Raziskave
Ramena
19. februar 2024
Rehabilitacija za sprednji izpah rame
Uvod
Akutni travmatski izpahi rame so pogosti. Smernice NICE navajajo, da so prizadeti tako mlajši kot starejši ljudje. Pri mlajših osebah se pojavlja predvsem pri moških, starih od 16 do 20 let, in je posledica športnih poškodb. Pri starejši populaciji so bolj prizadete ženske v šestdesetih in sedemdesetih letih, pojav pa je bolj povezan s padci. Rehabilitacija pri sprednjem izpahu rame je najpogosteje neoperativna. Pri tem je treba roko do dva tedna nositi v povoju, po tem pa je lahko potrebna intenzivna rehabilitacija, ki traja do šest mesecev. Avtorji navajajo, da je bila ta študija potrebna, saj ni veliko študij, ki bi primerjale rehabilitacijske poti po nošenju povoja. Da bi ugotovili učinkovitost fizioterapevtske rehabilitacije pri akutnem travmatičnem sprednjem izpahu rame po uporabi zanke, smo jo primerjali s svetovanjem.
Metode
Ta študija je bila izvedena v okviru raziskave ARTISAN v 41 ustanovah NHS v Združenem kraljestvu. Udeleženci v raziskavi so bili primerni, če so imeli prvič akutni travmatski sprednji izpah rame, ki je bil potrjen na RX. Primerni so bili, če ni bilo nevrovaskularnih zapletov ali dvostranskih izpahov.
Vsi udeleženci so dobili povoj in bili naročeni na svetovanje v šestih tednih po izpahu rame. Tu so jim pregledali ramo in jim svetovali eno uro, da bi jim pomagali pri samozdravljenju bolezni. Svetovanje je bilo sestavljeno iz glavnih elementov izobraževanja, progresivnih vaj in načrtovanja vadbe za izboljšanje vedenja pri samoupravljanju.
Po začetnem svetovanju so bili udeleženci naključno izbrani, ali bodo deležni le tega svetovanja ali pa bodo poleg svetovanja deležni še dodatnih fizioterapevtskih seans.
Tisti, ki so bili randomizirani za svetovanje, so imeli možnost, da se obrnejo na preiskovalce in se sami napotijo na fizioterapijo, če niso doživeli okrevanja. V tej skupini so bile fizioterapevtske obravnave neobvezne.
Udeleženci, ki so bili naključno izbrani za svetovanje in fizioterapijo, so se lahko udeležili 30-minutnih rehabilitacijskih srečanj, ki so trajala do 4 mesece. Najmanjše ali največje število seans ni bilo določeno, vendar je bilo v protokolu poskusa navedeno, da sta se o številu in pogostosti morebitnih dodatnih seans skupaj dogovorila zdravnik in udeleženec, kar je v skladu s standardno prakso.
Glavno merilo je bila Oxfordova lestvica nestabilnosti ramenskega obroča. Ta vprašalnik je merilo izida, o katerem poročajo bolniki, in vsebuje 12 vprašanj. Najmanjša ocena je 0, kar pomeni najslabšo funkcijo, največja ocena pa je 48, kar pomeni najboljšo funkcijo. Vprašanja se nanašajo na vsakodnevne dejavnosti, ki so pomembne za osebe z nestabilnostjo rame, in so bila zasnovana za oceno rezultatov zdravljenja. Ta rezultat je bil izmerjen 6 mesecev po izpahu.
Za oceno nestabilnosti ramenskega obroča po Oxfordu je bila razlika med skupinami določena na 4 točke.
Rezultati
Štiristo dvainosemdeset oseb je bilo naključno razvrščenih v skupino, ki je bila deležna svetovanja in fizioterapevtske rehabilitacije zaradi sprednjega izpaha rame ali samo svetovanja. Večina udeležencev je bila moškega spola (66 %), njihova povprečna starost pa je bila 45 let. Izhodiščne značilnosti so pokazale, da sta bili skupini ob začetku zdravljenja enaki.
Primarna analiza namena zdravljenja je pokazala, da med obema skupinama po šestih mesecih ni bilo pomembnih razlik v oxfordski oceni nestabilnosti rame. Povprečna razlika je bila 1,5 v korist fizioterapije, vendar je 95-odstotni interval zaupanja pokazal, da ni bila pomembna, niti ni dosegla vnaprej določenega praga najmanjše vredne povprečne razlike, saj se je gibala od -0,3 do 3,5.
Stopnja zapletov in vrsta zapletov sta bili v vseh skupinah podobni. Najpogostejši zaplet je bila raztrganina rotatorne manšete.
Vprašanja in razmišljanja
Osemnajst odstotkov udeležencev se je samo napotilo na fizioterapevtsko rehabilitacijo zaradi sprednjega izpaha rame. Kakšne so bile njihove značilnosti: kdo bo morda takoj potreboval fizioterapijo? Njihove značilnosti žal niso bile omenjene.
Raztrganine rotatorne manšete so bile najpogostejši zaplet, o katerem so poročali v tej študiji, in sicer v približno 10 %. Ponovne premestitve ramena so bile razmeroma redke in so se pojavile v 1-3 %. To je precej nizko število, ki ga je mogoče pripisati razmeroma kratkemu trajanju spremljanja: 6 mesecev.
V skladu s protokolom so ti zapleti opredeljeni v treh kategorijah:
- Vnaprej opredeljeni zapleti, neposredno povezani s posegi.
- Predhodno opredeljenih zapletov, ki jih je neposredno povzročil dogodek primarnega izpaha, zdravnik, ki je opravil prvo oceno, ni ugotovil, vendar so bili ugotovljeni naknadno.
- Zapleti, ki niso povezani s posegom ali dogodkom dislokacije in se pozneje ne bodo uradno analizirali ali poročali.
Žal kategorije zapletov niso bile navedene v študiji niti v dodatnih podatkih. Pri tem ne moremo domnevati, ali je imela ena skupina na primer več zapletov, neposredno povezanih s posegom, medtem ko so imeli drugi morda zaplete, ki so bili posledica začetnega izpaha.
V spodnji tabeli so prikazani sestavni deli programa fizioterapije. Opozarjam, da so bile številne vaje mobilizacijske vaje in gibi s pomočjo.
- Ali bi intervencija lahko prinesla boljše rezultate, če bi bilo več vaj za krepitev in propriocepcijo?
- Poleg tega niso bile navedene podrobnosti o tem, kdaj se naredi napredek: ko se doseže določena moč ali bolj na podlagi izkušenj in mnenja zdravnika.
Zaradi teh opažanj sem še naprej previden glede rezultatov. Zanesljiva raziskava RCT običajno jasno opredeli merila za napredovanje in regresijo ter za določitev tega merila vzorči rezultate moči/indekse simetrije udov (z uporabo dinamometra) ali uporabi testiranje na terenu. Razumem, da je šlo za pragmatično preskušanje, vendar bi po mojem mnenju kljub temu morali imeti vsaj nekaj meril za napredovanje in meritve moči. Tako lahko "ocenimo" kakovost prejete fizioterapije. Mogoče je, da fizioterapija, ki se je izvajala v tej študiji, ni presegla bolnikovih meja in je zato morda povzročila, da ni bilo razlike med fizioterapijo in enim svetovanjem.
Pogovori se z mano
Glavna analiza je bila podprta s sekundarnimi rezultati, pri čemer se tudi tu niso pokazale nobene razlike med skupinami. Analiza po protokolu, ki je analizirala udeležence, ki so prešli na neobvezni program fizioterapije, ni pokazala razlik med skupinama. Analiza občutljivosti za manjkajoče podatke ni pokazala pomembne razlike. Pri analizi podskupin glede na starost ali dominantnost roke so bile razlike v izidih le malo spremenjene. Zato se zdi, da so ugotovitve trdne in da lahko domnevamo, da je svetovanje zaslužno za opažene izboljšave.
Izguba pri nadaljnjem spremljanju je bila razmeroma visoka, saj 27 % bolnikov v šestih mesecih ni izpolnilo oxfordske ocene.
Po poročilih je bila stopnja upoštevanja visoka.
- V skupini, ki je prejemala samo nasvete, je bila stopnja upoštevanja 98-odstotna, pri čemer je 81 % od 240 udeležencev prejemalo samo nasvete, 18 % (n=42) udeležencev pa se je samo napotilo na fizioterapijo. Le 1 % udeležencev v skupini, ki je prejemala le nasvete, je prešlo na fizioterapijo po priporočilu zdravnika.
- V skupini, ki je bila randomizirana za svetovanje in nadaljnjo fizioterapijo, je bilo 100-odstotno upoštevanje, vsem udeležencem pa je bila ponujena fizioterapija. V tej skupini je 69 % od 242 udeležencev opravilo celoten program fizioterapije, kar pomeni, da so opravili vse predvidene seanse v štirih mesecih, 10 % udeležencev se ni udeležilo nobene dodatne seanse, 12 % udeležencev pa se ni udeležilo ene seanse. Po štirimesečnem obdobju zdravljenja je bilo 7 % udeležencev deležnih stalnega vodenja.
Ni mi povsem jasno, kako je mogoče, da je stopnja upoštevanja 100-odstotna, če je le 69 % udeležencev zaključilo seje. Predpostavil sem, da je 100 % udeležencev v 6 mesecih izpolnilo Oxfordovo oceno in so bili zato uvrščeni v kategorijo "adherentni", čeprav se niso držali programa fizioterapije. Vendar to ni mogoče, saj je 73 % udeležencev v 6 mesecih izpolnilo oxfordsko oceno. Tu še vedno ugibam, kaj je dalo to 100-odstotno oceno upoštevanja.
Sporočila za domovino
Omogočanje ljudem, da sami sprejemajo odločitve o zdravljenju, je ljudem, ki so okrevali po prvem izpahu rame, omogočilo več svobode pri odločanju, ali potrebujejo dodatno nadzorovano zdravljenje ali ne. Zdi se, da pri rehabilitaciji sprednjega izpaha rame zadostuje dobra svetovalna seansa (1 ura), na kateri se razpravlja o možnostih samopomoči. Ker v raziskavi ni bilo podrobno opisano napredovanje fizioterapevtskega programa, domnevamo, da je mogoče učinkovitost še izboljšati.
Referenca
Dodatno sklicevanje
SI OGLEJTE DVA 100-ODSTOTNO BREZPLAČNA SPLETNA SEMINARJA O BOLEČINAH V RAMENIH IN BOLEČINAH V ZAPESTJU NA ULNARNI STRANI.
Izboljšajte klinično utemeljitev za predpisovanje vadbe pri aktivni osebi z bolečino v rami z Andrewom Cuffom in se orientirajte v klinični diagnostiki in upravljanju na primeru igralca golfa s Thomasom Mitchellom.
