Raziskave
Vaja
maj 30, 2023
RCRSP Vaja ali izobraževanje?
Uvod
Bolečina v rami, povezana z rotatorno manšeto (RCRSP), predstavlja veliko breme, saj je povezana z zmanjšano funkcionalnostjo in bolečino. Tako se lahko ljudje izogibajo premikanju rok, sprejmejo strah, povezan z gibanjem, in razvijejo katastrofizacijo. Da bi to preprečili, bi se dober fizioterapevtski trening začel z izobraževanjem, v katerem bi zagotovili informacije o bolezni, da bi odpravili napačna prepričanja o bolezni in kineziofobijo ter izboljšali samoučinkovitost. Ker pa stanje RCRSP povzroča težave, povezane z močjo in gibanjem, je mogoče, da izobraževanje samo po sebi ne bi bilo dovolj za odpravo težav z gibanjem. Zato se zdravljenje RCRSP pogosto dopolnjuje z vadbo. V tem spektru so najpogostejši pristopi k vadbi vaje za krepitev in vaje za nadzor motorike. Do zdaj se ni izkazalo, da bi bil kateri od vadbenih pristopov boljši od drugih, zato je bil cilj te študije primerjati učinkovitost, če bi jih dodali izobraževanju.
Metode
V tej študiji je bila uporabljena randomizirana kontrolirana zasnova, ki je vključevala odrasle udeležence z RCRSP, stare od 18 do 75 let. Več kot tri mesece so imeli simptome ramenskega obroča in boleč lok. Pregledali so jih z Neerovim znakom, Hawkinovim Kennedyjevim testom, zunanjo rotacijo in abdukcijo rame z uporom ter Jobejevim testom. Za vključitev RCRSP so bili potrebni vsaj 3 pozitivni testi. Ta skupina je bila predlagana za vključitev oseb v tej študiji in je bila prilagojena po Michener et al., 2009.
Študija je bila pripravljena za primerjavo treh intervencij v 12 tednih. Skupino, ki je bila deležna izobraževanja, so primerjali s skupino, ki je izobraževalnemu programu dodala vaje za krepitev, in skupino, ki je poleg izobraževanja izvajala še vaje za nadzor gibanja. Skupina z izobraževanjem je v 12-tedenskem obdobju prejela 2 izobraževalni srečanji. Skupini z vadbo sta se udeležili 6 intervencijskih srečanj v 12 tednih.
Izobraževanje, ki je bilo namenjeno vsaki skupini, je bilo sestavljeno iz osnovne anatomije in funkcije rame, znanosti o bolečini, obvladovanja bolečine in spreminjanja dejavnosti. To je bilo zagotovljeno na dveh izobraževalnih srečanjih, nato pa so si morali udeleženci ogledati vrsto izobraževalnih videoposnetkov, v katerih so razpravljali o pomenu telesne dejavnosti, zdravega spanja in prehranjevalnih navad ter dodatno poudarili predhodno obravnavano anatomijo in načela obvladovanja bolečine.
V skupini za krepitev je bilo spodaj opisano izobraževanje skupaj s progresivnim programom krepitve ramenskega obroča. Koncentrične in ekscentrične vaje so se izvajale pri 90 % 1RM s prostimi utežmi in trakovi. Vaje so bile namenjene notranjim in zunanjim rotatorjem, abduktorjem in mišicam lopatice. Do mišične utrujenosti je bila izvedena ena serija z največjim številom ponovitev. S povečevanjem ali zmanjševanjem ravni bolečine se je število potrebnih ponovitev zmanjševalo oziroma povečevalo.
Skupina z motorično kontrolo je bila deležna enakih izobraževalnih nasvetov in je sodelovala v postopkih za spreminjanje simptomov ramenskega obroča za lajšanje simptomov med gibanjem ramenskega obroča po Lewisu et al., 2016. Na kratko, to je vključevalo prepoznavanje gibov, dejavnosti ali položajev, ki povzročajo simptome, od vsakodnevnih dejavnosti do dejavnosti, povezanih z delom in športom. Simptomi so bili opredeljeni kot bolečina, zmanjšanje gibanja, nestabilnost in simptomi, povezani z nevrovaskularno ogroženostjo. V osnovi je bil postopek spreminjanja simptomov opisan na naslednji način:
"Serija kliničnih testov je bila izvedena v zaporedni obliki na treh ključnih področjih: torakalni 'prst na prsnici', postopki na lopatici in postopki na glavi ramenskega obroča. Če je tehnika zmanjšala bolečino, smo jo uporabili pri vajah za dvig v treh ravninah (fleksija, abdukcija, lopatica) in jo vključili v vsakodnevne funkcionalne gibe udeleženca. MCE med dvigom roke je napredoval po standardiziranem šestfaznem zaporedju prekvalifikacije, pri čemer se je zunanja povratna informacija postopoma zmanjševala, zunanja obremenitev pa se je počasi povečevala (ne da bi obremenitev presegla 50 % 1 RM (> 15 ponovitev))."
Ko se poglobimo v reference postopka spreminjanja simptomov, je to opis možnih modifikatorjev.
Zanimal nas je QuickDASH, vprašalnik z 11 točkami, ki meri fizično delovanje in simptome, povezane z ramenom. Minimalna klinično pomembna razlika (MCID) za QuickDASH je bila 8,0 točke, minimalna zaznavna sprememba (MDC) pa 11,2 točke.
Rezultati
V raziskavo RCT je bilo vključenih 123 udeležencev. V povprečju so bili stari 47 let in so se s težavami RCRSP v povprečju pritoževali 2 leti. Kot lahko vidite, se je stanje izboljšalo pri vseh udeležencih, ne glede na razporeditev po skupinah. Razlika v primerjavi z izhodiščnimi rezultati v 24 tednih je pri vseh intervencijah presegla MCID in MDC.
Rezultati analize primarnega izida niso pokazali pomembnih razlik med skupinami. To pomeni, da nobena od intervencij ni bila boljša od samega izobraževanja. Udeleženci so vsak teden izboljšali svoj rezultat QuickDASH v povprečju za 0,8 točke oziroma 1,3 točke, če je bilo izboljšanje izračunano v 24-tedenskem oziroma 12-tedenskem intervencijskem obdobju.
Vprašanja in razmišljanja
Ocenjena je bila tudi akromioklavikularna razdalja. Čeprav moč za ta rezultat ni bila izračunana, je analiza pokazala, da se akromioklavikularna razdalja kljub izboljšavam v vseh skupinah tekom te študije ni spremenila. To dodatno potrjuje, da kompresija kit rotatorne manšete pod akromionom ni vzrok za RCRSP.
Merila za vključitev so določala najvišjo starost 75 let. Povprečna starost v skupini z izobrazbo je bila na primer 47,9 +/- 15,3 leta. Starejši kot je bolnik, večja je verjetnost, da so vzrok problema RCRSP degenerativne spremembe. Analiza je bila prilagojena glede na starost, vendar žal ni bilo na voljo dodatnih informacij glede na podskupine starostnih kategorij. Zanimivo bi bilo preveriti, ali se odziv mlajših odraslih razlikuje od odzivov starejših.
Zanimiv, a preprost način preverjanja, ali je pacient razumel vaše izobraževalne informacije, je, da ga prosite, naj povzame, kaj se je naučil. Po ogledu izobraževalnih videoposnetkov smo udeležence vprašali, kaj je bilo najpomembnejše sporočilo samega videoposnetka. Na ta način smo zagotovili, da so udeleženci ujeli pomembne informacije, ki so jim bile posredovane. Vprašanje je tako preprosto, a kljub temu dragoceno. To je nekaj, kar bi iz te študije vzel za uporabo v praksi.
Pogovori se z mano
Če so udeleženci poleg izobraževanja dobili še vaje za nalaganje, se rezultati niso razlikovali. Ker ta študija ni vključevala prave kontrolne skupine, ne moremo reči, ali je izobraževalni del tisti, ki vodi k izboljšanju funkcije in simptomov, ali pa je to le naravna zgodovina. To je treba upoštevati. Kljub temu so imeli vključeni bolniki simptome RCRSP več kot 1,5-2 leti, kar je bilo razvidno iz izhodiščnih značilnosti. Zato lahko previdno sklepamo, da izboljšave verjetno niso posledica naravne zgodovine.
Ta RCT je bila strogo izvedena. Zanimive so mi bile vaje za krepitev z visoko obremenitvijo (90 % 1RM) in zlasti odsotnost neželenih učinkov. Tudi to kaže na to, da je vadba varna, tudi če se izvaja z visoko intenzivnostjo. Zelo dober je bil pristop k napredovanju. Ob vsaki krepitvi smo ponovno ocenili udeleženčevo moč in ustrezno prilagodili program odpornosti. Avtorji so opozorili, da je kljub temu, da so določili 90 % 1RM, na to lahko vplivala bolečina in/ali kinezofobija, zato morda ni odražala pravega 90 % 1RM. To je po mojem mnenju neizogibno in to bi bilo mogoče odpraviti s tedenskim spremljanjem merjenja moči za prilagoditev intenzivnosti obremenitve.
Upoštevanje vadbenih pristopov je bilo dobro, saj je bilo pri vajah za nadzor gibanja 86 %, pri vajah za krepitev pa 82 %. O neželenih učinkih niso poročali, zato lahko sklepamo, da sta bili obe možnosti vadbe izvedljivi. Metodologija je za vaje za nadzor motorike določala, da se te vaje prenesejo na funkcionalne gibe celega telesa, ko je bila izvedba mogoča brez bolečin. Kljub temu ni bilo podatkov o odstotkih udeležencev, ki so dosegli to stopnjo brez bolečin.
Sporočila za domovino
Izboljšanje QuickDASH v času intervencije je bilo približno 1 točka na teden. MCID tega vprašalnika, o katerem poročajo bolniki, je 8 točk. Na podlagi teh rezultatov lahko bolniku z RCRSP napoveste, da bo trajalo približno 8 tednov, preden se bodo pojavile pomembne spremembe. Ta nasvet je lahko potreben, da se pacient drži načrta rehabilitacije (ne glede na to, ali vključuje samo izobraževanje ali je kombiniran z vajami za krepitev ali nadzor gibanja) in se izogne želji po "hitri rešitvi".
Obe skupini sta se izboljšali v enaki meri kot skupina, ki se je samo izobraževala. Najpomembnejše sporočilo te študije je, da morate bolnika z RCRSP zelo dobro poučiti, poleg tega pa lahko dodate še vadbo. Tako vadba z visoko obremenitvijo kot tudi vadba z nizko obremenitvijo (več vaj za nadzor gibanja, povezanih s kakovostjo gibanja) sta privedli do izboljšanja rezultatov QuickDASH, ko sta bili dodani izobraževanju.
Referenca
Dodatne reference
DVA RAZBITA MITA IN 3 BREZPLAČNE BOMBE ZNANJA
Česa vam univerza ne pove o sindromu izpaha ramena in diskinezi lopatice ter kako močno izboljšati svojo igro z rameni, ne da bi za to plačali en sam cent!
