvajali vse, kar so menili, da je potrebno za njihovo poškodbo, je mogoče, da so nekateri prenehali izvajati vaje, drugi pa so z njimi nadaljevali. Nekatere osebe, ki so prejemale fizioterapijo na daljavo, so lahko nadaljevale s fizioterapijo na daljavo, druge so lahko prešle na fizioterapijo na daljavo itd. Zaradi tega so rezultati v 26 tednih zelo heterogeni (čeprav je bil primarni rezultat določen v 6 tednih).
• Pomembno je upoštevati tudi, da žal ni bilo zabeleženo, kaj so udeleženci po končanem poskusu počeli. Namen raziskave je bil ugotoviti razliko med fizioterapijo na daljavo in običajno oskrbo v obdobju 6 tednov, vendar razlik ni bilo opaziti, kar kaže, da sta obe možnosti učinkoviti. Vendar je v preglednici 4 razvidno, da so udeleženci v obeh skupinah dosegli le 50 % najvišjega možnega števila točk na lestvici za pacienta specifičnega delovanja. To pomeni, da si še niso popolnoma opomogli.
• Razumno je misliti, da bodo še naprej prejemali fizioterapevtsko oskrbo. Ker pa to ni bilo ocenjeno, ni mogoče domnevati, da sta obe intervenciji učinkoviti pri zdravljenju teh mišično-skeletnih obolenj. Zaključimo lahko le, da ni razlik v rezultatih pri izvajanju fizioterapije na daljavo ali običajne fizioterapije iz oči v oči.
• Seveda je glede na širok spekter možnih zdravstvenih stanj, ki so bila vključena v raziskavo, k temu morda prispevala končna točka v 6 in 26 tednih, saj vemo, da je na primer za okrevanje po raztrganini ACL ali zamrznjeni rami potrebnega veliko več časa kot za okrevanje po zvinu gležnja. Široka merila za vključitev (kakršna koli mišično-skeletna poškodba/stanje) so lahko povzročila, da je bila populacija zelo heterogena, kar je lahko vplivalo na skromne izboljšave.

Upoštevajte kontekst, v katerem je bila izvedena trenutna študija, da bi razložili uporabnost rezultatov za svojo prakso. Ljudje, ki živijo v Avstraliji, se lahko soočajo z dolgimi potovalnimi časi do zdravstvene ustanove. Nekateri bolniki živijo na podeželju, drugi pa imajo morda boljši dostop do oskrbe v mestih. Poročali so o dolgih čakalnih vrstah za oskrbo. Razlogov za to je lahko več, med drugim večja razširjenost zdravstvenih težav in večja ozaveščenost o koristih fizioterapije, lahko pa tudi brezplačna svetovanja, ki jih ponujajo bolnišnice, ki jih financira država. Slaba stran teh financiranih fizioterapevtskih posvetovanj so dolge čakalne vrste. Vemo, da imajo mnoge akutne težave ugoden potek in so samoomejujoče, vendar se ob prisotnosti negativnih prognostičnih dejavnikov, kot so na primer izogibanje strahu, tesnoba ali slabe strategije obvladovanja, nekatere od teh akutnih težav lahko razvijejo v kronične. Da bi preprečili to dolgo čakalno dobo, je morda treba zagotoviti fizioterapijo na daljavo.

Kaj lahko povzamemo iz te študije, čeprav ne moremo neposredno primerjati načinov zagotavljanja oskrbe v različnih državah z vsakim edinstvenim zdravstvenim sistemom? Svojemu bolniku lahko vsaj omogočite, da bo čim bolj samostojen. Vaš 30-minutni posvet naj bi jih usmeril k udeležbi na več 30-minutnih (ali daljših) domačih vadbah. Ko najdete način, ki bo za pacienta učinkovit, da poveča svojo udeležbo in samoučinkovitost, imate ključ do tega, da pacient ne bo odvisen od vas in bo kljub temu veliko napredoval. Koristno dopolnilo bi lahko bila nadaljnja posvetovanja na daljavo. Morda ne potrebujete pol ure, s tem pa boste morda v koledarju sprostili nekaj prostora za druge, ki jih je treba videti v resničnem življenju. Morda vam bo naš blog pomagal pri tem.

Ali smo že pripravljeni na izvajanje fizioterapije na daljavo? Slabo upoštevanje, ki je bilo ugotovljeno v tej študiji, v kateri je bilo obravnavanih le 6 tednov zdravljenja, lahko kaže, da je morda prezgodaj. Vendar je tudi tu to lahko zelo odvisno od števila prebivalcev.

Pogovori se z mano

V tej študiji je bil izbran pragmatičen pristop k izvajanju fizioterapije na daljavo, saj ni bilo standardiziranih vaj ali načrtovanih srečanj. Ta način je bil izbran, ker so avtorji želeli čim bolj posnemati klinično prakso. Te vrste študij so mi bolj v pomoč pri oblikovanju moje prakse, saj jih je lažje prenesti v prakso. Po drugi strani pa sem tudi sama željna izvedeti več o tem, kako in kdaj, zato sem bila nekoliko razočarana, ko sem videla, da ni bilo opisov vaj ali povzetkov.

Omejitev te študije je lahko tveganje, da bi prišlo do pristranskosti pri privolitve. Prilagoditvena pristranskost je vrsta pristranskosti, pri kateri so anketiranci nagnjeni k temu, da povedo, kar mislijo, da bi izpraševalec najraje slišal, saj je v človeški naravi, da se prilagajamo. To je mogoče, ker je ocenjevalec rezultatov, čeprav je bil zaslepljen, sedel poleg udeleženca in mu pomagal pri izpolnjevanju vprašalnikov na računalniku. Po drugi strani pa so se na ta način izognili pristranskosti zaradi neodgovora, ko udeleženci ankete zavrnejo ali ne morejo odgovoriti na posamezno točko ankete ali na celotno anketo.

Udeleženci niso bili zaslepljeni, ampak so bili naivni glede pravega namena študije. Niso jim povedali, kaj je "zlati standard" zdravljenja, temveč so jim povedali le, da so primerjali dva različna načina izvajanja fizioterapije.

Izhodiščna sporočila

Izvajanje fizioterapije na daljavo ali sodelovanje pri običajni osebni oskrbi ni povzročilo razlik v funkcionalnih rezultatih, specifičnih za pacienta, pri različnih mišično-skeletnih stanjih. Pri fizioterapevtskem zdravljenju je mogoča in izvedljiva oskrba na daljavo. Ker so izboljšave v delovanju, specifičnem za pacienta, še vedno precej skromne, je smiselno dodatno preučiti uporabnost izvajanja fizioterapije na daljavo na bolj specifičnem vzorcu v nasprotju s široko opredelitvijo mišično-skeletnih bolezni, kot je bila vključena v to študijo.

Referenca

Withers HG, Glinsky JV, Chu J, Jennings MD, Starkey I, Parmeter R, Boulos M, Cruwys JJ, Duong K, Jordan I, Wong D, Trang S, Duong M, Liu H, Hayes AJ, Lambert TE, Zadro JR, Sherrington C, Maher C, Lucas BR, Taylor D, Ferreira ML, Harvey LA. Fizioterapija na daljavo je enako učinkovita kot fizioterapija v živo pri mišično-skeletnih obolenjih (REFORM): randomizirano preskušanje. J Physiother. 2024 Apr;70(2):124-133. doi: 10.1016/j.jphys.2024.02.016. Epub 2024 Mar 16. PMID: 38494405.