Uvod

Tako kot vsa tkiva v telesu lahko tudi križni sklep povzroča simptome bolečin v križu. V raziskavah so večkrat poskušali oceniti provokacijske teste za bolečine v križnem sklepu, vendar so rezultati pogosto zelo različni. Odvisno od uporabljenega referenčnega standarda je razširjenost bolečin v križnem sklepu od 10 do 64 %. Nekatere študije jasno odsvetujejo uporabo teh provokacijskih testov, druge pa priporočajo njihovo uporabo v klinični praksi. Da bi razjasnili negotovost glede bolečine v križnem sklepu, smo v tej študiji poskušali sistematično pregledati diagnostično natančnost provokacijskih testov v križnem sklepu, pri čemer smo za združitev dokazov uporabili metaanalizo.

Metode

Opravljen je bil sistematični pregled z metaanalizo, ki je vključeval študije diagnostične natančnosti. V teh študijah diagnostične natančnosti se indeksni test primerja z referenčnim testom (tako imenovanim zlatim standardom), da se oceni diagnostična sposobnost indeksnega testa.

Za to študijo so bili izbrani indeksni testi provokacije bolečine v sakroiliakalnem sklepu v obliki sklopa. To smo primerjali z lokalnimi intraartikularnimi anestetičnimi bloki za lajšanje bolečin v sakroiliakalnem sklepu, ki veljajo za referenčni ali tako imenovani zlati standardni test. Ciljni pogoj je bila prisotnost bolečine v križnem sklepu z uporabljenim sklopom testov.

Rezultati

Izmed 1957 možnih zapisov je bilo v pregled vključenih 5 študij. Pri provokacijskih skupinah so bile preučene kombinacije naslednjih testov: test distrakcije, test potiska stegna, Gaenslenov test, kompresijski test, test potiska križa, test fleksije abdukcije zunanje rotacije (FABER), test distrakcije križa, test bočne kompresije, Patrickov test, Yeomanov test, Newtonov test in ipsilateralni Gaenslenov test.

Združene vrednosti so bile: občutljivost 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), specifičnost 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) in stopnjo lažno pozitivnih rezultatov 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Ustrezno pozitivno razmerje verjetnosti je bilo 2,13 (95-odstotna verjetnost: 1,2, 3,9), negativno razmerje verjetnosti pa je bilo 0,33 (95 % CI: 0.11, 0.72). Razmerje diagnostičnih možnosti je bilo 9,01 (95 % CI: 1.72, 28.4). V združenih študijah so bili dokazi o precejšnji heterogenosti.

Po pozitivnem testu in ob upoštevanju 20-odstotne verjetnosti (razširjenosti) pred testiranjem s skupnim pozitivnim razmerjem verjetnosti 2,13 se verjetnost bolečine v križnem sklepu po testu nekoliko poveča na 35 %. Pozitiven test tako ni zelo koristen pri klinični diagnozi bolečine v sakroiliakalnem sklepu. V primeru večje verjetnosti (razširjenosti) pred testiranjem (30 %) se verjetnost po testiranju, da je bolečina v križno-kolčnem sklepu vzrok simptomov, nekoliko poveča, in sicer na 48 %. Še vedno ni dovolj, da bi za simptome svojega bolnika z gotovostjo obtožili sakroiliakalni sklep.

Pri negativnem testu in 20-odstotni verjetnosti pred testom je negativno razmerje verjetnosti 0,33 in 8-odstotna verjetnost po testu. Če uporabimo višjo prevalenco 30 %, je verjetnost, da je križnično-kolčni sklep vzrok simptomov, 12 %. Zdi se, da lahko s tem skupkom z večjo gotovostjo izključimo križnični sklep kot vzrok simptomov.

Vprašanja in razmišljanja

Namesto da bi prikazali samo občutljivost in specifičnost, so avtorji skušali ugotovitve zlahka uporabiti za zdravnika, tako da so navedli razmerja verjetnosti. Na podlagi teh razmerij verjetnosti in vašega suma pred testom, da lahko simptome povzroča bolečina v križno-kolčnem sklepu, lahko izračunate verjetnost po testu. Avtorji so uporabili dve različni stopnji razširjenosti bolečine v križno-kolčnem sklepu na podlagi razširjenosti v populaciji, ugotovljene v prejšnjih sistematičnih pregledih: 20 in 30 %. To pomeni, da je v primeru pozitivnega testa verjetnost po opravljenem testu 35 % in 48 %. Kot lahko vidite, lahko pri ocenjevanju, ali je križnično-kolčni sklep vzrok za simptome vaših pacientov, mečete kovanec.

"Večfaktorske narave bolečine verjetno ne bo mogoče zajeti samo s testom provokacije bolečine ali postavitvijo diagnoze na podlagi vnosa anestetika v SIJ."

Poleg tega sta bili stopnji razširjenosti 20 in 30 % morda precenjeni. Nekatere študije poročajo, da je razširjenost le 2-odstotna, in v tem primeru bi bila verjetnost po testu 4-odstotna v primeru pozitivnega testa in 1-odstotna v primeru negativnega testa. To pomeni, da izključitev bolečine v križnem sklepu po pozitivnem testu ni mogoča. V primeru negativnega testa lahko z večjo gotovostjo izključite križnični sklep kot vzrok simptomov, vendar zakaj bi opravili ta skupek, če je vaš sum že tako nizek (2 %)? Druga težava se pojavi, ko pogledamo referenčni standard. Uporaba anestezijskih blokad ne more veljati za zanesljiv referenčni standard, saj tudi ta postopek daje lažno pozitivne rezultate. Glede na to je treba te ugotovitve razlagati previdno.

Pogovori se z mano

Pri metodoloških vidikih so se avtorji zelo dobro odrezali, saj so upoštevali vse standarde za pravilno poročanje o sistematičnih pregledih in metaanalizah. Pregled je bil prospektivno registriran v sistemu PROSPERO in o njem je bilo poročano v skladu s smernicami PRISMA za preglede natančnosti diagnostičnih testov. Študije so bile ocenjene s QUADAS, razpoložljivi dokazi pa so bili ocenjeni v skladu s priporočili GRADE.

Temeljito iskanje je bilo opravljeno v več podatkovnih zbirkah od začetka do septembra 2020. Filtri niso bili uporabljeni, za dokončanje iskanja pa so bili pregledani referenčni seznami za potencialno primerne članke, ki jih je iskanje morda spregledalo. Vključene študije so bile tudi ročno pregledane. Zato lahko domnevamo, da so bili v ta pregled vključeni vsi ustrezni članki. Omejitev te študije je jezikovni filter, ki je omejil študije na angleški in nemški jezik.

Rezultati so precej heterogeni, zaradi majhnega števila vključenih študij pa ni bilo mogoče izvesti analiz podskupin. Ker je bilo pri vseh študijah veliko tveganje pristranskosti, je bila zanesljivost dokazov znižana na zelo nizko. Pomembno je poudariti, da je večina študij vključevala vnaprej izbrane udeležence. To pomeni, da so bili vključeni bolniki z bolečinami v predelu križno-kolčnega sklepa, ki so bili napoteni na invazivne posege v specialistične enote. To zmanjšuje možnost posplošitve ugotovitev na populacijo bolnikov z bolečinami v križu, ki se pojavljajo v splošni fizioterapevtski praksi.

Sporočila za domovino

Obstaja zelo malo zanesljivih dokazov, da so skupki testov za provokacijo bolečine zelo natančni pri odkrivanju ali izključevanju SIJ kot vzroka bolečine. Lahko bi tudi vrgli kovanec. Bolečine v sakroiliakalnem sklepu lahko z večjo gotovostjo izključimo v primeru negativnega rezultata pri skupku. Rezultatov ni mogoče posplošiti na splošno fizioterapevtsko prakso, saj so bili bolniki v vključenih študijah predhodno izbrani in napoteni na specializirane klinike.

Referenca

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J. in Belavy, D. L. (2021). Diagnostična natančnost skupin testov provokacije bolečine za odkrivanje bolečine v sakroiliakalnem sklepu: sistematični pregled z metaanalizo. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.