Uvod

Bolečine v ledvenem delu hrbtenice se na podlagi prisotnosti ali odsotnosti patoloških izvidov razvršča v specifično oziroma nespecifično bolečine v križu. Ker je le manjši del razvrščen kot specifične bolečine v križu, približno 90 % pa jih je označenih kot nespecifičnih, se zdi precej enostavno razvrstiti bolnika v eno od teh kategorij. Nedavno so Abe in sod. opozorili, da je bolečina, ki izhaja iz ledvenih fasetnih sklepov, pogosto spregledana in napačno diagnosticirana kot nespecifična bolečina v križu, čeprav k tej bolečini prispeva specifična struktura. Za bolečine, ki izvirajo iz ledvenih fasetnih sklepov, obstaja specializirana diagnostična pot z blokadami fasetnih sklepov, s katero lahko natančno določimo vir bolečine. Vendar pa te zahtevajo dostop do specializirane oskrbe, in ker večina teh bolnikov dobi oznako "nespecifična bolečina v križu", ni napotitve v specializirano oskrbo, čeprav je mogoče z lokalizirano denervacijo fasetnega sklepa pri nekom, ki ima bolečine v ledvenem fasetnem sklepu, doseči dobre rezultate. Zato je bil namen te študije razviti praktičen pristop za uporabo v splošnih praksah, ki ne zahteva specializiranih preiskav za prepoznavanje bolečine v ledvenem facetnem sklepu.

Metode

Abe et al. 2025 je uporabil strukturiran večstopenjski pristop. Prvi korak je bilo iskanje literature in pridobivanje diagnostičnih elementov. Pri iskanju v PubMedu (2000-2023) so našli 2682 člankov; iz osmih primernih študij so izluščili 71 diagnostičnih postavk, ki opisujejo znake/simptome bolečine v fasetah. Člani odbora so nato dodali šest klinično pomembnih postavk (npr. Patrickov test, rdeče zastavice, herniacija diska, Modicove spremembe), tako da je skupno število postavk 77.

Po izboru teh možnih diagnostičnih kazalnikov iz literature je bilo 39 ortopedskih kirurgov hrbtenice zaprošenih, da vsakega od njih ocenijo na 5-stopenjski Likertovi lestvici od "močno sumim na druge vzroke" do "močno sumim na bolečine v fasetnem sklepu". Postavke so bile ohranjene, če jih je ≥ 60 % kirurgov ocenilo z:

• kažejo na bolečine v fasetnih sklepih (ocene 4-5), ali
• kaže na alternativno patologijo (ocene 1-2).

S tem postopkom filtriranja se je seznam zmanjšal s 77 na 25 elementov, ki se štejejo za diagnostično pomembne v realni praksi.

V drugem koraku je bilo teh 25 diagnostičnih postavk vključenih v faktorsko analizo. To je način za razvrščanje 25 elementov v osnovna klinična področja. Odbor je primerjal dvo-, tri-, štiri- in petfaktorske modele ter dosegel 100-odstotno soglasje, da je štirifaktorski model najbolj klinično razložljiv in pojasnjuje 65 % variance (preglednica 3).

Rezultatski dejavniki so bili:

• Dejavnik 1: Nevrološki simptomi v nogi/žlezi, ki kažejo na nevropatske bolečine
• Dejavnik 2: Slikovni izvidi, ki kažejo na nefaketalne vzroke
• Dejavnik 3: Fizični znaki, ki kažejo na bolečine v fasetnem sklepu
• Dejavnik 4: Fizični znaki, ki kažejo na diskogene bolečine

Ti dejavniki ustrezajo temu, kako zdravniki naravno razlikujejo med konkurenčnimi etiologijami LBP.

Korak 3 je vključeval razvoj diagnostičnih meril s soglasjem strokovnjakov Delphi. Z uporabo več krogov soglasja (≥ 80-odstotni prag soglasja) so bile postavke znotraj vsakega dejavnika združene v preprosta, praktična diagnostična merila (A-D). Na koncu je bilo oblikovano pravilo odločanja, glej spodaj.

Rezultati

V vseh krogih Delphi je bilo doseženo 100-odstotno soglasje za prepoznavanje bolečin v ledvenem fasetnem sklepu z uporabo naslednjih štirih meril. 

Bolečine v fasetnem sklepu so diagnosticirane, če je pozitiven kriterij A IN če je prisotno več kot eno od meril B-D.

Za diagnosticiranje bolečine v ledvenem fasetnem sklepu morata biti prisotna vsaj dva od naslednjih simptomov iz Merilo A morata biti prisotna:

• Lokalizirana občutljivost v paravertebralnem področju (dovoljene so številne lokacije in obojestranska vključenost)
• Enostranske bolečine
• Bolečine, ki se poslabša zaradi iztegovanja ledvenega dela

Strokovnjaki so poudarili, da lahko ob prisotnosti vsaj dveh od teh meril IN ob pozitivnem več kot enem od naslednjih meril (B-C ali D) diagnosticiramo bolečine v ledvenem fasetnem sklepu.

Kriterij B: Nevrološki simptomi v nogi ali dimljah. To merilo je pozitivno, če je prisoten vsaj eden od naslednjih simptomov:

• Radiacijska bolečina v nogi, ki jo izzove Test z dvigom ravne noge (SLR) ali Test raztezanja femoralnega živca
• Odrevenelost ali parestezija v nogi ali dimljah

Kriterij C: Slikovni izvidi kažejo na bolečine v križu, ki so posledica drugih vzrokov, ne pa patologije fasetnih sklepov. To merilo je pozitivno, če je prisoten vsaj eden od naslednjih znakov:

• Lumbalni kompresijski zlom na rentgenskem posnetku
• Signalne spremembe v vretencih ali medvretenčnih ploščicah na magnetni resonanci

Kriterij D: Fizikalni izvidi, ki kažejo na diskogeno LBP

• Bolečine, ki jih poslabša ledvena fleksija

Ta merila zajemajo osnovni klinični vzorec, ki ga fizioterapevti pogosto opazijo:

• Razširjena, lokalizirana, enostranska bolečine
• Minimalni nevrološki primanjkljaji
• Odsotnost močnih konkurenčnih diskogenih ali strukturnih patoloških signalov

Kadar je poleg pozitivnega merila A več kot eno merilo B, C ali D, so strokovnjaki dosegli soglasje, da je bolečina v križu posledica drugih vzrokov in ne patologije fasetnih sklepov.

Vprašanja in razmišljanja

Avtorji so ugotovili, da pri starejših odraslih pogosto obstaja več virov bolečine v križu, na primer:

• Nekatera draženja fasetnih sklepov
• Nekatere degeneracije diska
• Nekaj blagega draženja živcev
• Nekaj sprememb v sistemu Modic
• Nekatere artritične spremembe

To pomeni, da povsem "čista" klinična slika redko obstaja. Če bi raziskovalci določili merila, ki bi izključevala vse, ki imajo KAKRŠNE koli diske ali nevrološke znake, potem:

• Specifičnost (pravilno izključitev bolečine, ki ni obrazna) bi se povečala
• Vendar bi se občutljivost (pravilno prepoznavanje bolečine v fasetah) zmanjšala
• Veliko pravih bolnikov z bolečinami v fasetah bi spregledali, ker imajo tudi nekaj ugotovitev o diskih ali nekaj blagih živčnih simptomov.

V resničnem življenju se to dogaja zelo pogosto. Ker je bil cilj te študije razviti praktično presejalno orodje za zdravnike v osnovnem zdravstvu (vključno s splošnimi zdravniki, fizioterapevti in drugimi specialisti, ki niso specialisti za hrbtenico), da bi prepoznali bolnike, ki bi lahko imeli bolečine v fasetnih sklepih, so morala biti merila preprosta za uporabo, ne pretirano stroga, vendar dovolj občutljiva, da ob sočasni prisotnosti druge blage bolečine v fasetah ne bi spregledali prave bolečine. Zato se skupina strokovnjakov strinja, da je majhno število znakov, ki kažejo na drug vir bolečine, sprejemljivo, če so prisotni ključni znaki in simptomi, ki kažejo na težave s fasetnimi sklepi. 

Tako so izbrali pravilo:

Bolečine v fasetnih sklepih so diagnosticirane, če je prisoten kriterij A (znaki faset) IN če je prisoten ne več kot JEDEN od B, C ali D.

Pomen:

• Kriterij A = obvezni pripomočki: (lokalizirana občutljivost, enostranska bolečina, bolečine, povzročene z razširitvijo)
• Merila B-D = "konkurenčni" znaki: nevrološki znaki, slikanje, ki kaže na druge strukture, bolečine, povzročene z upogibanjem

Bolnik ima lahko eno konkurenčno najdbo, ne pa dveh ali treh. Zaradi tega je orodje dovolj občutljivo, da lahko zajame več bolnikov z bolečinami v fasetah, praktično za mešane predstavitve v resničnem svetu in uporabno za usmerjanje odločitev o napotitvi.

Strokovnjaki so po dveh krogih Delphi dosegli 100-odstotno soglasje o tem pravilu. Razmišljajte o tem kot o kliničnem sistemu verjetnosti: Če ima nekdo osnovni skupek fasetnih bolečin (enostranske, lokalizirane, raztegnjene) IN če nima preveč rdečih zastavic, ki kažejo na vpletenost diska ali živca, je bolečina v fasetnem sklepu še vedno razumna delovna hipoteza. Če pa se začne kopičiti več nefacialnih kazalnikov, se verjetnost odmakne od izvora fasete.

Pogovori se z mano

Ta merila pomagajo zdravnikom pri prepoznavanju bolečine v ledvenem facetnem sklepu in so jih podprli vsi ortopedski kirurgi in specialisti za hrbtenico. Zato imajo veliko vrednost za zdravnike, ki nimajo dostopa do specializirane diagnostične opreme. Vendar moramo ostati previdni, saj ta diagnostična merila še niso bila potrjena, kot navajajo avtorji. To je treba raziskati v bližnji prihodnosti, da bi te ugotovitve v celoti razumeli in uvedli v prakso. Kljub temu je študija Delphi odlično izhodišče za izboljšanje našega razumevanja in za racionalizacijo naših diagnostičnih postopkov v skladu s postopki ortopedskih specialistov za hrbtenico. 

Prehod s faktorske analize na praktična merila je zahteval strokovno razlago. Tu je bila spremenjena metoda Delphi bistvenega pomena: strokovnjaki so iterativno izboljševali število dejavnikov, poimenovanje dejavnikov in praktično pravilo odločanja, dokler ni bilo doseženo 100-odstotno soglasje. Metode Delphi po naravi vključujejo pristranskost strokovnjakov, vendar ostajajo standardne na področjih, kjer ni zlatih standardnih podatkov ali kjer je zlati standard preveč invaziven.

Čeprav je študija pionirska v svojem poskusu operacionalizacije diagnoze fasetnih sklepov za primarno zdravstveno oskrbo, ima njena narava, ki temelji na konsenzu, svoje pomanjkljivosti. Faktorska analiza organizira zaznavanje diagnostičnih elementov s strani zdravnikov, vendar ne ne ne potrdi, ali ti skupki resnično napovedujejo fasetne bolečine pri bolnikih. Merila so logična, klinično skladna in zasnovana za izvedljivost, vendar čakajo na zunanjo potrditev v primerjavi z zlatim standardom: dvojnimi diagnostičnimi bloki. To pomeni, da morajo fizioterapevti merila razumeti kot obetavna, vendar predhodna, primerna za usmerjanje suma in napotitev, ne pa za postavljanje dokončnih diagnoz.

Izhodiščna sporočila

Abe in sod. so oblikovali preprosta diagnostična merila, namenjena zdravnikom primarnega zdravstvenega varstva in fizioterapevtom, da bi jim pomagali prepoznati, kdaj lahko bolečine v hrbtu izvira iz fasetnih sklepov, kar je struktura, ki jo je mogoče zdraviti in ki jo pogosto spregledamo. Če ima bolnik dva facetna znaka (lokalizirana občutljivost, enostranska bolečine, bolečine, povzročene z iztegovanjem) in ne preveč znakov, ki kažejo na vpletenost živcev ali težave z diskom, je verjetna bolečina v fasetnem sklepu.

Največja omejitev pa je, da ta merila še NISO bila validirana glede na zlate standardne diagnostične bloke. Če bo prihodnja validacija pokazala slabo natančnost, bo morda treba spremeniti celotno pravilo odločanja. Do takrat naj bi merila usmerjala klinični sum, ne pa dokončno diagnozo.

Referenca

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Joint Pain in Primary Care: Development Using Factor Analysis and a Modified Delphi Method. Bolečine Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub pred tiskom. PMID: 41233665.