Uvod

Ker nedavne raziskave, v katerih so primerjali kirurško in nekirurško zdravljenje rupture ahilove tetive, niso pokazale razlik v funkcionalnih rezultatih, se vse bolj raziskuje slednje. Vendar pa je malo znanega o tem, kako različni načini nekirurške rehabilitacije vplivajo na splošno okrevanje. Prav tako je malo informacij o tem, ali so povezane s povečanim tveganjem za ponovno raztrganino tetive, in prav to je namen te študije!

Metode

Zanimal nas je delež ponovnih ruptur po neoperativnem zdravljenju. Drugi pomembni rezultati so bili stopnja zapletov (razjede zaradi pritiska, togost gležnja, nezaceljena tetiva, globoka venska tromboza in pljučna embolija), funkcionalni rezultati (ocena raztrganine Ahilove tetive - ATRS<), kakovost življenja (EQ-5D-5L), vrnitev k športu, vrnitev na delo in uporaba virov (skupni stroški zdravstvenega in osebnega socialnega varstva). Različni načini rehabilitacije so vključevali zgodnje polno obremenjevanje (začetek polnega obremenjevanja v 4 tednih po pretrganju ahilove tetive) v primerjavi z ne-obremenjevanjem in zgodnje gibanje gležnja (začetek gibanja gležnja v 4 tednih po pretrganju ahilove tetive) v primerjavi z imobilizacijo gležnja.

Rezultati

Vključenih je bilo 8 raziskav RCT, objavljenih med letoma 1992 in 2020, ki so vsebovale podatke o 978 bolnikih, ki so jih spremljali od 9 do 54 mesecev (78 % moških, povprečna starost 46,1 leta (razpon 21-79 let)). Tveganje pristranskosti je pokazalo, da so bili rezultati na splošno dobri. Vendar je bila le v štirih od osmih študij ocena rezultatov ustrezno zaslepljena. V dveh študijah je bilo ugotovljeno selektivno poročanje podatkov. V nobeni študiji udeleženci ali zdravniki niso bili slepi, vendar je ta sistematični pregled pokazal, da to vendarle ni bilo mogoče (popolna imobilizacija v mavčnem ovoju v primerjavi z odstranljivo funkcionalno opornico).

V vključenih študijah so bili ugotovljeni trije različni načini rehabilitacije:

1. Zgodnje prenašanje teže s funkcionalnim gibanjem gležnja
2. Zgodnje prenašanje teže brez funkcionalnega gibanja gležnja
3. Imobilizacija gležnja brez obremenitve.

Pri vseh rezultatih ni bilo ugotovljenih razlik med zgodnjim obremenjevanjem gležnja s funkcionalnim gibanjem gležnja ali brez njega in imobilizacijo gležnja brez obremenjevanja. Analize podskupin niso pokazale pomembnih razlik med tremi načini rehabilitacije. Zgodnje prenašanje teže s funkcionalnim gibanjem gležnja je bilo povezano z nižjimi povprečnimi stroški v višini 103 GBP v primerjavi z imobilizacijo gležnja brez prenašanja teže, vendar je bila ta študija opravljena le v eni študiji, interval zaupanja pa vključuje 0 (95 % CI: -289 do 84), zato se ne sme razlagati kot dejanska razlika.

Pogovori se z mano

V tem sistematičnem pregledu je mogoče opaziti več dobrih vidikov. Najprej je bil opravljen strog sistematični pregled v skladu s smernicami PRISMA s prospektivno registriranim protokolom. Za oceno pristranskosti je bilo uporabljeno orodje Cochrane Risk of Bias (tveganje pristranskosti), ki je na splošno pokazalo dobre rezultate. V študiji so bili podatki analizirani po načelu "namera za zdravljenje" in uporabljen je bil model naključnih učinkov. Ocenili smo heterogenost in ugotovili, da je bila nizka pri vseh rezultatih razen pri enem (stopnja zapletov, I-kvadrat = 57 %). Analiza podskupin za ta rezultat je pokazala sprejemljivo heterogenost, zato se lahko odsotnost razlike med podskupinami ustrezno razlaga. Eggerjev in Beggov test ni pokazal nobenih znakov pristranskosti objave. Ustreznost študij ni bila omejena na angleški jezik, zato lahko domnevamo, da na rezultate ni vplivala jezikovna pristranskost.

V tej študiji je bilo ugotovljenih le nekaj omejitev, vendar so bile jasno navedene. Vrsta športa in vrsta dela v analizah vrnitve na šport oziroma vrnitve na delo nista bili homogeni. To je lahko težava, saj so zaradi tega sklepi manj zanesljivi. Drugič, ATRS in EQ-5D-5L sta bila preučena le v treh oziroma dveh študijah, zato je mogoče, da je na rezultate vplivala statistična napaka tipa II (kar pomeni, da zaradi premajhne moči analize test ni mogel zaznati prave razlike).

Sporočila za domovino

Ker ni bilo ugotovljenih razlik med nošenjem z utežmi in brez njih ter med funkcionalnim gibanjem gležnja in imobilizacijo gležnja, lahko sklepamo, da je treba v rehabilitacijo ruptur Ahilove tetive vključiti nošenje z utežmi in funkcionalno gibanje gležnja. Zlasti pri primarnem izidu lahko z gotovostjo trdimo, da je treba zgodaj začeti nositi težo in funkcionalno gibati gleženj, saj to ne vpliva na pogostost ponovnih raztrganin. Za druge rezultate lahko z gotovostjo zaključimo, da zgodnje prenašanje teže in funkcionalno gibanje gležnja ne povečujeta zapletov. Predvidevamo lahko, da zgodnje prenašanje teže ne vpliva negativno na kakovost življenja, vrnitev k športu, vrnitev na delo in funkcionalne rezultate, vendar je treba to razlagati previdno, saj sta heterogenost in možnost premajhne moči analize lahko vplivali na zaključke.

Zgodnje prenašanje teže lahko bolnikom omogoči ne le večjo sposobnost samooskrbe, temveč tudi prepreči hudo atrofijo, ki se pojavi ob popolni imobilizaciji. Zato je lahko pomemben tudi v procesu obnove, saj lahko mehanski stres, ki ga povzročata nošenje teže in gibanje gležnja, pomaga ustrezno reorganizirati fibroblaste in tenocite v poškodovani tetivi. Posledično se lahko bolje popravijo kite in manjša je izguba moči, kar lahko pomembno vpliva na (trajanje) procesa okrevanja.

Referenca

Dai W, Leng X in drugi. Rehabilitacijski režim za nekirurško zdravljenje rupture Ahilove tetive: Sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih kontroliranih raziskav. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/