Uvod

V šoli ste se gotovo učili o risbah bolečine za radikularno bolečino. Vendar je že v prvem desetletju 21. stoletja postalo jasno, da radikularna bolečina ne sledi nujno dermatomalni porazdelitvi. V tej študiji smo želeli podrobneje preučiti ujemanje med vizualnim pregledom risb radikalnih bolečin, ki so jih zabeležili bolniki, in magnetno resonanco. V praksi bolnik pogosto izrazi svoje pritožbe, ki jih lahko dopolni z risbo bolečine. Ob sumu na radikularno bolečino se pogosto predpiše medicinsko slikanje za določitev prizadete živčne korenine in obsega morebitne prizadetosti živčne korenine. Čeprav je to v številnih primerih del rutinske prakse, ne vemo, dokler ne poznamo skladnosti med temi risbami bolečine in prizadeto živčno korenino, kot jo določimo z magnetno resonanco. V tej študiji so Marco in sod. (2023) so primerjali risbe radikularne bolečine in ugotovitve magnetne resonance.

Metode

Da bi raziskali skladnost med risbami radikularne bolečine in ugotovitvami magnetne resonance, smo v to študijo vključili udeležence z dvomesečno anamnezo vztrajne bolečine, pri katerih je bila z magnetno resonanco diagnosticirana cervikalna radikulopatija. To diagnozo je postavil nevrokirurg na podlagi kliničnih podatkov in ugotovitev MRI, ki jih je ocenil radiolog.

Risbe bolečine so bile narejene na telesnih kartah, in sicer s sprednje in zadnje strani. Te diagrame so nato pokazali štirim zdravnikom (dvema kirurgoma in dvema fizioterapevtoma), ki niso vedeli, katera živčna korenina je bila vključena, kot je bilo določeno z magnetno resonanco. Prejeli so le informacijo, da je bila pri vseh bolnikih, pri katerih so bile predstavljene risbe bolečin, diagnosticirana cervikalna radikulopatija le na enem nivoju med C4 in C7. Na podlagi bolnikove risbe bolečine so morali določiti raven hrbtenice, ki je bila prizadeta. Ujemanje med ravnijo hrbtenice, preverjeno z magnetno resonanco, in zdravnikovo oceno na podlagi risbe bolečine je bilo ocenjeno s kappa. Poleg tega je bilo s statistiko kappa preverjeno tudi soglasje med ocenjevalci. Vrednosti kappa so bile interpretirane kot:

• ni dogovora, če je <0,00
• rahlo soglasje 0,00-0,20
• pošten dogovor 0,21-0,40
• zmerno soglasje 0,41-0,60,
• precejšnje soglasje 0,61-0,80
• skoraj popolno ujemanje >0,81

Rezultati

Vključenih je bilo 98 bolnikov z enonivojsko radikulopatijo. Njihova povprečna starost je bila 48 let. Večina udeležencev je imela radikulopatijo C6 ali C7, le v 4 in 7 primerih pa sta bili prizadeti korenini C4 oziroma C5.

Od zdravnikov je bilo zbranih 95 veljavnih odgovorov. Primerjava risb radikalnih bolečin in izvidov magnetne resonance je pokazala, da je bilo splošno ujemanje slabo. Le v 35,7 % primerov (povprečje) je bila raven hrbtenice, preverjena z magnetno resonanco, enaka ravni, ki jo je klinik ocenil na podlagi risbe bolečine. Nobeden od ocenjevalcev ni pripisal ravni C4, medtem ko je MRI pri štirih bolnikih to storila. Med stopnjo, ki jo je določil zdravnik, in stopnjo, preverjeno z magnetno resonanco, je bilo ugotovljeno le 7-odstotno ujemanje, ko je bila upoštevana stopnja C5. Za C6 je bilo 34,7-odstotno ujemanje med MRI in risbami bolečine, za C7 pa 47,7-odstotno. Če uporabimo te šifre za boljši pregled, je bilo za C6 pravilno prepoznanih le 18 od 54 subjektov, za C7 pa le 15 od 33 subjektov. To je pokazalo, da med zdravniki ni bilo soglasja na podlagi risb bolečine in magnetne resonance.

Soglasje med ocenjevalci je bilo ocenjeno kot pošteno do zmerno, saj se je kappa gibala med 0,281 in 0,561. Zdi se, da se zdravniki, kadar se opirajo na risbe bolečine, strinjajo na razmeroma podoben način.

Vprašanja in razmišljanja

Ta študija potrjuje, kar smo si lahko predstavljali že sami: risbe radikularne bolečine in izvidi magnetne resonance se ne ujemajo dobro. To je pravzaprav logično, glede na to, da risbe bolečine pri radikularni bolečini, ki izhajajo na primer iz kirurških študij ali študij živčnih blokad, slabo odražajo sheme bolečine, ki smo se jih vsi učili v šoli. Pomembno je upoštevati, da vpletenost živčne korenine C8 ni bila upoštevana, vendar je tudi ta raven del vratnih hrbteničnih živcev. Če bi ga vključili, bi bilo zelo verjetno, da bi bili nekoliko višji rezultati v skupini C7 relativno podobni rezultatom v skupini C6. Po mojem mnenju je bil C7 bolje ocenjen, saj C8 ni bil mogoč. Ta študija govori o radikulopatiji, ki je širši izraz, ki vključuje radikularno bolečino ter senzorične in motorične motnje ter refleksne motnje. Vendar je v tem članku obravnavana le bolečina, zato bi lahko naslov vseboval tudi radikalno bolečino in ne radikulopatije.

Radikularna bolečina naj bi bila pogosto hujša v roki kot v vratu, vendar je iz preglednice 1 razvidno, da so ocene VAS za bolečino v roki in vratu praktično podobne. To pomeni, da ni nujno, da roka boli bolj kot vrat, da bi bili prepričani, da gre pri tem bolniku za morebitno prizadetost korenine radikalnega živca.

Pri tem vzorcu je bila ugotovljena precejšnja invalidnost, kar je razvidno iz rezultatov indeksa invalidnosti vratu. Pomembno je, da so bili ti bolniki predvideni za operacijo, kar lahko pomeni, da so bili v tem dokumentu analizirani bolj zapleteni in/ali težki primeri. Pri več bolnikih je bilo opaziti tudi napotitve na bolečino, ki so presegale pričakovane vzorce napotitve na roko. Nekateri celo navajajo bolečine v nogah in spodnjem delu hrbta. To lahko pomeni tri stvari:

• Bolniki niso dobili dobre razlage o tem, katero bolečino morajo opisati.
• Imeli so komponento centralne senzibilizacije
• Ob odsotnosti provokativnega testnega manevra se tipična radikularna bolečina ni povečala, preiskovanec pa je imel težave pri ločevanju sevalne bolečine v vratu od drugih bolečin v telesu.

To razmišljanje je moje in ne vem, v kolikšni meri je to vzrok za rezultate. Vendar upam, da vas bo to spodbudilo k razmisleku o teh rezultatih. Če vas zanimajo možnosti, pri katerih so lahko risbe bolečine dejansko koristne, vam priporočam, da si preberete naslednji prispevek na blogu: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful.

Pogovori se z mano

Nekatere omejitve te študije so bile relativno majhen vzorec in dejstvo, da so bili rezultati pridobljeni na podlagi zbranih podatkov, ne pa na podlagi resničnega kliničnega srečanja. Slednje je pomembno pri diagnostičnem sklepanju, saj so Bertilson in sodelavci leta 2007 pokazali, da je več kot 60 % bolnikov dopolnilo svojo prvotno risbo bolečine. To bi omogočilo tudi podrobnejše poročanje o jakosti bolečine, kar bi lahko izboljšalo diagnostično natančnost med risbami bolečine in MRI.

Pozitivno je, da te ugotovitve niso temeljile na p-vrednostih, temveč je bil obravnavan vpogled v rezultate.

Sporočila za domovino

Ocene zdravnikov o ravni vpletenih vratnih živčnih korenin na podlagi risb radikalnih bolečin in izvidov magnetne resonance se ne ujemajo. Tukaj zbrane risbe bolečine je mogoče izboljšati, če bi bolniki lahko podali dodatne klinične informacije, kot se to dogaja v resničnem kliničnem srečanju. Na podlagi teh rezultatov lahko sklepamo, da na podlagi risbe bolečine ne moremo z gotovostjo trditi, katera raven vratnih živčnih korenin je prizadeta.

Preberite več

Preberite: http: //physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Oglejte si:

Referenca

Marco B, Evans D, Symonds N, Peolsson A, Coppieters MW, Jull G, Löfgren H, Zsigmond P, Falla D. Določanje stopnje cervikalne radikulopatije: Soglasje med vizualnim pregledom risb bolečine in slikanjem z magnetno resonanco. Pain Pract. 2022 Jun 28. doi: 10.1111/papr.13147. Epub pred tiskom. PMID: 35765137.

Dodatne reference

Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Vzorci in opisi bolečine pri bolnikih z radikularno bolečino: ali bolečina nujno sledi določenemu dermatomu? Chiropr Osteopat. 2009 Sep 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. PMID: 19772560; PMCID: PMC2753622.