Uvod

Lahka travmatična poškodba možganov nastane zaradi neposrednega ali posrednega udarca v glavo, ki povzroči težave v delovanju možganov. Večina bolnikov okreva v 14 dneh, pri nekaterih pa se pojavijo dolgotrajni simptomi, ki negativno vplivajo na kakovost življenja. Med temi grozečimi simptomi so pogosto opisani vrtoglavica, omotica in motnje ravnotežja. Vestibularne okvare so priznane kot osnovni vzrok, saj bi lahko poškodba glave povzročila aksonsko poškodbo (kot so aksonska poškodba, kontuzija možganov, nekroza), kar bi povzročilo strukturne spremembe notranjega ušesa, vestibulokohlearnega živca, vestibulospinalnega trakta in osrednjega vestibularnega trakta. 

Vestibularna rehabilitacijska terapija (VRT) je temeljni pristop za obvladovanje vestibularnih simptomov in se zdi še posebej pomembna glede na blago travmatsko poškodbo možganov. VRT deluje s tremi različnimi mehanizmi: prilagajanjem, nadomeščanjem in navajanjem. 

Čeprav je bil učinek VRT široko raziskan, ta sistematični pregled zagotavlja najnovejši pregled dokazov. Vključevanje visokokakovostnih raziskav kot podlage za rehabilitacijo pri blagi možganski poškodbi strategije za obvladovanje vestibularnih simptomov

Metode

Pri tem sistematičnem pregledu literature z metaanalizami je bila sistematično preučena razpoložljiva literatura o raziskavah RCT. Vključene so bile nadzorovane raziskave in kohortne študije. Vključeni so bili različni načini VRT (na domu, skupinske seanse ...). 

Primarni rezultat je bila resnost vestibularnih simptomov, ocenjena z več potrjenimi orodji: popisom oviranosti (Dizziness Handicap Inventory - DHI), pregledom vestibularne/okularne motorike (Vestibular/Ocular Motor Screening - VOMS), lestvico simptomov po pretresu (Post-Concussion Symptoms Scale - PCSS) in točkovnim sistemom za oceno napak pri ravnotežju (Balance Error Scoring System - BESS).

DHI je vprašalnik s 25 točkami, ki ocenjuje samopriznani vpliv vrtoglavice na fizično, čustveno in funkcionalno področje, z ocenami od 0 (brez oviranosti) do 100 (huda oviranost).

VOMS ocenjuje motnje vestibularne in očesne motorike s provokacijo simptomov med posebnimi nalogami, vključno z gladkim zasledovanjem, vodoravnimi in navpičnimi sakadami, konvergenco, vodoravnim vestibulo-okularnim refleksom (VOR) in občutljivostjo za vidno gibanje (VMS).

PCSS je subjektivna lestvica simptomov, na kateri bolniki ocenjujejo resnost 22 simptomov, povezanih s pretresom možganov, od 0 do 6, pri čemer je najvišji rezultat 132 točk.

BESS ocenjuje posturalno stabilnost s štetjem napak pri ravnotežju med različnimi statičnimi položaji, ki se izvajajo na trdih in penastih površinah. Vsak položaj dopušča do 10 napak, največ 30 napak na površino. Spremenjena različica (mBESS) ocenjuje ravnotežje samo na čvrsti površini.

Sekundarni izid je bilo število posameznikov, ki so se lahko vrnili k normalnemu delovanju.

Pridobivanje podatkov in ocena tveganja pristranskosti

Podatki, pridobljeni iz člankov s celotnim besedilom, so vključevali zasnovo študije, osnovne značilnosti udeležencev, vrsto in pogostost vestibularne rehabilitacije pri blagi možganski poškodbi, obdobje spremljanja in poročane rezultate. Pridobivanje podatkov in oceno tveganja pristranskosti sta neodvisno izvedla dva recenzenta z uporabo standardiziranega obrazca za zbiranje podatkov.

Tveganje pristranskosti v randomiziranih kontroliranih študijah je bilo ocenjeno z orodjem Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2), medtem ko so bile nerandomizirane klinične študije in kohortne študije ocenjene z orodjem ROBINS-I.

Statistične analize 

Za združevanje rezultatov iz različnih študij je bil uporabljen model naključnih učinkov. Za zvezne izide je bila izračunana standardizirana povprečna razlika (SMD) s 95-odstotnim intervalom zaupanja (CI), za kategorične izide pa so bila uporabljena razmerja tveganja (RR) s 95-odstotnim CI. Rezultati so veljali za statistično pomembne, ko je bila p-vrednost nižja od 0,05.

Statistična heterogenost med študijami je bila ocenjena s statistiko I² in χ² testom, pri čemer so vrednosti I², večje od 50 %, kazale na precejšnjo heterogenost. Kadar sta bili za izid vključeni več kot dve študiji, je bila izvedena analiza občutljivosti, da bi se preveril vpliv kakovosti študije na rezultate.

Za vsak izid so bile opravljene ločene metaanalize, za pet področij ocene VOMS pa so bile opravljene analize podskupin. Ker je bilo na voljo le majhno število študij, pristranskosti objave ni bilo mogoče oceniti s pomočjo lijakastega diagrama.

Gotovost dokazov 

Kakovost dokazov je bila ocenjena na podlagi meril GRADE s štirimi možnimi ocenami: visoka, zmerna, nizka in zelo nizka. Kakovost dokazov je bila ocenjena na podlagi naslednjih dejavnikov: tveganje pristranskosti, nedoslednost, posrednost in nenatančnost.

Rezultati

Pri iskanju je bilo sprva opredeljenih 515 člankov, po odstranitvi podvojenih pa je bilo 475 člankov pregledanih po naslovu in povzetku. Pri 44 člankih s celotnim besedilom je bila ocenjena ustreznost, od katerih jih je bilo 8 vključenih v kvalitativno sintezo. Od teh je 6 študij izpolnjevalo merila za metaanalizo, 2 kohortni študiji pa sta bili izključeni, da bi se izognili heterogenosti. Študije, ki niso bile združene, so bile opisno povzete, da bi podprle ali izpodbijale ugotovitve metaanalize.  

V kvalitativno analizo je bilo vključenih 460 udeležencev, v metaanalizo pa 270 udeležencev. Med osmimi študijami, vključenimi v kvalitativno sintezo, so se tri osredotočale na odrasle, dve na mladostnike, ena na pediatrično populacijo, ena na mladostnike in odrasle, ena pa je vključevala udeležence vseh starostnih skupin.

V petih študijah je bil uporabljen individualni pristop k rehabilitaciji, ki je združeval seanse pod vodstvom terapevta in domače vaje. Te intervencije so vključevale premestitev kanalov, habituacijske vaje, stabilizacijo/prilagoditev pogleda, nadomestne strategije in trening ravnotežja. Poleg tega so tri študije vključevale vratno in prsno manualno terapijo, vključno z mobilizacijo, manipulacijo in tehnikami mehkih tkiv.

Trajanje intervencij je bilo od 4 do 8 tednov, le dve študiji pa sta vključevali nadaljnje ocene, pri čemer so obdobja spremljanja trajala od 1 do 6 mesecev po intervenciji.

6 študij, vključenih v kvalitativne analize, je zaradi zasnove RCT veljalo za dokaze 2. stopnje. Vključene kohortne študije so veljale za dokaze 3. stopnje. 

Med 6 vključenimi RTC sta imeli 2 študiji visoko tveganje za pristranskost zaradi pomanjkanja prikrivanja razporeditve, medtem ko večina študij ni imela zaslepitve udeleženca in ocenjevalca, vendar je bilo tveganje za odstopanja od predvidenih intervencij nizko. Le pri eni študiji je bilo tveganje na področju 3 visoko, nekaj pomislekov pa je bilo tudi na področjih 2 in 5. Na splošno sta bili 2 od 6 RCT ocenjeni kot visoko tvegani.

Pri dveh kohortnih študijah je bilo tveganje pristranskosti na vseh področjih pri eni študiji nizko, pri drugi pa je bilo tveganje pri merjenju rezultatov visoko, kar je privedlo do splošne ocene resnega tveganja.

Rezultati 

DHI

Učinek rehabilitacije pri blagi možganski poškodbi na rezultate iz popisa oviranosti (DHI) je bil ocenjen v 5 študijah (n = 206). Skupna analiza 4 študij je pokazala majhno, vendar pomembno izboljšanje ob koncu zdravljenja.

Po 4 mesecih spremljanja v 2 študijah (110 udeležencev) med skupinami ni bilo pomembnih razlik.

Študije, izključene iz metaanalize, so poročale o pomembnih izboljšavah po zdravljenju, pri čemer so večje koristi opazili pri otrocih v primerjavi z odraslimi. 

Pregled vestibularne/okularne motorike

V dveh RCT (n = 81) je bil ocenjen učinek vestibularne rehabilitacijske terapije (VRT) na ocene VOMS, pri čemer se je pokazalo znatno splošno izboljšanje.

Analiza podskupin je pokazala pomembno izboljšanje horizontalnega vestibulno-okularnega refleksa in občutljivosti za vidno gibanje, medtem ko na drugih področjih ni bilo pomembnih sprememb.

Poleg tega je študija, vključena v kvalitativno sintezo, poročala o zmanjšanju provokacije simptomov med vodoravnimi in navpičnimi sakadami. 

Lestvica simptomov po pretresu

Štiri študije (n = 214) so ocenjevale simptome po pretresu, čeprav je bila ena študija izključena iz skupne analize zaradi drugačnega vprašalnika. Združeni rezultati so pokazali pomembno izboljšanje ocen PCSS po vestibularni rehabilitacijski terapiji 

Motnje ravnotežja: Sistem za ocenjevanje napak pri ravnotežju.  

V dveh študijah, ki sta vključevali 97 udeležencev, je bilo ravnotežje ocenjeno z uporabo BESS. Skupna analiza je pokazala, da se je število točk v skupini VRT bolj zmanjšalo, vendar učinek ni bil statistično pomemben. 

V ločeni študiji so poročali o znatnem izboljšanju ravnotežja po VRT. 

Analize vrnitve na delo/šport

V dveh raziskavah RCT je bil ocenjen učinek individualiziranih multimodalnih intervencij, vključno z VRT, na vrnitev k športu/delu. Obe študiji sta poročali, da so udeleženci v intervencijski skupini hitreje okrevali in se pogosteje vrnili k aktivnostim. Metaanaliza je pokazala, da je razmerje tveganja 3,15 za zdravniško očiščenje do 8 tednov, pri čemer je bilo 78,3 % intervencijske skupine očiščenih v primerjavi s 37,5 % kontrolne skupine.

Ocena občutljivosti

Analize občutljivosti so bile izvedene z odstranitvijo študij z visokim tveganjem pristranskosti. Pri DHI je učinek ob koncu zdravljenja postal nepomemben. Pri PCSS je pomembno izboljšanje ostalo nespremenjeno.

Vprašanja in razmišljanja

Zaradi različnih mehanizmov poškodbe in širokega spektra kliničnih predstavitev pri bolnikih z blago travmatsko poškodbo možganov (mTBI) se lahko simptomi med posamezniki zelo razlikujejo. Ta spremenljivost poudarja pomen prilagojenega, celostnega pristopa k rehabilitaciji. V tem kontekstu zelo togi raziskovalni protokoli morda ne bodo zajeli kompleksnosti simptomov bolnikov in bodo zato omejili možnost ocenjevanja resnične učinkovitosti vestibularne rehabilitacije za rehabilitacije pri blagi možganski poškodbi.

Prihodnje raziskave morajo biti usmerjene v boljše upoštevanje večdimenzionalne narave simptomov mTBI. To vključuje opredelitev ključnih dejavnikov simptomov, razvoj standardiziranih ocenjevalnih orodij za zajem teh razsežnosti in izboljšanje razvrščanja bolnikov. Takšni pristopi bi lahko pomagali pri usmerjanju bolj ciljno usmerjenih in individualiziranih rehabilitacijskih posegov.

Odsotnost jasnega učinka VRT na vrnitev k športu ali normalnemu delovanju lahko odraža tudi omejeno individualizacijo protokolov zdravljenja, uporabljenih v nekaterih študijah. Vrnitev k športu ali delu je odvisna od posebnih fizičnih in kognitivnih zahtev dejavnosti vsakega posameznika in običajno zahteva temeljito osnovno oceno. Standardizirani protokoli, ki se uporabljajo v raziskavah, morda ne bodo v celoti upoštevali teh zelo individualnih zahtev.

Nazadnje, prejšnje ugotovitve kažejo, da se čustveno področje popisa oviranosti zaradi vrtoglavice (DHI) po vestibularnem pregledu izboljša manj kot telesno in funkcionalno področje. rehabilitaciji pri blagi možganski poškodbi. Ta ugotovitev lahko kaže, da ima samo VRT omejen vpliv na čustvene simptome, kar dodatno potrjuje potrebo po celovitejšem, multidisciplinarnem rehabilitacijskem pristopu za posameznike, ki okrevajo po mTBI.

Pogovori se z mano

Ta pregled je vključeval le majhno število študij in vsaka študija je imela razmeroma malo udeležencev, kar uvaja pomembne omejitve za metaanalizo.

Če so študije majhne, so njihovi rezultati bolj dovzetni za naključna nihanja. Posledično lahko ena študija poroča o velikem učinku zdravljenja, druga pa o majhnem ali ničnem učinku, čeprav je pravi učinek nekje vmes. Ko se te majhne študije združijo v metaanalizo, so skupne ocene, kot je standardizirana povprečna razlika (SMD) ali razmerje tveganja (RR), zato lahko pristranske ali precenjene.

V metaanalizah se za merjenje heterogenosti ali variabilnosti med študijami običajno uporablja statistika I². Kadar je število vključenih študij majhno, lahko I² podcenjuje resnično variabilnost med njimi. To lahko privede do napačnega sklepa, da so študije dosledne ali homogene, čeprav se lahko v resnici bistveno razlikujejo glede rezultatov, metodologije ali značilnosti udeležencev.

Poleg tega so bile med študijami razlike v načinu poročanja o rezultatih. Nekatere študije so poročale o spremembah od izhodiščne vrednosti, druge pa so predstavile končne povprečne vrednosti po intervenciji. Te nedoslednosti pri poročanju so prispevale k razlikam pri razlagi in primerjavi rezultatov.

Izhodiščna sporočila

Vestibularna rehabilitacija je dragocen ukrep po blagi TBI

Vestibularna rehabilitacija pri blagi možganski poškodbi zmanjšuje omotičnost in simptome po pretresu možganov, pri čemer je opaziti izboljšanje rezultatov, kot so DHI, VOMS in PCSS. 

Usmerjanje vestibularnega sistema lahko izboljša določene okvare

VRT se zdi še posebej učinkovita pri vestibulo-okularnih primanjkljajih, vključno s horizontalnim vestibulo-okularnim refleksom (VOR) in občutljivostjo za vidno gibanje. Te ugotovitve poudarjajo pomen vaj za stabilizacijo pogleda, habituacijo in prilagajanje v programih rehabilitaciji pri blagi možganski poškodbi programov.

Izboljšanje ravnotežja je manj jasno

Rezultati kažejo, da je obnova ravnotežja po mTBI lahko odvisna od več sistemov (vestibularnega, vratnega, vidnega in senzomotoričnega) in lahko zahteva širše rehabilitacijske strategije.

Multimodalna rehabilitacija lahko bolnikom pomaga pri hitrejši vrnitvi k dejavnosti

Programi, ki združujejo VRT z drugimi ukrepi (kot sta vratna manualna terapija ali individualizirana vadba), lahko pomagajo bolnikom hitreje okrevati in se prej vrniti k športu ali delu, čeprav so trenutni dokazi še vedno omejeni in negotovi.

Rehabilitacija mora biti individualizirana

Simptomi po blagi TBI se zelo razlikujejo glede na mehanizem poškodbe, prizadete sisteme in značilnosti bolnika. Fizioterapevti bi morali dati prednost prilagojenim programom rehabilitacije, ki vključujejo vestibularno, vratno in funkcionalno rehabilitacijo na podlagi ugotovitev individualne ocene.

Obravnava bolnika, ki presega vestibularne simptome

Vestibularna rehabilitacija običajno izboljša telesne in funkcionalne simptome, vendar se lahko čustveni vidiki (kot sta tesnoba ali strah, povezana z vrtoglavico) izboljšajo manj. To poudarja pomen celostnega, multidisciplinarnega pristopa, ki lahko vključuje psihološko ali kognitivno podporo.

Želite izvedeti več o vestibularni rehabilitaciji? Poslušajte to epizodu podkasta Physiotutors. 

Referenca

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. The Efficacy of Vestibular Rehabilitation Therapy for Mild Traumatic Brain Injury (Učinkovitost terapije vestibularne rehabilitacije pri blagi možganski poškodbi): Sistematični pregled in metaanaliza. J Glava Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.