Uvod

Fizični pregled je eden od temeljnih elementov diagnostičnega postopka pri bolnikih z akutno poškodbo rame. Uporaba testov z dobrimi diagnostičnimi lastnostmi je zelo pomembna, zanesljivost pa je pomemben vidik pri ocenjevanju diagnostične vrednosti testa. Zato smo v tej študiji preučili zanesljivost 13 običajnih testov rame, ki se uporabljajo za odkrivanje akutnih raztrganin rotatorne manšete pri bolnikih z akutnimi poškodbami mehkih tkiv rame.

Metode

V tej študiji je bila v okviru študije diagnostične natančnosti na podskupini bolnikov preverjena zanesljivost 13 običajnih testov ramen (glej spodnjo sliko). Bolniki so bili zajeti na kombiniranem urgentnem oddelku primarne in sekundarne zdravstvene oskrbe. Kadar so imeli bolniki po akutni poškodbi rame intenzivnost bolečine 4 ali več v mirovanju ali med aktivnostjo, zmanjšan aktivni obseg gibanja v abdukciji ali zmanjšan aktivni obseg gibanja v zunanji rotaciji, so bili napoteni na kontrolne meritve.

Rezultati

Kateri od 13 običajnih testov ramen se je izkazal za uporabnega? Oseminštirideset udeležencev je bilo vključenih v študijo po povprečno 12 dneh po poškodbi rame. Pri testu moči abdukcije je bilo ugotovljeno precejšnje do odlično soglasje med izvajalci, medtem ko je bilo pri testu moči zunanje rotacije ugotovljeno zmerno do odlično soglasje in slabo do precejšnje soglasje pri običajni izvedbi in testu z malim prstom.

Nezmožnost abdukcije za več kot 90° je pokazala precejšnje do odlično soglasje, zmanjšanje zunanjega obsega gibanja za 20° ali več je pokazalo zmerno do odlično soglasje. Pri neprekinjenem ocenjevanju obsega gibanja v abdukciji je bila zanesljivost dobra do odlična, medtem ko je bila zanesljivost zunanjega obsega gibanja zmerna do odlična.

Vprašanja in razmišljanja

Pri ocenjevanju nezmožnosti abdukcije nad 90° in pri ugotavljanju izgube zunanje rotacije ≥ 20° v primerjavi z nepoškodovano stranjo je bilo ugotovljeno skoraj popolno ujemanje. Ker pa so bile te ugotovitve del zahtev za vključitev v študijo, se zdi logično, da sta jih oba ocenjevalca ocenila enako.

Te meritve so opravljali preiskovalci, ki niso specializirani za ramo, kar je zelo zanimivo, saj se te preiskave zanesljivosti pogosto opravljajo v visoko specializiranih klinikah, kjer jih izvajajo tako imenovani "strokovnjaki za ramo". Zato lahko domnevamo, da so testi, kot so opisani zgoraj, koristni za uporabo v klinični praksi terapevtov z različnimi stopnjami izkušenj. Poleg tega so bile meritve obsega gibanja in moči v tej študiji ocenjene klinično brez uporabe specializirane opreme, kar je lahko zanimivo, saj nima vsaka fizioterapevtska ordinacija dostopa do goniometrov ali dinamometrov.

V zaključku študije je zapisano, da"rezultati te študije kažejo, kateri testi fizičnega pregleda so lahko učinkoviti pri odkrivanju akutnih raztrganin rotatorne manšete pri bolnikih v akutni fazi poškodbe rame v prvi liniji. " Vendar glede na dejstvo, da je imela le manjšina teh bolnikov (27 %) raztrganino rotatorne manšete, in glede na to, da ta študija ni preučevala diagnostičnih lastnosti teh testov rame, ta trditev ni pravilna. Ker je bila v tej študiji raziskana le zanesljivost med ocenjevalci, vemo le, da so ti testi zanesljivi in zato ponovljivi ter dajejo skladne rezultate, kadar jih izvajajo različni ocenjevalci. Na podlagi teh rezultatov ne vemo, v kolikšni meri so ti testi rame učinkoviti pri napovedovanju/diagnosticiranju akutne raztrganine rotatorne manšete. Za to je potrebna študija diagnostične natančnosti.

Pogovori se z mano

Omejitev te študije je dejstvo, da ni bil opravljen izračun velikosti vzorca. Avtorji so zahtevano velikost vzorca utemeljili na drugih študijah zanesljivosti ramen z različnimi patologijami.

Na splošno je bila zanesljivost testov, s katerimi se preverja bolečina, manjša kot zanesljivost testov, s katerimi se ocenjuje obseg gibanja in moč. Zato lahko svetujemo, da se namesto na meritve bolečine zanašamo na oceno gibljivosti in moči. Zato ima lahko na primer Hawkinsov test manjšo vrednost, saj je njegova zanesljivost manjša kot na primer test aktivnega obsega gibanja v abdukciji.

Intervali zaupanja so bili včasih široki, zato smo interpretirali spodnjo in zgornjo mejo, da bi skrbno prikazali soglasje. Možni razlog za velike intervale je, da je na ugotovitve vplival učinek usposabljanja, na primer: če je bolnik med prvim testom občutil bolečino, je bil med drugim testom bolj neodločen, po drugi strani pa so bolniki, ki niso občutili veliko bolečine, med drugim testom morda še bolj potisnili svojo mejo.

Pri pregledu Bland-Altmanovih diagramov lahko vidimo, da rezultati za stalno merjeni aktivni obseg gibanja v abdukciji in aktivni zunanji obseg gibanja ne kažejo sistemske pristranskosti. Z uporabo standardne napake meritev, kot je prikazana v preglednici 3, lahko izračunamo najmanjšo zaznavno spremembo 42° oziroma 25° za aktivni obseg gibanja abdukcije in zunanje rotacije, kar je glede na običajni aktivni obseg gibanja razmeroma veliko.

Sporočila za domovino

Nezmožnost aktivne abdukcije rame za več kot 90° in zmanjšanje zunanje rotacije za 20° ali več sta zanesljivi meritvi. Ocenjevanje nezmožnosti abdukcije nad 90° je bilo zanesljivejše od izgube zunanje rotacije za 20° ali več v primerjavi z nepoškodovano stranjo. Prav tako je bila moč abdukcije bolj zanesljiva kot moč zunanje rotacije. Skupni aktivni obseg gibanja abdukcije je bil bolj zanesljiv kot skupni aktivni obseg zunanje rotacije. Vendar pa ta študija ni preučevala diagnostične natančnosti teh testov za odkrivanje akutnih raztrganin rotatorne manšete. Zato samo na podlagi teh rezultatov ne moremo sklepati o njegovi uporabnosti za diagnostične namene. 

"Glavni rezultat te študije je, da so klinična ocena aktivnega obsega abdukcije in zunanje rotacije (izražena z nezmožnostjo abdukcije >90° in zunanje rotacije, zmanjšane za ≥20° v primerjavi s stranjo brez poškodbe) ter moč abdukcije in zunanje rotacije najbolj zanesljivi med vključenimi testi pri bolnikih v akutni fazi poškodbe rame."

Referenca

Schmidt, M., Enger, M., Pripp, A. H., Nordsletten, L., Moosmayer, S., Melhuus, K. in Brox, J. I. (2021). Medsebojna zanesljivost testov fizikalnega pregleda v akutni fazi poškodb rame. BMC musculoskeletne bolezni, 22, 1-9.