Uvod

Poznavanje zanesljivosti pogosto uporabljenega testa dviganja ravnih nog (SLR) za odkrivanje radikularne bolečine je pomembno za njegovo dosledno uporabo v klinični praksi. Prejšnji sistematični pregledi so pokazali, da se SLR slabo obnese pri diagnosticiranju ledvene radikularne bolečine. Pogosto spregledana težava pri SLR je, da lahko daje "pozitiven" rezultat zaradi draženja nevronskih tkiv. To je lahko del problema, zakaj ima SLR pogosto slabo diagnostično vrednost, kot je navedeno v sistematičnih pregledih. Zato so predlagani manevri strukturnega razlikovanja za razlikovanje med resničnim draženjem živčnega tkiva in občutljivostjo ne-živčnega tkiva. Avtorji so želeli posodobiti prejšnji sistematični pregled in tako vključili zanesljivost SLR s strukturno diferenciacijo.

Metode

Opravljen je bil sistematični pregled z metaanalizo, ki je vključeval osebe, starejše od 16 let, ki so imele bolečine v nogah, povezane z nizkim hrbtom. Vključeni so lahko udeleženci iz katerega koli kliničnega okolja. Ugotovitve pregleda so bile razdeljene na bolnike z bolečinami v nogah, povezanimi s križem, in "mešane" vzorce bolnikov. Pri pregledu so bile upoštevane priporočene smernice PRISMA, protokol pa je bil prospektivno registriran.

Interpretacija koeficientov zanesljivosti za razlago zanesljivosti SLR je bila naslednja:

• 0,81 do 1,00 = precejšnje; 
• 0,61 do 0,80 = zmerno; 
• 0,41 do 0,60 = dobro; 
• od 0,11 do 0,40 = rahlo in 
• 0,00 do 0,10 = skoraj nič

Rezultati

Metaanaliza je pokazala zmerno zanesljivost med ocenjevalci pri bolnikih z bolečinami v nogah, povezanimi s križem, in precejšnjo zanesljivost pri mešanem vzorcu bolnikov, ko je bil SLR izveden s strukturno diferenciacijo. (sliki 3a in 3b)

V mešanem vzorcu je bila zanesljivost med izvajalci poštena, ko je SLR izzval simptome, ko je bil test izveden brez strukturne diferenciacije. (slika 4b).

Izzvana bolečina pod kolenom je pokazala dobro zanesljivost med ocenjevalci, ko je bil SLR izveden brez strukturnega razlikovanja v mešanem vzorcu. (Slika 5)

Ko je SLR brez strukturne diferenciacije povzročil bolečino v spodnjem delu hrbta in/ali spodnjih okončinah, je bila zanesljivost med ocenjevalci v mešanem vzorcu ustrezna (slika 6b).

GRADE daje predstavo o zanesljivosti dokazov in je pokazala, da je pozitivna SLR s strukturno diferenciacijo imela zmerno zanesljivost tako pri bolečinah v nogah, povezanih z nizkim hrbtom, kot tudi pri mešanih vzorcih. Drugi zaključki, ki so jih prinesle metaanalize, so temeljili na dokazih z zelo nizko stopnjo gotovosti.

Malo manj govorimo o sklepih: kaj pomenijo v praksi? Strukturna diferenciacija, ki omogoča razlikovanje, ali so simptomi res posledica draženja živčnih korenin, poveča zanesljivost med različnimi preiskovalci v primerjavi z izvajanjem brez diferenciacije. SLR z razlikovanjem je dosegel zmerno do precejšnjo zanesljivost, kot je razvidno iz vrednosti Kappa, zato ga lahko različni ocenjevalci uporabljajo izmenično. Če se takšen manever razlikovanja ne izvede, se zanesljivost SLR zmanjša. Pri križanem SLR ni bilo mogoče opraviti metaanalize, zato so dokazi o tem še vedno neprepričljivi. Enako je veljalo pri preverjanju zanesljivosti za pojav bolečine pod določenim ROM (na primer pod 75° upogibanja v kolku).

Vprašanja in razmišljanja

V študijo so bili vključeni udeleženci, "ki so imeli bolečine v nogah, povezane s spodnjim delom hrbta". Vendar ni jasno, kako so opredelili povezanost bolečine v nogah s spodnjim delom hrbta.

Vključeni so lahko udeleženci iz katerega koli kliničnega okolja. Pri pregledu okolij, v katerih so potekale vključene študije, je postalo jasno, da je bil pomemben delež preučevanih bolnikov v bolnišnicah/specializiranih klinikah ali pa jih je napotil njihov splošni zdravnik (in torej niso bili obravnavani le v primarnem zdravstvu). To lahko omejuje možnost posplošitve na bolnike, ki so obravnavani v primarnem zdravstvenem varstvu ali kjer je mogoč neposreden dostop do fizioterapije. Avtorji nadalje navajajo, da je bila "pri udeležencih z bolečinami v nogah, povezanimi s križem, uporabnost podatkov o zanesljivosti za ugotavljanje pozitivnega SLR ali prekrižanega SLR omejena, ker je imela večina udeležencev hude simptome, ki so zahtevali hospitalizacijo ali počitek v postelji. Zato se zdi, da je ta sistematični pregled vključeval bolnike s težjim profilom, kar lahko precenjuje klinično uporabnost ugotovitev. Recimo, da je plameneči ogenj lažje opaziti kot tleči. Bolnike z visoko simptomatiko bo lažje diagnosticirati kot tiste z manj očitnimi simptomi.

Pogovori se z mano

Pregled je bil prospektivno registriran v sistemu PROSPERO, za oceno zanesljivosti dokazov pa je bil uporabljen okvir GRADE. Drugi dobri metodološki vidiki so bili uporaba različnih raziskovalcev, ki so neodvisno pregledovali celotna besedila, pridobivali podatke in ocenjevali tveganje pristranskosti. Iskani so bili referenčni seznami, žal pa ne siva literatura. Vključenih je bilo 15 študij, vendar so metaanalize vključevale običajno 2, vendar ne več kot 4 študije na metaanalizo s skupno omejenim številom udeležencev, kar je lahko omejitev.

Z uporabo GRADE je bilo mogoče zmanjšati oceno dokazov zaradi tveganja pristranskosti, nedoslednosti, posrednosti ali nenatančnosti. Zaradi tveganja pristranskosti in posrednosti so bili dokazi za SLR s strukturno diferenciacijo pri vzorcih z nizko stopnjo bolečine v nogah, povezane s hrbtom, in mešanih vzorcih zmanjšani z visoke na zmerno stopnjo zaupanja.

V tem pregledu smo obravnavali le ugotovitve, ki so bile pridobljene z metaanalizami. To je posledica dejstva, da so imele vključene študije nekatere metodološke pomisleke (na primer niso poročale o zaslepitvi ocenjevalcev). To tudi pomeni, da so tukaj poudarjene ugotovitve najzanesljivejše ugotovitve sistematičnega pregleda.

Sporočila za domovino

Manevri strukturne diferenciacije, kot so upogib vratu, dorzifleksija gležnja ali addukcija kolka, ki so dodani testu SLR, kažejo zmerno do znatno zanesljivost med ocenjevalci pri bolnikih z bolečinami v nogah, povezanimi s križem, in pri mešanih vzorcih udeležencev. Če se SLR izvaja brez strukturnega razlikovanja, metaanalize kažejo, da je zanesljivost le zadostna. Zato je za večjo zanesljivost bolje, da svojemu klasičnemu zrcalno-refleksnemu fotoaparatu dodate strukturno razlikovanje. Metaanalize ni bilo mogoče izvesti niti za prekrižani SLR niti za bolečino, ki jo povzroči SLR pod določenim pragom ROM, zato dokazi ostajajo neprepričljivi. Če želite prebrati več o teh strukturnih diferenciacijskih manevrih, smo pred kratkim objavili še en pregled raziskav, ki obravnava zanesljivost dodajanja notranje rotacije kolka ali dorzifleksije gležnja kot diferenciacije k SLR. Preberete ga lahko na naslednji povezavi: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/.

Referenca

Nee, R. J., Coppieters, M. W. in Boyd, B. S. (2022). Zanesljivost testa z dvigom ravne noge pri sumu na ledveno radikularno bolečino v ledvenem delu: Sistematični pregled z metaanalizo. Muskuloskeletna znanost in praksa, 59, 102529.