Uvod

Kompleksni regionalni sindrom bolečine, skrajšano CRPS, je bolečine, kronično in izčrpavajoče stanje, pri katerem se prekomerno aktivirajo avtonomni živčni sistem in nevrovnetne poti. Najpogosteje se pojavi po operaciji ali travmatičnem dogodku, kot je zlom zapestja. CRPS lahko razvrstimo v dve vrsti: CRPS-1 in CRPS-2, pri katerih se kažejo znaki (diskretnih) poškodb živcev. V obeh primerih so znaki in simptomi nesorazmerni z osnovno poškodbo ali vzročnim dogodkom. 

Predlagane so bile številne rehabilitacijske intervencije za CRPS, vendar njihova učinkovitost ostaja nejasna, saj so se obstoječi sistematični pregledi bodisi preozko osredotočili na določene načine bodisi niso zagotovili nedavne, poglobljene kritične ocene in kvantitativne sinteze randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT), usmerjenih v rehabilitacijo. Zaradi prepoznavanja te potrebe so Shafiee et al. (2023) izvedli ta sistematični pregled in metaanalizo, da bi združili in ovrednotili trenutne dokaze o rehabilitacijskih posegih za CRPS ter tako ponudili ključni vir za zdravnike.

Metode

Za izvedbo tega sistematičnega pregleda in metaanalize so raziskovalci opravili temeljito iskanje literature v več podatkovnih zbirkah, vključno z Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro in PsycINFO, od njihovega nastanka do novembra 2021. 

Dva neodvisna recenzenta sta pregledala naslove in povzetke, da bi odkrila potencialno pomembne rokopise. Nato je bilo celotno besedilo teh študij pregledano glede na posebna merila upravičenosti. Morebitna nesoglasja med recenzenti so bila rešena v pogovoru s tretjim avtorjem.

Študije so bile primerne za vključitev, če so bile randomizirane kontrolirane študije (RCT), ki so vključevale odrasle (18 let ali več) z diagnozo CRPS-1 ali CRPS-2 ali sindrom rama in rok (SHS), ki je posledica poškodbe ali nevroloških stanj, kot je možganska kap. Intervencije v raziskavah RCT so bile lahko katere koli neinvazivne intervencije, vendar jih je moral izvajati rehabilitacijski strokovnjak (delovni terapevt, fizioterapevt ali psiholog). Članki so morali meriti jakost bolečine in/ali funkcijo/izide z uporabo priznanih in sprejetih meritev izidov, o katerih poročajo bolniki.

Študije o farmakoloških in kirurških posegih, študije o CRPS pri otrocih ter nerandomizirana klinična preskušanja ali povzetki s konferenc so bili izključeni.

Dva neodvisna raziskovalca sta podatke zbirala na standardiziranem obrazcu. To je vključevalo podrobnosti, kot so avtor, leto, vrsta CRPS, število udeležencev, povprečna starost, intervencijska in primerjalna skupina, značilnosti intervencije (npr. trajanje, pogostost), rezultati študije in glavni zaključki. Neskladja so bila odpravljena s posvetovanjem s tretjim avtorjem.

Za povzemanje ugotovitev (npr. povprečna starost, spol, število udeležencev, podrobnosti o intervenciji in skupni RoB) je bila uporabljena kvalitativna sinteza. Za metaanalizo so bile standardizirane povprečne razlike (SMD) na podlagi Hedgesovega g izračunane kot merilo velikosti učinka, če je bilo na voljo dovolj številčnih podatkov. Te velikosti učinkov so bile združene, heterogenost med raziskavami RCT pa je bila prikazana z uporabo vrednosti I-kvadrata (0-25 % nizka, 26-50 % srednja, >50 % visoka). Pri veliki heterogenosti je bil uporabljen model naključnih učinkov. Za razlago velikosti velikosti učinka kot trivialne (<0,2), majhne (0,2), srednje (0,5) in velike (>0,8) so bila uporabljena Hedgesova merila g. Analiza podskupin glede na spol je bila načrtovana, če je bilo na voljo dovolj podatkov.

Rezultati

V sistematični pregled je bilo vključenih 33 študij, objavljenih med letoma 1995 in 2021. Niti ena študija ni bila osredotočena na CRPS-2; osem študij je obravnavalo CRPS po možganski kapi, 16 študij je obravnavalo CRPS-1 zgornjih okončin, devet študij pa je vključevalo mešano etiologijo CRPS v zgornjih ali spodnjih okončinah. 

Preučene so bile naslednje rehabilitacijske intervencije za CRPS:

Zrcalna terapija

V metaanalizo sta bili vključeni dve študiji z nejasnim in dve študiji z visokim tveganjem pristranskosti. V teh študijah je bila ocenjena učinkovitost zrcalne terapije v primerjavi z rutinskimi rehabilitacijskimi posegi na izboljšanje bolečine in invalidnosti pri skupno 155 bolnikih po možganski kapi in CRPS-1 mešane etiologije.

(Metaanaliza):

• Bolečine: Standardizirana povprečna razlika (SMD) = 1,88 (95 % KI: 1,88): 0,73 do 3,02)
• Invalidnost: SMD = 1,30 (95 % CI: 0,11 do 2,49)

Skupna ocena SMD za izboljšanje bolečine in prizadetosti pri uporabi zrcalne terapije je bila 1,88 oziroma 1,30, kar kaže na velike učinke. Analiza GRADE je dokaze o RCT sprva uvrstila med visokokakovostne, vendar so bili enkrat znižani zaradi velikosti vzorca, enkrat zaradi nedoslednosti in enkrat zaradi metodoloških omejitev ter enkrat povišani zaradi velike velikosti učinka. Dokazi za zrcalno terapijo so bili tako ocenjeni kot slabe kakovosti, kar kaže na to, da lahko zrcalna terapija kot dodatek običajnim rehabilitacijskim ukrepom po možganski kapi povzroči veliko izboljšanje bolečine in invalidnosti do 6 mesecev pri bolnikih po možganski kapi s CRPS-1.

Stopenjsko motorično slikanje

V sistematični pregled so bile vključene štiri študije s tveganjem pristranskosti, vendar sta bili v metaanalize vključeni le dve. Te študije so preučevale učinkovitost rehabilitacijskih intervencij stopnjevane motorične imaginacije na izboljšanje BOLEČINE. 

(Metaanaliza):

• Bolečine: SMD = 1,36 (95 % CII: 0,75 do 1,96)
• Invalidnost: SMD = 1,64 (95 % CI: 0,53 do 2,74)

Skupna ocena SMD za izboljšanje bolečine in invalidnosti po programu stopnjevane motorične imaginacije je bila 1,36 oziroma 1,64, kar kaže na velike učinke. 

Analiza GRADE je dokaze o RCT sprva uvrstila med visokokakovostne, vendar je bila njihova ocena dvakrat znižana zaradi velikosti vzorca, enkrat zaradi nedoslednosti in enkrat zaradi metodoloških omejitev, enkrat pa izboljšana zaradi velike velikosti učinka. Dokazi za zrcalno terapijo so bili torej ocenjeni kot slabe kakovosti, kar kaže, da lahko zrcalna terapija kot dodatek običajnim ukrepom za rehabilitacijo po možganski kapi povzroči veliko izboljšanje bolečine in invalidnosti do 6 mesecev pri bolnikih s kroničnim CRPS po nezapletenih zlomih zapestja in CRPS-1 zgornjih okončin.

Akupunktura

Štiri študije, vse z visokim tveganjem pristranskosti, so ocenjevale učinkovitost akupunkture pri izboljšanju bolečine in invalidnosti pri 354 bolnikih s CRPS-1. V metaanalizo so bile vključene tri študije za učinek na Bolečine, medtem ko sta bili vključeni dve študiji za preučevanje učinka na izboljšanje invalidnosti. 

(Metaanaliza):

• Bolečine: SMD = 0,52 (95 % CI: -0,44 do 1,49)
• Invalidnost: SMD = 0,64 (95 % CI: -0,05 do 1,33)

Pri analizi GRADE so bili dokazi o raziskavah RCT sprva ocenjeni kot visoki, vendar je bila ocena dokazov enkrat znižana zaradi metodoloških omejitev, enkrat zaradi nenatančnosti in enkrat zaradi nedoslednosti, tako da je bila učinkovitost akupunkture v primerjavi z navideznim zdravljenjem ali običajnimi rehabilitacijskimi posegi pri bolečine in invalidnosti zelo negotova. Nadalje, intervali zaupanja kažejo, da so učinki presegli 0 in zato niso pomembni.

Izpostavljenost Bolečine

V dveh študijah z nizkim in visokim tveganjem pristranskosti je bila ocenjena učinkovitost izpostavljenosti Bolečine pri 102 bolnikih s CRPS-1 zgornjih in spodnjih okončin. 

(Metaanaliza):

• Bolečine: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 do 1,49)
• Invalidnost: SMD = 0,59 (95 % CI: -0,56 do 1,75)

Analiza GRADE je visokokakovostne dokaze RTC enkrat znižala zaradi velikosti vzorca, enkrat zaradi metodoloških omejitev, enkrat zaradi nenatančnosti in enkrat zaradi nedoslednosti. Rezultat tega so bili dokazi nizke kakovosti, ki kažejo, da zdravljenje z izpostavljenostjo BOLEČINE lahko privede do velikega izboljšanja bolečine do šestmesečnega spremljanja. Glede invalidnosti so dokazi o učinku zdravljenja z izpostavljenostjo BOLEČINE zelo negotovi.

Ultrazvok, usmerjen v zvezdni ganglij

Ta intervencija je bila preučevana v 3 RCT, ena z visokim in dve z nejasnim tveganjem pristranskosti. V teh RCT je bil preučen skupni vzorec 100 udeležencev s CRPS-1 zgornjih okončin.

(Metaanaliza):

• Bolečine: SMD = 0,46 (95 % CI: -2,41 do 1,48)
• Invalidnost: SMD = 0,13 (95 % CI: -2,41 do 1,48)

Dokazi RTC z visoko stopnjo zanesljivosti so bili enkrat ocenjeni slabše zaradi metodoloških omejitev, enkrat zaradi nenatančnosti in enkrat zaradi nedoslednosti. Zaradi tega so bili dokazi zelo negotovi glede učinka ultrazvoka zvezdnega ganglija v primerjavi s placebom ali TENS na bolečine in invalidnost.

Učinkovitosti fluidoterapije in transkutane električne stimulacije živcev (TENS) ni bilo mogoče preučiti z metaanalizo zaradi prevelike heterogenosti med študijami v smislu razlik v odmerjanju. Druge vključene študije so preučevale naslednje rehabilitacijske intervencije za CRPS kot dodatek konvencionalni fizioterapiji, vendar jih ni bilo mogoče metaanalizirati, ker ni bilo na voljo dovolj podatkov za združevanje: 

• Ročna terapija 
• Poklicna terapija 
• Fizioterapija, dodana običajni delovni terapiji
• Aerobna vadba 
• Psihološke intervencije 
• Razvrščena izpostavljenost
• Laserska terapija

Vprašanja in razmišljanja

Ker so vključene študije zajemale širok razpon datumov, od leta 1995 do 2021, so bila za opredelitev CRPS uporabljena različna diagnostična merila. Tudi sama diagnostična merila za CRPS so se skozi leta spreminjala. Z leti se je pojavljalo vedno več raziskav o CRPS, kar je privedlo do spreminjanja opredelitev in diagnostičnih meril. Razvila so se iz neznanega stanja, ki so ga opazili med ameriško državljansko vojno in so ga v 19. stoletju opisali kot kavzalgijo. V 20. stoletju se je za podobne primere, kot so jih opazili prej, uporabljal izraz refleksna simpatična distrofija. Nato je Mednarodno združenje za preučevanje Bolečine (IASP) konec 20. stoletja to stanje poimenovalo tako, kot ga poznamo danes. Ker pa so bila diagnostična merila za CRPS, kot jih je predlagala IASP, nizko specifična, je bil leta 2010 predlagan in potrjen nov sklop meril, znan kot budimpeška merila. potrjena.

Ker so se diagnostične oznake z refleksne simpatične distrofije, Sudeckove atrofije, kavzalgije, refleksne nevrovaskularne distrofije, algodistrofije ali algonevrodistrofije spremenile v kompleksni regionalni bolečinski sindrom (CRPS), to z leti vodi v heterogenost študij. Na voljo so vedno nove informacije in raziskave, ki vodijo k spremembam v načinu diagnosticiranja in zdravljenja teh stanj s strani zdravnikov. Ta je sicer običajna in je del na dokazih temelječe prakse, vendar lahko privede do težav, kadar se študije, ki preučujejo isto temo, analizirajo skupaj, kot se to počne v sistematičnih pregledih in metaanalizah. Nekatere študije morda vključujejo bolnike, ki so bili diagnosticirani na podlagi starejših meril, druge pa imajo sodobnejše razumevanje same patologije. To vodi do razlik v značilnostih bolnikov, resnosti simptomov in morda tudi v odzivu na zdravljenje. Obstajajo načini za odpravo tega vprašanja, saj so avtorji poskušali analizirati podskupine CRPS in vključiti statistiko I-kvadrat za merjenje statistične heterogenosti. Kljub temu moramo ostati previdni glede zaključkov, zlasti tistih z visoko heterogenostjo, ki jih je določil ta sistematični pregled.

Po pričakovanjih je bila v metaanalizi učinkovitosti zrcalne terapije, stopnjevanih motoričnih podob (za izboljšanje invalidnosti), akupunkture, terapije z izpostavljanjem bolečine in ultrazvočne blokade zvezdnih ganglijev opažena statistična heterogenost (srednja heterogenost za izboljšanje invalidnosti, velika heterogenost za izboljšanje bolečine pri slednjih). To bo otežilo primerjave, zato je treba vzpostaviti raziskave RCT z uporabo enakih meril in protokolov zdravljenja, saj bo to pripomoglo k izboljšanju majhnih velikosti vzorcev in nazadnje povečalo možnost izvajanja analiz podskupin. 

Heterogenost pri analizi učinkovitosti stopnjevane motorične imaginacije na izboljšanje BOLEČINE je bila majhna, kar je posledica tega, da sta bili v metaanalizo vključeni dve študiji istih avtorjev, ki so v svojih študijah verjetno uporabljali enake opredelitve. Pri izboljšanju invalidnosti pa je bila heterogenost velika. Zato bi bilo bolje poudariti ugotovitve o učinkovitosti stopnjevane motorične imaginacije za izboljšanje bolečine, saj je bila to edina rehabilitacijska intervencija za CRPS I, ki je pokazala nizko heterogenost, veliko velikost učinka (s 95-odstotnim intervalom zaupanja od srednje do velike velikosti učinka). Vendar je bila stopnja dokazov znižana zaradi težav z velikostjo vzorca in metodoloških omejitev. Če bi se ta vprašanja lahko obravnavala v prihodnosti, predvidevam, da se bo gotovost dokazov za stopnjevano motorično slikanje povečala in da se bo pojavilo novo znanje, ki bo pomagalo ljudem, obolelim za CRPS I. 

Zelo pomembna rehabilitacijska intervencija za CRPS, ki pa v tej študiji ni bila omenjena, je izobraževanje in komunikacija z bolniki! Kljub temu da ga pregledi in raziskave RCT pogosto spregledajo, bi moral biti najpomembnejši vidik vašega pristopa! Lahko dajete najboljše vaje, vključno z zrcalno terapijo in stopnjevano motorično imaginacijo, kar potrjujejo ugotovitve učinkovitosti tega sistematičnega pregleda, vendar če si ne vzamete časa, da bi razložili, kaj se dogaja v bolnikovem telesu in kako obvladovati simptome, bo verjetno obupal, ko ne bo takoj opazil izboljšanja. Obvestite jih o dolgem trajanju in trdovratni, nihajoči simptomatiki. Razložite, da izbruhi ne pomenijo nujno, da so naredili preveč, temveč da se je njihovo telo pretirano odzvalo. Zadnja stvar, ki bi jo želeli ustvariti, je izogibanje strahu, pri čemer se bolnik ujame v začarani krog, v katerem se izogiba obremenjevanju prizadetih tkiv. 

Novost zame je bila intervencija, usmerjena v zvezdni ganglij. S hitrim iskanjem sem razbral, da lahko blokada tega ganglija (z živčnim blokom) pomaga zmanjšati simpatični izhod. Ker se živčna blokada šteje za kirurški pristop, je bila ta izključena z merili primernosti tega dokumenta. Očitno je bilo vključenih nekaj RCT, ki so preučevale učinkovitost tako imenovanega terapevtskega ultrazvoka za blokado zvezdnega ganglija, ki je nato uvrščen med konzervativne pristope, saj ni treba vstavljati igel. V njem ni bilo dokazov o učinkovitosti, verjetno zato, ker je zvezdni ganglij globoko v vratu in ker ultrazvočni valovi verjetno ne morejo vplivati na strukturo na tej globini. Poleg tega do leta 2001 v pregledu ni bilo dokazov za terapevtsko uporabo ultrazvoka. pregled.

Pogovori se z mano

Bistvena prednost tega pregleda je sistematična ocena metodološke kakovosti in tveganja pristranskosti (RoB) vključenih RTC z uporabo spremenjenega orodja Cochrane. Orodje sta uporabila dva neodvisna ocenjevalca za oceno metodološke kakovosti vsakega rokopisa in tveganja za pristranskost na 9 kritičnih področjih: oblikovanje naključnega zaporedja, prikrivanje dodelitve, zaslepitev udeležencev študije in osebja, zaslepitev ocene izida (tako samoocene kot ocene, ki jo je opravil raziskovalec), popolnost podatkov o izidu (pristranskost pri odtoku in metoda analize), selektivno poročanje in druge pristranskosti (velikost vzorca in trajanje spremljanja). Vsako področje je bilo ocenjeno z nizko, nejasno ali visoko oceno RoB in dodeljena je bila splošna ocena RoB.

Pri oceni tveganja pristranskosti je bilo 23 od 33 študij ocenjenih kot visoko (70 %), 8 kot nejasno, 2 študiji pa kot nizko tveganje pristranskosti. To pomeni, da je velik del baze dokazov dovzeten za pristranskost, ki lahko precenjuje ali podcenjuje dejanske učinke intervencij. Čeprav je bilo v študiji ugotovljeno, da je bilo pri večini študij tveganje za pristranskost majhno v vidikih, kot sta na primer ustvarjanje naključnega zaporedja in prikrivanje dodelitve, so te prednosti pogosto zasenčile omejitve majhnih vzorcev in kratkih obdobij spremljanja. Vendar je treba upoštevati, da se bo sčasoma, ko bo opravljenih in objavljenih več raziskav, število študij, ki bodo na voljo za prihodnje sistematične preglede in metaanalize, verjetno povečalo. Ta rast obsega dokazov bi morala privesti do študij z večjimi vzorci in potencialno daljšimi obdobji spremljanja. Če bodo te omejitve v prihodnjih raziskavah manj pogoste, se bo verjetno zmanjšalo tudi splošno tveganje pristranskosti v sistematičnih pregledih posegov za rehabilitacijo CRPS. Ta razvoj kakovosti in količine raziskav bo na koncu prispeval k trdnejšemu in jasnejšemu razumevanju učinkovitih načinov zdravljenja CRPS.

Pomanjkanje dokazov iz raziskav RCT za CRPS-2 je kritična vrzel v literaturi. Zato teh ugotovitev ni mogoče prenesti na CRPS-2, kjer postanejo vidni znaki poškodb živcev. Poleg tega ni bilo mogoče oceniti pristranskosti objave, saj je bilo vključenih premalo študij na rehabilitacijsko intervencijo za CRPS, kar kaže na to, da so razpoložljivi dokazi lahko izkrivljeni. Prav tako je na voljo le omejeni dokazi o tem, kako bi lahko pri CRPS učinkovito izvajali običajno uporabljene psihološke in poklicne intervencije. To opozarja na področja, kjer je nujno potrebnih več raziskav, in kaže, da pri nekaterih populacijah bolnikov ali vrstah posegov uporabljamo zelo omejene specifične dokaze.

Izhodiščna sporočila

V tem sistematičnem pregledu in metaanalizi so bili obravnavani različni neinvazivni načini zdravljenja, ki jih fizioterapevti in drugi rehabilitacijski strokovnjaki uporabljajo pri CRPS. Cilj je bil ugotoviti, kako učinkovita so ta zdravljenja pri zmanjševanju bolečine in izboljšanju funkcije ali zmanjšanju invalidnosti.

V pregledu je bilo ugotovljeno, da so nekateri posegi, kot npr. zrcalna terapija, Gradirana motorična imaginacijain terapija izpostavljanja Bolečine, lahko obetajo izboljšanje bolečine in invalidnosti pri bolnikih s CRPS-1, so splošni dokazi niso zelo močni ali zanesljivi.. Razmišljajte takole: razpoložljive študije kažejo, da ti načini zdravljenja lahko delujejo, v nekaterih primerih pa kažejo veliko potencialno izboljšanje, vendar o teh ugotovitvah še ne moremo biti povsem prepričani. 

Drugi posegi, kot so akupunktura, Ultrazvok, usmerjen v zvezdni ganglij, Fluidoterapijain TENS, imajo še manj zanesljivih dokazov, saj je bilo v pregledu ugotovljeno, da je njihov učinek v primerjavi z drugimi načini zdravljenja ali placebom "zelo negotov".

Čeprav imamo nekaj indicev, da bi lahko bili nekateri rehabilitacijski posegi za CRPS koristni, pa trenutne raziskave za večino posegov ne dajejo dokončnega odgovora "to zagotovo deluje".

Potencialno ogrožajoča omejitev:

Ena največjih rdečih zastavic v tem pregledu in omejitev, ki resno ogroža sklepe in veljavnost ugotovitev, je slaba kakovost številnih prvotnih študij. Velika večina vključenih študij je imela visoko ali nejasno tveganje pristranskosti, vendar je to večinoma izhajalo iz omejitev velikosti vzorca in kratkih obdobij spremljanja. Dva ključna vidika, ki se bosta verjetno izboljšala, ko bodo na voljo prihodnje študije.

Referenca

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Rehabilitation Interventions for Complex Regional Bolečine Syndrome: Pregled sistematičnih pregledov. Clin Bolečine. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Preberite več